Síndrome HELLP Acrónimo Hemólisis (H), elevación de enzimas hepáticas (EL) y trombocitopenia (LP)
Definición Síndrome considerado como una variante o complicación de la preeclampsia severa aunque, el 15-20%, NO PRESENTAN ATC de PE. Descripto por 1ª vez por Weinstein en 1982 como una entidad separada de la preeclampsia severa.
Incidencia El síndrome HELLP se presenta en alrededor de 0,5 a 0,9% de todos los embarazos. Se presenta en 10 a 20% de los casos con preeclampsia severa.
Epidemiología 70% antes del parto. 10% antes de la semana 27 y 20% después de la 37. La mortalidad oscila entre 7.4 a 34%. Morbilidad alta (CID DPPNI IRA Edema Pulmonar Hematoma hepático subcapsular o intraparenquimatoso). Kjell Haram, Einar Svendsen, Ulrich Abildgaard ; The HELLP syndrome: Clinical issues and management. A Review; BMC Pregnancy and Childbirth 2009, 9:8
Fisiopatología? Consumo plaquetario PLAQ <100.00 Anemia hemolítica microangiopática DAÑO ENDOTELIAL Lesión Hepática LDH Bil i Hemoglobinuria Haptoglobina AST, ALT Glutatión S- transferasa-1 Kjell Haram, Einar Svendsen, Ulrich Abildgaard ; The HELLP syndrome: Clinical issues and management. A Review; BMC Pregnancy and Childbirth 2009, 9:8
Cuadro Clínico Presentación Variable. Síntomas típicos: Dolor abdominal y sensibilidad en HCD o epigástrico Náuseas y vómitos Malestar HTA y π (85% de las veces) < frec: cefalea alterac. Visuales, ictericia o Ascitis Sibai BM, Ramadan MK, Usta I, Salama M, Mercer BM, Friedman SA: Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome). Am J Obstet Gynecol 1993, 169:1000-1006.
Dolor epigástrico o HCD(%) Nausea/Vómitos (%) Signos y síntomas Weinstein, Sibai et al, Martin et al, Rath et al y Audibert et al N = 57 N= 509 N= 501 N= 50 86 63 40 90 84 36 29 52 Cefalea (%) N/R 33 61 N/R Hipertensión (%) N/R 85 82 88 Proteinuria (%) 96 87 86 100 Abreviaturas: N/R, no reportado De Sibai BM. Diagnosis, Controversies, and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Obstet Gynecol 2004;103:983;
Criterios diagnósticos Criterios diagnósticos para síndrome HELLP Tennessee Clase Mississippi Plaquetas 100,000/ul AST 70 UI/L Esquistocitos (LDH 600 UI/L) Ausencia de Haptoglobina Bilirrubina indirecta 1,2 1 Plaquetas 50,000/ul AST o ALT 40 UI/L LDH 600 UI/L 2 Plaquetas 100,000/ul - 50,000/ul 3 Plaquetas 150,000/ul - 100,000/ul Sibai BM: Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Obstet Gynecol 2004, 103:981-991. Martin JN Jr, Rose CH, Briery CM: Understanding and managing HELLP syndrome: the integral role of aggressive glucocorticoids for mother and child. Am J Obstet Gynecol 2006, 195:914-934.
Criterios diagnósticos El diagnóstico completo del Síndrome HELLP requiere la presencia de los 3 componentes. El HELLP parcial o incompleto consta de sólo 1 o 2 elementos de la tríada (H o EL o LP). Sibai BM: The HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): much ado about nothing? Am J Obstet Gynecol 1990, 162:311-316. Sibai BM: Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Obstet Gynecol 2004, 103:981-991.
Diagnóstico diferencial del síndrome HELLP Enfermedades relacionadas al embarazo Enfermedades infecciosas o inflamatorias no relacionadas específicamente con el embarazo Trombocitopenia Enfermedades raras que pueden simular síndrome HELLP Diagnóstico diferencial Trombocitopenia gestacional Higado agudo graso del embarazo Hepatitis viral Colangitis / Apendicitis Colecistitis Infecciones del tracto urinario superior Gastritis / Gastroenteritis Úlcera gástrica Pancreatitis aguda Púrpura tromb. Inmunologica (PTI) LES SAF Púrpura tromb. trombótica (PTT) Síndrome hemolítico-urémico Sibai BM: Imitators of severe pre-eclampsia/eclampsia. Clin Perinatol 2004, 31:835-852.
Diagnóstico diferencial Duarte Mote, Jesus; Díaz Meza, Salvador; Lee Eng Castro, Victor Enrique. Higado graso agudo del Embarazo. Experiencia en 8 años. Med Int Mex 2007; 23(5):464-70
Manejo 1. Estabilizar a la Paciente. 2. Determinar el estado de salud fetal. 3. Definir el momento ideal para la finalización del embarazo. Sibai BM: Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Obstet Gynecol 2004, 103:981-991.
