DRENAJES TORÁCICO La cavidad torácica es una estructura cerrada formada por músculos, huesos, tejido conectivo, sistemas vasculares y diafragma. Esta cavidad tiene tres compartimentos diferentes, cada uno de ellos separados de los otros dos: un compartimento para cada pulmón y un tercero para el mediastino. Los pulmones están recubiertos por una membrana denominada pleura visceral. El interior de la pared torácica está recubierta por otra membrana denominada pleura parietal. El espacio virtual entre la pleura visceral y parietal contiene, aproximadamente, 4ml de líquido lubricante y se denomina espacio intrapleural. Para que los pulmones se expandan, debe mantenerse una presión intrapleural negativa. El tubo de drenaje torácico evacua aire y/o líquido del tórax. La ubicación de la colocación del tubo de drenaje torácico depende de lo que se quiera aspirar. Si lo que se pretende es drenar aire, el tubo se inserta a través del segundo o tercer espacio intercostal. Para drenar líquido, el tubo se inserta a través del séptimo, octavo o noveno espacio intercostal. A veces un tubo utilizado para drenar aire se inserta en zonas inferiores y se traslada a la zona superior del espacio pleural. Neumotórax: es una colección de aire en el espacio pleural que produce colapso del pulmón (atelectasia), y Hemotórax: es la acumulación de sangre. Derrame pleural: es la acumulación de líquido en la cavidad pleural. Puede ser de dos tipos: Transudativos: que usualmente son causados por un trastorno en la presión normal en el pulmón, siendo la insuficiencia cardiaca congestiva la causa más común. Exudativos: se forman como resultado de una inflamación (hinchazón e irritación) de la pleura y a menudo son causados por enfermedad pulmonar. Los ejemplos abarcan: cáncer pulmonar, neumonía, tuberculosis y otras infecciones pulmonares, reacción a fármacos. Neumotórax a tensión: Es mas grave que el Neumotórax. Aparece cuando hay una fuga de aire hacia el espacio pleural, el aire queda atrapado, y el volumen de aire sigue aumentando. Al final la presión produce una desviación del mediastino, toda la zona mediastínica incluido el corazón y las demás estructuras se comprimen y se trasladan hacia la zona no afectada. La desviación puede ser tan importante como para colapsar en parte el pulmón libre y comprimir el corazón, limitando su movimiento. Cuando esto ocurre la vida del paciente esta en peligro. 1
Radiografía de tórax en un derrame pleural. La flecha A señala el espacio ocupado por el líquido estancado en la cavidad pleural derecha. la flecha B muestra la cavidad pleural fisiológica que debería ocupar el pulmón. Drenaje torácico: es una técnica que pretende drenar y liberar de manera continuada la cavidad pleural de la presencia anómala de aire o líquido excesivo restaurando así, la presión negativa necesaria para una adecuada expansión pulmonar; o bien, permitir el drenaje de la cavidad mediastínica que permita el correcto funcionamiento del corazón en los postoperados de cirugía torácica o cardiaca. Por tanto, las situaciones que con la técnica se pretenden evitar son: el colapso pulmonar o el taponamiento cardíaco. Sistema de frasco único 1. Se utiliza un frasco bitubulado (dos tubos, uno corto y otro más largo). 2. El agua destilada estéril debe cubrir los 2 últimos centímetros del tubo largo, o sea, se sumergen los 2 últimos centímetros del tubo largo. Esto genera un sello de agua que evita el ingreso de aire al sistema de drenaje. 3. El tubo corto (respiradero) nunca debe estar cubierto por el agua. 4. El tubo largo se conecta al catéter de drenaje torácico y el tubo corto permite que escape el aire. Si la cantidad de drenaje es elevada, es necesario un sistema de dos frascos. Sistema de doble frasco 1. Se utilizan dos frascos bitubulados. 2. Uno igual al del sistema de un sólo frasco que garantiza el sello de agua ya que el tubo largo se encuentra sumergido 2cm y el tubo corto abierto al aire exterior. 3. El otro frasco (más cercano al paciente) debe tener los dos tubos cortos. Sólo se utiliza para recolección del drenaje. Uno de los tubos cortos se conecta al catéter de drenaje torácico y el otro al frasco que proporciona el sello de agua. 4. El drenaje se recolecta en la primer botella (dos tubos cortos) y el aire fluye a la botella con sello de agua. 2
