GONZÁLEZ R ARTÍCULO ORIGINAL Avances Cardiol 2015;35(2):61-66 Evaluación anatómica por ecocardiografía de la estenosis valvular mitral (Score de Wilkins y Echo Score). Experiencia de la consulta de válvulas del CCR Ascardio Anatomic evaluation by echocardiography of mitral valve stenosis (Wilkins Score and Echo Score). Outcomes from the CCR Ascardio valve clinic Dra. Raquel González Hormostay 1 1 Médico Cirujano UCLA 2008. Cardiólogo clínico- Fellow Ecocarp diografía en cardiopatías adquiridas del CCR- ASCARDIO, Barquisimeto- RB de Venezuela RESUMEN Las enfermedades valvulares están presentes en la sociedad actual de forma creciente siendo la herramienta diagnóstica más importante la ecocardiografía. Se realizó un estudio descriptivo, transversal en pacientes de la consulta de válvulas del CCR- ASCARDIO en Barquisimeto, Estado Lara. Se evaluó la anatomía de la estenosis mitral mediante ecocardiografía transtorácica. La información se recolectó por ficha de recolección de datos y procesada por paquete estadístico SPSS 22.S. Se evaluaron 22 pacientes con predominio del género femenino (62,5 %), estenosis de grado moderado (37,5.%) y grado severo (33 %). La etiología predominante fue la CORRESPONDENCIA Raquel González Hormostay Barrio La Feria,calle 12. Barquisimeto- RB de Venezuela. Tel: +58-424-5018240; 414-3526709. E-mail:gonzalezraquel84@gmail.com DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES: Ninguno AGRADECIMIENTOS: Dr. Néstor González Ochoa Dra. Yris Flores Graterol Recibido en: enero 19, 2015 Aceptado en: mayo 12, 2015 reumática con 71 %. El 83% presentó lesiones regurgitantes asociadas. El score de Wilkins promedio fue de 9 y en relación con Echo Score se constató un promedio de desplazamiento valvarde 11,50 mm. La relación del área comisural en el 100 % de los pacientes fue >1 y ninguno >1,5. Se practicó valvuloplastia percutánea en 9 % con ecocardiograma previo y posterior al procedimiento documentando descenso significativo de los gradientes máximo y medio e incremento del área valvular >50 %. Los resultados de ambos puntajes tuvo como elemento común, el engrosamiento valvar y calificación en un 67 % de los casos (Wilkins) y el desplazamiento valvar estuvo en promedio 11,50 mm con valor máximo 14 mm (Echo Score). El bajo número de pacientes con valvuloplastia con balón resultó una limitante. Se sugiere incluir la evaluación de estos parámetros como rutinario en los laboratorios de ecocardiografía y así establecer pronóstico de la región de estos pacientes. Palabras clave: Estenosis mitral, Echo Score, Score de Wilkins. SUMMARY Valvular diseases are present in today s society increasingly being echocardiography the most important diagnostic tool. A descriptive, cross-sectional study was conducted in patients from the valve clinic of the CCR ASCARDIO in Barquisimeto, Lara State. The anatomy of mitral valve stenosis was assessed by transthoracic echocardiography. The information was collected by data collection sheet and processed by SPSS 22.S. A total of 22 patients were evaluated with a predominance of females (62.5%), moderate stenosis (37.5%) and severe degree (33 %). Rheumatic etiology was predominant with 71% and Avances Cardiol 61
EVALUACIÓN ANATÓMICA POR ECOCARDIOGRAFÍA DE LA ESTENOSIS VALVULAR MITRAL 83 % had associated regurgitant lesions. The average Wilkins score was 9 and regarding Echo Score, an average of 11.50 mm valvar displacement was found. The commissural area ratio in 100 % of patients was >1 and none >1.5. Percutaneous valvuloplasty was performed in 9 % with echocardiogram before and after the procedure with descending maximum and mean gradients along with an increase valve area of > 50 %. The results of both scores had in common valvular thickening and calcification in 67 % of cases (Wilkins) and the mean valvular displacement was 11.50 mm with a maximum of 14 mm (Echo Score). The low number of balloon valvuloplasty represented a limitation. The routine evaluation of these parameters in echocardiography laboratories is suggested and establish prognosis of patients in the region. Key words: Mitral stenosis, Echo Score, Wilkins Score. Las enfermedades valvulares están presentes en la sociedad actual de forma creciente, siendo de ellas la etiología degenerativa la más frecuente, sin embargo, en nuestro medio la etiología reumática prevalece en el aparato valvular mitral. La enfermedad valvular mitral continua siendo un reto, en particular la estenosis, la cual se define como la obstrucción del tracto de entrada del ventrículo izquierdo producido por una patología adquirida o congénita de la válvula mitral. Desde hace varias décadas la herramienta diagnóstica más importante para la evaluación de esta entidad patológica lo constituye la ecocardiografía. No solo es imprescindible para el diagnóstico cualitativo de la enfermedad sino aún más, es el instrumento más importante para el diagnóstico cuantitativo de severidad de afectación funcional valvular. Por ello, ha brindado un aporte vital para la elección de la técnica de resolución, (quirúrgica o percutánea) y el