1. EVALUAR Y ESTABILIZAR LA CONDICIÓN MATERNA (a) Corrección CID (b) Profilaxis anticonvulsiva con SO4Mg (c) Tratamiento de la HTA severa (d) Derivación a un centro de atención terciario (e) TAC o US de abdomen si sospecha de hematoma subcapsular hepático 2. EVALUACIÓN DEL BIENESTAR FETAL (a) Nonstress test (b) Perfil biofísico (c) Biometría fetal para descartar RCIU 3. EVALUACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL (a) Si >34 semanas, nacimiento (b) Si <34 semanas, el perinatologo determinara la posibilidad de realizar curso de glucocorticoides antes de la finalizacion
Medicamentos antihipertensivos Los fármacos antihipertensivos se administran para mantener la TA por debajo de 155/105 mmhg. Magee LA, Helewa M, Moutquin JM, von Dadelszen P, Hypertension Guideline Committee, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Diagnosis and classification. In: Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2008 Mar;30(3 Suppl 1):S9-15
Medicamentos antihipertensivos LABETALOL HIDRALAZINA NIFEDIPINA ALFA METIL DOPA SULFATO DE Mg (Esquema de Zuspan) NITROPRUSIATO Hoy de 1º elección Cuando no se cuenta con Labetalol 10 mg VO c/8-6 horas Dosis máxima: 80 mg/ día. 0.5-2 mg VO c/12 horas Dosis máxima: 6 mg/ día. Para neuroprotecion fetal y prevencion de eclampsia Para casos severos Magee LA, Helewa M, Moutquin JM, von Dadelszen P, Hypertension Guideline Committee, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Diagnosis and classification. In: Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2008 Mar;30(3 Suppl 1):S9-15
Medicamentos antihipertensivos Labetalol Dosis inicial 20mg EV; repetir 20-80mg c/ 30 ; dosis máxima 300mg Nifedipina 5-10mg vo c/30 hasta 80mg/dia Hidralacina Dosis inicial 5mg EV; repetir 5-10 mg c/ 30 o 0.5-10mg/hora; dosis máxima 20mg IV Magee LA, Helewa M, Moutquin JM, von Dadelszen P, Hypertension Guideline Committee, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Diagnosis and classification. In: Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2008 Mar;30(3 Suppl 1):S9-15
Momento de finalización El parto es CURATIVO (y el único tratamiento efectivo): 1) Interrupción inmediata del embarazo como 1º opción en gestaciones de 34 semanas o más, NST n R o enfermedad materna SEVERA. 2) Interrupción a las 48 horas después de la evaluación, estabilización de la condición materna y MPF en embarazos entre las 27-34 semana. A determinar por PERINATOLOGO. 3) Tratamiento conservador por mas de 48-72 horas SE CONSIDERA EXPERIMENTAL. Sibai BM: Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Obstet Gynecol 2004, 103:981-991.
Interrupción del embarazo La vía de finalización se determinará de acuerdo a las condiciones obstétricas: Cuello uterino, La historia obstétrica, La condición de la madre, La condición del feto. Sibai BM: Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Obstet Gynecol 2004, 103:981-991. Baxter JK, Weinstein L: HELLP syndrome: the state of the art. Obstet Gynecol Surv 2004, 59:838-845.
Interrupción del embarazo Cesárea: Antes de la semana 30. Oligohidramnios. Índice de Bishop no favorable. Sibai BM: Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Obstet Gynecol 2004, 103:981-991. Baxter JK, Weinstein L: HELLP syndrome: the state of the art. Obstet Gynecol Surv 2004, 59:838-845.
Manejo de la Trombocitopenia Transfundir plaquetas: < 50,000/ul, con descenso rápido o coagulopatia Antes del parto, con recuento de plaquetas por debajo de 20,000-25,000/ ul Magee LA, Helewa M, Moutquin JM, von Dadelszen P, Hypertension Guideline Committee, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Diagnosis and classification. In: Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2008 Mar;30(3 Suppl 1):S9-15
Trombocitopenia El nadir de la plaquetopenia ocurrirá a las 24hs del nacimiento, con lo que dependiendo de los valores iniciales, la normalización ocurrirá entre 6 y 10 días. La ausencia de señales de recuperación del valor de plaquetas en un lapso de 96hs es un indicio de descompensación severa y riesgo de falla multiorgánica. En estos casos algunos autores proponen plasmaféresis. Magann E, Martin J. Clin Obstet Gynecol 1999; 42: 532.