El frasco de recolección de muestra debe presentar un rótulo donde el enfermero marca la cantidad de drenaje y registra la hora de control. Sistema de frasco único Sistema de doble frasco, el rótulo debe ir colocado en el frasco colector no en el de sello de agua CUIDADOS DE ENFERMERÍA s Saber valorar el estado del paciente con drenaje torácico. Controlar y mantener la permeabilidad del drenaje torácico. Prevenir posibles complicaciones. Evaluar las constantes vitales y función respiratoria del paciente. Comprobar y mantener el correcto funcionamiento del drenaje torácico. Valorar y registrar la cantidad de líquido drenado y sus características. Garantizar una manipulación aséptica y segura del tubo o catéter torácico así como, de la unidad de drenaje. Valoración del paciente Evaluación periódica de signos vitales (tensión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, dolor y saturación de oxígeno por pulsioximetría). Color de la piel y mucosas. Sudoración o signos de hipoperfusión. Náuseas. Ansiedad o insomnio. Síntomas como dolor torácico, disnea, fiebre, tiraje, etc. Dolor torácico pleurítico (causado por la inflamación de la pleura) Es imprescindible la auscultación de los sonidos respiratorios en todo paciente que presente drenaje torácico. La disminución de los sonidos respiratorios puede indicar la presencia de aire o líquido entre el estetoscopio y el pulmón. Ante la presencia de líquido en la pleura se auscultarán ruidos respiratorios disminuidos, matidez en la percusión y roce de fricción pleural. Cabecera de la cama de 30º a 90º. Comprobar: o Permeabilidad del drenaje y que no esté acodado. o Llenado de la cámara de agua hasta un nivel de 2cm (sello de agua). o Oscilación del sello de agua para verificar la permeabilidad del sistema. o Integridad del apósito en el punto de inserción del catéter. La movilización del paciente con drenaje torácico se realizará con precaución, evitando la posible oclusión o tracción del tubo que podría favorecer la obstrucción del mismo o la 3
desconexión del equipo con el consecuente riesgo para el paciente. Los cambios posturales así como favorecer la inspiración profunda y la espiración lenta y completa en función de la tolerancia del paciente, facilitará la debida reexpansión pulmonar. Valoración del sitio de inserción del catéter de drenaje torácico Cambio de apósito (preguntar) Enfisema subcutáneo: se debe palpar la zona de inserción del catéter. APOSITO vigilar que esté limpio y seco. Tubuladuras Se debe asegurar que las conexiones sean herméticas Cuando se realice un traslado a otro servicio no pinzar las tubuladuras. Comprobar que las tubuladuras no estén acodadas y que estén permeables. En caso de salirse de la zona de inserción se sellará inmediatamente con gasas impregnadas en vaselina. Si la desconexión es con el sistema de drenaje se conectará lo más rápidamente posible o se creará un sello de agua con una botella de agua bidestilada y se le hará toser al paciente y respirar profundamente para sacar lo antes posible el aire que le haya podido ingresar al espacio pleural. EL PINZAMIENTO DE LOS TUBOS DEBE QUEDAR LIMITADO A: Cuando se cambie el equipo Para intentar localizar una fuga aérea Para valorar la retirada del tubo torácico (en caso de neumotórax) La tubuladura de conexión es el que conecta el catéter de drenaje con el equipo de drenaje. Esta tubuladura debe estar siempre libre de liquido de drenado para evitar disminuciones en la aspiración. Vigilar la posible aparición de coágulos en la tubuladura e intentar evacuarlos. El ordeñe no es aconsejable porque crea un exceso transitorio de presión negativa en la cavidad torácica. Comprobar que la tubuladura no este acodada ni quede en U descendente. Una medida de seguridad importante es la de disponer siempre, a la cabecera de la cama, de dos pinzas hemostáticas de plástico o bien 2 kocher con sus extremos protegidos con sonda o caucho para poder pinzar en un momento dado, la tubuladura sin deteriorarla. Controlar la ubicación del catéter de drenaje torácico según placa de tórax. Frascos Mediciones: se marcara en el equipo de drenaje la cantidad de liquido que ha salido y la hora. Comprobar que siempre este vertical, por debajo del tórax del paciente, observar la presencia o ausencia de fluctuaciones en la cámara de sello de agua (la ausencia de líquido en la cámara colectora y la no fluctuación puede significar la obstrucción). Durante los posibles traslados del paciente: mantener la unidad de drenaje siempre en posición vertical por debajo del tórax del mismo y evitar golpes que pudieran deteriorarla. Drenaje Se debe observar el color del drenaje, la presencia de coágulos. Vigilar la cantidad drenada ya que si es superior a 150 ml hora de sangre se informará al médico, también se observarán las características del drenaje (sanguinolento, 4
