Mareos y Vértigos Dra. Patricia Esquivel C. Hospital Barros Luco Universidad de Chile SOCHIORL 1
Desafíos Es o no es un vértigo? Si lo es de que tipo?... es urgente? Qué exámenes solicito? Cuál es el diagnostico? Que hacer con el paciente? Hospitalizar? Tratar? Derivar?... a quien? Mareos Originalmente mal de mar Motivo de consulta muy frecuente: 20% de la población adulta* 10-15% de consultas en ORL Es lo más frecuente que describen los pacientes. INESPECIFICO: Sensación de inestabilidad, como flotar, caminar sobre algodones, emborrachamiento, no ser uno mismo, tener rara la cabeza, embotamiento o aturdimiento, etc. Se debe desmenuzar el síntoma *Yardley L, Owen N, Nazareth I, Luxon L. Prevalence and presentation of dizziness in a general practice community sample of working age people. Br J Gen Pract 1998;48:1131 1135 2
Conceptos Vértigo: Del latín vertere (hacer girar o dar vueltas). Falsa sensación de movimiento, generalmente rotatorio, ya sea del sujeto (subjetivo) o de los objetos (objetivo) Desequilibrio: Perdida de la estabilidad postural, de pie o en la marcha. Presíncope: (vahido) Sensación inminente de caída. Alteración transitoria del sistema del equilibrio y de los sentidos: debilidad de los miembros, visión borrosa, etc Vértigo Desequilibrio Presíncope Inespecífico Descripción Sensación de movimiento (objetivo o subjetivo) Inestabilidad postural Sensación inminente de pérdida de conciencia Sensación de cabeza vacía, no ser uno mismo Significanci a Clínica Alteración Sistema Vestibular Alteración neurológica, músculo esquelética o visual Reducción del flujo cerebral, usualmente de origen cardiovascular En general mismo significado de presíncope o psicosomático Drachman DA, Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology 1972; 22: 323-334 3
Síndrome Vestibular Definición Se entiende como sindrome vertiginoso a un conjunto de enfermedades capaces de producir síntomas y signos de alteración del órgano del equilibrio. Sentido del Equilibrio 1) Sistema Vestibular (Oido Interno) 2) Sistema Visual 3) Sistema Nervioso Central (Propiocepción) 4
Sistema Vestibular Síndrome Vertiginoso La disfunción vestibular lleva a un desbalance de los centros corticales, oculomotores y cerebelosos, provocando: La sensación conciente de vertigo (corteza) Desequilibrio (astas anteriores medulares) Presencia de nistagmo (oculomotor) Presencia de ataxia (cerebelo) Las proyecciones vestibulares del SN autonomo (X par) son responsables de los síntomas neurovegetativos: Sudoración, palidez, nauseas y /o vómitos 5
Importancia del Vértigo Vértigo 22,3consultas por cada 1000 personas/año en atención primaria Prevalencia de 6,2% al año El 80% de los afectados interrumpe su actividad diaria o solicita licencia medica Puede clasificarse en central o periférico El 85% de los que consulten en AP tendrán un vértigo periférico (8% central y 7% indeterminado) 6
Principales causas de Vértigo Periférico (85%) Central (8%) VPPB Neuritis Vestibular Enfermedad de Meniere Parálisis cocleovestibular Laberintitis Colesteatoma Neurinoma del Acústico OMA Accidente cerebro vascular (ACV) Migraña basilar Crisis Isquémica Transitoria (TIA) Tumores del SNC Esclerosis múltiple Infecciones del SNC Epilepsia lóbulo temporal Malformación de A. Chiari Morel,L; Poblete,R; Alvizú,S ; Evaluación del paciente con mareos en la Unidad de Emergencia. Revista Chilena de medicina intensiva 2007;vol 22,260-266. 7
Evaluación del paciente Historia Clínica (lo mas importante) Examen Físico Pruebas Complementarias Historia Clínica Antecedentes Forma de inicio Intensidad (repercusión sobre vida social o laboral) Duración (segundos, minutos, horas o días) Frecuencia y evolución de las crisis Factores agravantes y/o desencadenantes Síntomas asociados Neurovegetativos Otológicos Neurológicos Visuales 8
Vértigo periférico v/s central SINTOMAS PERIFERICO CENTRAL Inicio del vértigo Súbito Subito o insidioso Intensidad de la crisis +++ +- Síntomas neurovegetativos Frecuentes Raros Evolución Paroxístico/intermitente Constante Hipoacusia/Tinnitus Frecuente Excepcional SIGNOS PERIFERICO CENTRAL Comp. de otros pares craneanos Excepcional Frecuente Comp. vías sens/piramidales No Posible Compromiso cerebeloso No Posible Equilibrio Alteración durante crisis Alteración permanente Marcha Alteración durante crisis Alteración permanente 9
Examen Físico Examen de cabeza y cuello Otoscopía Examen Neurológico: Pares craneanos Examen cerebeloso Romberg Marcha Nistagmo 10
Nistagmo Horizontal Nistagmus Multidireccional Nistagmo Vertical Nistagmo periférico v/s central NISTAGMO ESPONTANEO NISTAGMO POCISIONAL PERIFERICO Conjugado Unidireccional Duración < 1 mes Sigue Ley de Alexander Disminuye con la fijación ocular Con latencia Paroxístico Agotable Transitorio Muchos síntomas NV CENTRAL Disociado Bi o multidireccional Duración > 1 mes No sigue Ley de Alexander Aumenta con la fijación ocular Sin latencia No paroxístico No agotable Persistente Pocos síntomas NV 11