Trombocitopenia En más del 30% de los casos puede Observarse, en la etapa de recuperación, una trombocitosis reactiva, con cifras de hasta 1.000.000 de plaquetas. Esto aumenta el riesgo de tromboembolismo puerperal, condicionando la necesidad potencial de heparinización. Rath W. J Perinat Med 2000; 28: 249-60.
Anestesia La anestesia regional no está contraindicada con recuentos plaquetarios 75,000-100,000/ul La anestesia epidural está contraindicada con menos de 75,000/ul. Sibai BM: Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Obstet Gynecol 2004, 103:981-991. Baxter JK, Weinstein L: HELLP syndrome: the state of the art. Obstet Gynecol Surv 2004, 59:838-845.
Complicaciones en el síndrome de HELLP Complicaciones maternas en el síndrome HELLP Complicación Frecuencia (%) Eclampsia 4-9 DPPNI 9-20 CID 5-56 Falla Renal Aguda 7-36 Ascitis severa 4-11 Edema cerebral 1-8 Edema pulmonar 3-10 Hematoma o infección 7-14 Hematoma subcapsular hepático 0.9-2 Ruptura hepática >200 casos o 1.8 Infarto hepático >30 casos Trombosis recurrente Asociado a mutación del gen protrombina 20210a Desprendimiento de retina 1 Infarto cerebral Pocos casos reportados Hemorragia cerebral 1.5-40 Muerte materna 1-25 Sibai BM: Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Obstet Gynecol 2004, 103:981-991. Baxter JK, Weinstein L: HELLP syndrome: the state of the art. Obstet Gynecol Surv 2004, 59:838-845.
Mortalidad materna Los trastornos hipertensivos son la principal causa en la mayoría de los países desarrollados y el sindrome Hellp está involucrado en más de la mitad de los casos. Para evitar estas muertes lo más importante parece ser un diagnóstico temprano y correcto, anticipándonos a complicaciones severas y, si es necesario, procediendo a la derivación oportuna. Onrust S. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999; 82: 41-6.
Complicaciones maternas La hemorragia subcapsular hepática y la rotura hepática son complicaciones inusuales pero catastróficas. Es necesario un elevado índice de sospecha y un diagnóstico precoz para lograr un mejor resultado perinatal. Sheikh R. J Clin Gastroenterol 1999; 28: 323-8. Risseeuw J. J Matern Fetal Med 1999; 8: 32-5.
Complicaciones fetales Haddad B, Barton JR, Livingston JC, Chahine R, Sibai BM: Risk factors for adverse maternal outcomes among women with HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count) syndrome. Am J Obstet Gynecol 2000, 183:444-448.
Riesgos fetales DPPNI (hasta 20%). Hipoxia intrauterina por insuficiencia placentaria y RCIU. La mortalidad fetal hasta el 58%. La prematurez es un problema adicional debido a la necesidad de la interrupción precoz del embarazo. Jorn H. J Perinat Med 1999; 27: 388.
Uso de corticoides en el HELLP No se recomienda el Tratamiento con glucocorticoides Múltiples Trabajos RyC demostraron la falta de una mejoría significativa en el curso de la enfermedad o reducción de las complicaciones con la utilización de esta medicación
Pronóstico El sindrome Hellp es responsable de más del 50% de la mortalidad materna en Europa. Riesgo de recurrencia de 60% si el embarazo presentó Hellp antes de las 32 semanas.
Bibliografía Weinstein L: Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count: a severe consequence of hypertension in pregnancy. 1982. Am J Obstet Gynecol 2005, 193:859. Sibai BM: Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Obstet Gynecol 2004, 103:981-991. Kjell Haram,Einar Svendsen, Ulrich Abildgaard ; The HELLP syndrome: Clinical issues and management. A Review; BMC Pregnancy and Childbirth 2009, 9:8 Magee LA, Helewa M, Moutquin JM, von Dadelszen P, Hypertension Guideline Committee, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Diagnosis and classification. In: Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2008 Mar;30(3 Suppl 1):S9-15 Sibai BM, Ramadan MK, Usta I, Salama M, Mercer BM, Friedman SA: Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome). Am J Obstet Gynecol 1993, 169:1000-1006. Sibai BM: Imitators of severe pre-eclampsia/eclampsia. Clin Perinatol 2004, 31:835-852. Haddad B, Barton JR, Livingston JC, Chahine R, Sibai BM: Risk factors for adverse maternal outcomes among women with HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count) syndrome. Am J Obstet Gynecol 2000, 183:444-448. Kjell Haram,Einar Svendsen, Ulrich Abildgaard ; The HELLP syndrome: Clinical issues and management. A Review; BMC Pregnancy and Childbirth 2009, 9:8