serosanguinolento, seroso, etc.) Permeabilidad El drenaje existente en el tubo y el agua del interior de la cámara con sello de agua debería fluctuar mientras el paciente inhala y exhala. La ausencia de drenaje en la cámara de drenaje o la no fluctuación puede significar la existencia de obstrucción en el sistema de drenaje Registro Registrar: la cantidad como el aspecto del drenaje, la presencia o ausencia de burbujeo y fluctuaciones del la unidad de drenaje. COMPLICACIONES DEL DRENAJE TORACICO Hemorragia: mas de 150 ml / h de contenido hemático Infección respiratoria secundaria a la colocación del drenaje ó a la retención de secreciones. Alteración de la función respiratoria por obstrucción del drenaje Neumotórax relacionado con la retirada del drenaje Enfisema subcutáneo, si parte de los orificios del catéter de drenaje quedan fuera del espacio pleural o si la piel no queda bien sellada alrededor del punto de inserción. Edema pulmonar e hipotensión grave cuando se produce una reexpansión excesivamente rápida del pulmón colapsado o la extracción de grandes volúmenes de derrame pleural, líquido o sangre en un corto período de tiempo. Neumotórax a tensión por la entrada masiva de aire exterior a la cavidad torácica en caso de desconexión accidental o ruptura de la unidad; o por una fuga de aire interna excesiva que no es liberada debido a un funcionamiento incorrecto u oclusión del sistema. Atelectasias o Neumonía secundarias a la inmovilidad del paciente y/o respiraciones superficiales con escasa expansión torácica y acumulo consecuente de secreciones debido al temor, al dolor o a una analgesia insuficiente. 5
LOS SISTEMAS CERRADOS DE DRENAJE TORÁCICO 1. Cámara de Trampa de Agua o Cámara bajo sello de agua. deberá llenarse siempre con agua estéril hasta el nivel prescrito de -2 cm con lo que se crea un sistema de válvula unidireccional que permite el drenaje, pero no el retorno o la entrada de aire exterior en la cavidad torácica. Se trata de una cámara de seguridad básica e indispensable. 2. Cámara de Control de Aspiración. se llenará con agua estéril siempre que se desee añadir una presión negativa mediante aspiración. En este apartado es recomendable seguir las instrucciones del fabricante del modelo escogido o disponible pues puede variar de uno a otro. Generalmente deberá llenarse hasta el nivel de presión prescrito deseado, generalmente de 20 cm de agua; aunque suelen utilizarse niveles menores en niños o pacientes con tejido pulmonar frágil. 3. Cámara graduada para la colección del drenaje que permite fácilmente observar las características del líquido drenado si lo hubiera, así como cuantificarlo hasta unos dos litros aproximadamente, según modelo. 4. Tubo protegido de látex que deberá conectarse asépticamente al tubo torácico o catéter del paciente una vez colocado éste por el médico y que permitirá el drenaje de aire, líquido y/o sangre hacia la cámara recolectora de la unidad de drenaje, situada siempre a 30 cm, como mínimo, por debajo del nivel del tórax. 5. Válvula de liberación de negatividad elevada que permite reducir manualmente el nivel de la columna de agua o disminuir la presión negativa ejercida sobre la cavidad pleural cuando el sistema se halla conectado a succión. Nunca deberá utilizarse este dispositivo cuando el paciente se encuentre sometido a drenaje por gravedad porque podría reducirse hasta cero la presión interna de la unidad con el consiguiente riesgo de provocar un neumotórax a tensión en el paciente. 6. Dispositivo o tubo de látex situado en la parte superior de la cámara de sello de agua. Deberá dejarse abierto al aire y por tanto, sometido a la presión atmosférica si se desea un drenaje por gravedad. En cambio si se desea añadir una presión negativa de aspiración al sistema, deberá conectarse a la fuente de succión externa después de llenar si es necesario, la cámara de control de aspiración. De este modo aplicaremos un drenaje bajo aspiración. 7. Regulador de presión negativa que permite modificar la presión negativa aplicada cuando la modalidad escogida es la del drenaje bajo aspiración. 8. Todas las unidades de drenaje disponen de colgadores metálicos laterales que permiten la sujeción de la misma a la cama del paciente, especialmente útiles durante los traslados, y de un soporte giratorio oculto en la base que aumentará la estabilidad del SCDT si se deja en el suelo, a los pies de la cama. 6