Por lo tanto Ya en la primera aproximación podemos tener una clara idea del origen del cuadro vertiginoso Pruebas Complementarias Maniobras de provocación (Dix-Hallpike) VIII par Audiometria Pruebas supraliminares Examen vestibular Examen posicional Calorimetria Imagenología Otros 12
Vértigos Periféricos Vértigo Postural Paroxístico Benigno (VPPB) Neuritis Vestibular Hidrops Endolinfático Paralisis Cocleo Vestibular Neurinoma del Acustico 13
VPPB Claves diagnósticas: Crisis de vértigo súbitas producidas por cambios de posición de la cabeza Breves (segundos de duración) Sin hipoacusia Nistagmo característico con prueba de Dix-Hallpike Maniobra de Dix-Hallpike VP+ de 83% y VP- de 52% Paciente sentado en camilla Cabeza girada 30º hacia el lado a examinar Hechar bruscamente hacia atrás, con cabeza hiperextendida en 30º Nistagmo característico: Latente Rotatorio Geotrópico Fatigable 14
VPPB Etiología: Idiopático 50% (degenerativo, post TEC, post neuritis) Edad: 50 a 70 años Patogenia: Cupulolitiasis, canalolitiasis (CSC posterior) Exámenes: Audiometría: Normal Calorimetría: Normal Examen vestibular: Nistagmo posicional en mas del 70% VPPB Evolución y pronóstico: Autolimitado, hasta 6 meses Tratamiento: Calmar al paciente, explicar naturaleza autolimitada Poca respuesta a sedantes vestibulares Tranquilizantes SNC Maniobras de liberación (Semont) Maniobras de reposición (Epley) 15
Maniobra de Semont Maniobra de Epley 16
Neuritis Vestibular Claves diagnósticas: Brusca crisis vertiginosa que dura días Generalmente después de una IRA Sin hipoacusia Sin otros síntomas o signos neurológicos Muchos síntomas neurovegetativos Sinónimos: Parálisis o paresia vestibular súbita. Accidente vestibular. 17
Neuritis Vestibular Etiología: Viral Vascular Autoinmune Edad: 20 a 40 años Patogenia: Lesión del nervio vestibular Exámenes: Audiometría: Normal Calorimetría: Paresia o parálisis vestibular unilateral Examen vestibular: Desequilibrio Neuritis Vestibular Evolución y pronóstico: Bueno Crisis 3 a 5 días Desequilibrio 1 a 3 meses Tratamiento: Durante la crisis Reposo en cama Sedantes vestibulares Evaluar antiheméticos Sin crisis Deambulacion precoz Sedantes vestibulares S.O.S. Tranquilizantes / ansiolíticos 18
Enfermedad de Meniere Claves diagnósticas: Vértigo recurrente que dura horas Muchos síntomas neurovegetativos Hipoacusia fluctuante Tinnitus fluctuante Puede tener prodromos 19
Enfermedad de Meniere Etiología: La EM propiamente tal es idiopática Patología del saco endolinfático, autoinmune, infecciosa, metabólica, tóxica, etc Edad: 20 a 40 años (debut) Patogenia: Hidropesía (aumento de la endolinfa en el laberinto membranoso) Aumento de presión y microruptura de membranas Mezcla de endolinfa y perilinfa Enfermedad de Meniere Exámenes: Audiometría: Hipoacusia fluctuante, 90% unilateral Curva ascendente en etapas iniciales Calorimetría: Normal o leve hipoexitabilidad ipsilateral Test de glicerol (+) Evolución y pronóstico: Forma típica: Vértigos disminuyen e hipoacusia aumenta Forma atípica: Primero solo síntomas cocleares o vestibulares, después se hacen típicas 20
Enfermedad de Meniere Tratamiento: Médico controla el 90% de los casos Durante la crisis: Reposo en cama Sedantes vestibulares Evaluar antiheméticos Intercrisis: Restricción de sodio, HCT Quirúrgico Gentamicina intratimpánica Corticoides intratimpánicos Cirugía del saco endolinfático Cocleosaculotomía Neurectomía vestibular Otros Parálisis Cocleo-Vestibular Súbita: Es una neuritis vestibular con hipoacusia de instauración brusca Tratamiento precoz para mejor pronóstico auditivo Se debe descartar un tumor de APC Neurinoma del Acústico: Tumor benigno de ángulo pontocerebeloso Crecimiento lento Hipoacusia retrocloclear unilateral, progresiva, curva descendente Cuadro vertiginoso leve por compensación central 21
Vértigos Centrales Vasculares 20% territorio posterior (Vertebro Basilar) 80% anteriores (Carotídeas) Tumorales Degenerativas Traumáticas Inflamatorias 22
Manifestaciones Clínicas Carotídeo (80%) Vertebro Basilar (20%) Amaurosis unilateral Ceguera Hemiparesia FBC Hemianopsia Hemiparestesia FBC Hemi o cuadriparesia Afasia Vértigo y ataxia Hemianopsia Diplopia Alexia, agrafia Disartria, disfagia Desorientación espacial Amnesia global transitoria RESONANCIA MAGNETICA 23
Discusión Mareo Síntoma muy frecuente, pero inespecífico Categorización del síntoma Vértigo Alteración Sistema Vestibular Discusión Son más frecuente los vértigos periféricos (85%) Buen pronóstico, sin mortalidad Pese a lo escandalosos que pueden ser El mejor método diagnostico es la historia clínica El signo más importante es el nistagmo El examen que mejor los estudia es el VIII par (posterior a la fase aguda) 24
Discusión Nunca olvidar el origen central Causa más frecuente: Vascular Importante su diagnostico en los servicios de urgencia Requieren un manejo precoz Necesidad de RM (TC no es útil) Gracias! 25