A continuación se describen algunos diagnósticos de enfermería que se presentan en pacientes sometidos a drenaje torácico: Diagnóstico : dolor relacionado con deterioro de la integridad pleural y presencia de tubo de drenaje torácico Valoración La paciente se queja de dolor s Aliviar el dolor. Prevenir y minimizar el dolor. Fomentar la expresión del dolor y lo apropiado de exponerlo. Diagnóstico : patrón respiratorio ineficaz relacionado con la disminución de la expansión pulmonar Valoración La paciente usa los músculos respiratorios accesorios. s La paciente recuperara la función pulmonar lo más rápidamente posible. Incentivar respiraciones diafragmáticas para evitar atelectasias. Posición Fowler intermedia para facilitar la ventilación. Enseñar técnica de tos terapéutica. Utilización de inspirómetro. Diagnóstico : deterioro de la movilidad física relacionado con la presencia del tubo torácico y dolor Limitación a los movimientos. Valoración Dificultad para girarse en la cama. Temor a la movilización. Tendrá conocimiento de los ejercicios y movimientos que pueda realizar. Iniciación precoz de ejercicios de brazo y hombro para restaurar los movimientos y prevenir la rigidez dolorosa. Indicarle que cambie de postura cada 2 horas para favorecer el drenaje y la reexpansión pulmonar dejando el pulmón afectado apoyado en la cama el menor tiempo posible. Diagnóstico : Temor relacionado con el proceso y el desarrollo de los acontecimientos Valoración Valoración El paciente expresa sentimientos de inquietud, inseguridad, aprensión. Demanda la presencia de la familia. Pide información continuamente. No se producirán signos de ansiedad ni miedo o si se producen serán reconocidos con rapidez para poder ser tratados apropiadamente. Escuchar al paciente. Mantener un ambiente seguro. Proporcionar información para reducir las percepciones distorsionadas. Diagnóstico : atención a la familia Comprobar que la familia está informada del proceso. La familia conozca lo ocurrido para ayudar al paciente. Información verbal y telefónica. Facilitar folleto sobre las normas del Servicio, horario de visita y teléfono de contacto. 7
COMPLICACIONES POTENCIALES Complicación : retención de secreciones Favorecer la eliminación de secreciones. Enseñanza de tos efectiva. Buena hidratación. Control del dolor Complicación : hemorragia Detectar y controlar. Control horario de vigilancia del apósito, coloración de la piel y mucosas. Complicación : fuga de aire Detectar y controlar Comprobar integridad del sistema. Comprobar orificio de inserción del tubo. Complicación : acodamiento del tubo pleural Detectar y controlar Evitar acodamientos del tubo pleural, de la alargadera del tubo del paciente, de la alargadera de la toma de vacío. No cerrar la pinza de los tubos torácicos. Colocarla lejos del paciente para evitar que se cierre accidentalmente. BIBLIOGRAFÍA PERRY GRIFFIN, ANNE Y PATRICIA POTTER, Enfermería Clínica: Técnicas y procedimientos, 4ta. ed., Harcourt Brace, Madrid, 1999. Kozier, B. y cols., Técnicas en Enfermería Clínica, 4ta. ed., McGraw Hill Interamericana, Madrid, 1999. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Protocolos de Enfermería, http://www.chospab.es/enfermeria/protocolos/protocolos.htm Servicio de Urgencias. Hospital de Navarra, José Antonio Capel del Río, Esperanza Aranguren Erdozáin, Juan Carlos Larumbe Iriarte, CUIDADOS ENFERMEROS AL PACIENTE CON NEUMOTÓRAX EN UN SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIO. CASO CLÍNICO, http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciberrevista/2004/noviembre/cuidadosneumotora x.htm Cuadernos de cirugía (Valdivia), Cuad. cir. (Valdivia) v.15 n.1 Valdivia dic. 2001, Pleurotomías en el Hospital Clínico Regional de Valdivia. Generalidades y estudio analítico del período Junio 1995 - Junio 2000, Roberto Oettinger W y Sebastián Soto G*. http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo95/capitulo95.htm 8