momento más adecuado para su realización. A pesar de los avances de esta técnica todavía existen situaciones que verdaderamente representan en la práctica clínica un desafío para las decisiones terapéuticas. La estenosis mitral es definida en las guías americanas de enfermedad valvular 2014, dependiendo del estadio clínico desde aquellos en riesgo (Estadio A), con obstrucción hemodinámica progresiva (Estadio B) a severa asintomática (Estadio C) y sintomáticos (Estadio D). Cada uno de los estadios son definidos por la anatomía valvular, hemodinámica, consecuencias de la obstrucción en la aurícula izquierda, circulación pulmonar y síntomas (Tabla 1). La principal causa es la fiebre reumática y representa un 25 % de todos los pacientes reumáticos (estenosis pura), un 40 % acompañado de insuficiencia y a su vez de enfermedad plurivalvular el 38 %. Los lineamientos actuales en ecocardiografía están publicados en la guía americana de ecocardiografía siendo los mismos el área valvular, el valor de gradiente medio y la presión sistólica de la arteria pulmonar, estableciéndose los puntos de cortes para definir severidad (Tabla 2). El rol fundamental y determinante de la ecocardiografía se establece mediante la evaluación semicuantitativa de la afectación valvular, el estado de la función ventricular y la presencia o no afectación del resto de las válvulas cardíacas. El cortejo de hallazgos encontrados con la evaluación ultrasónica deberá ser ensamblado y acertadamente conectada a los datos clínicos del paciente, para así en conjunto con todos los elementos de juicios se defina la mejor estrategia terapéutica. Desde el punto de vista metodológico se dispone actualmente del Score de Wilkins. Su validación demostró que un puntaje 8 en ausencia de regurgitación mitral significativa caracteriza a los mejores candidatos para valvuloplastia percutánea. El puntaje se resume en la evaluación de 4 variables: el engrosamiento valvar, calcificación, movilidad valvar y engrosamiento subvalvular (8). Este protocolo de estudio se estableció universalmente desde finales de la década de los 80 con la intención de plantear el mejor escenario para resolución percutánea versus la opción quirúrgica. Cuando se analizan los resultados en la data del Euro Surveyse aprecia que al 33,9 % de los pacientes con estenosis mitral pura se les ofreció comisurotomía por balón, mientras que a un 62,5 % se le practicó el remplazo quirúrgico y solo a un 3,6 % la reparación valvar quirúrgica (5). En el año 2013 se introduce un nuevo protocolo de evaluación conocido como el Echo Score, el cual plantea una evaluación anatómica con el objetivo metodológico de incrementar la precisión de la exploración incluyendo para ello la relación 62 Vol. 35, Nº 2, junio 2015
GONZÁLEZ R Tabla1. Estadios de la estenosis mitral según la ACC/AHA 2014. Estadio Definición Anatomía Hemodinamia Consecuencias Valvular valvular hemodinámicas Síntomas A En riesgo Prolapso mitral Jet leve Ninguna NO Engrosamiento B Estenosis mitral Idem. Característica Crecimiento auricular progresiva EI previa* ecocardiográfica Ventrículo Izquierdo NO según ASE normal Jet moderado PSAP normal C Estenosis mitral Idem. Características Crecimiento auricular severa asintomática Restricción severa ecocardiográfica severo NO según ASE PSAP >30mmHg Jet Severo D Estenosis mitral Idem. Características Crecimiento auricular Tolerancia severa sintomática Restricción severa ecocardiográfica severo al ejercicio según ASE PSAP >30mmH disminuida Jet Severo *EI: endocarditis infecciosa. ASE: American Society of Echocardiography PSAP: Presión sistólica estimada de arteria pulmonar. Tabla 2. Clasificación y parámetros para establecer la severidad en estenosis según ASE SEGÚN ÁREA VALVULAR SEGÚN GRADIENTE MEDIO SEGÚN PRESIÓN SISTÓLICA PULMONAR Leve: > 1,5 cm 2 Leve < 5 mmhg Leve: < 30 mmhg Moderada 1 1,5 cm 2 Moderada 5 10 mmhg Moderada 30 50 mmhg Severa < 1 cm 2 Severa > 10 mmhg Severa > 50 mmhg o índice del área comisural y el desplazamiento valvar (5). Esta nueva metodología procura una mayor aproximación a la severidad de la estenosis mitral y un mejor y más adecuado manejo terapéutico de esta entidad. Con la intención de comparar el uso de los dos sistemas de puntaje semicuantiativos para evaluación de la severidad de estenosis mitral, se determinaron ambos puntajes a los pacientes que acudieron entre junio 2014 a septiembre 2014 con al laboratorio de Ecocardiografía del CCR- ASCARDIO con el diagnóstico de estenosis mitral. METODOLOGÍA Se realizaron 2 858 ecocardiogramas transtorácicos, 302 con afectación significativa de alguno de los 4 aparatos valvulares. Un total de 22 presentaron estenosis mitral. Se realizó ecocardiograma en reposo con equipo Phillips IE 33 con transductor S5-1 en posición decúbito lateral, usando las tomas convencionales paraesternal eje largo, corto y tomas apicales por los fellows del servicio supervisado por adjunto. Las medidas se Avances Cardiol 63
EVALUACIÓN ANATÓMICA POR ECOCARDIOGRAFÍA DE LA ESTENOSIS VALVULAR MITRAL realizaron offline en conjunto con adjunto experto en ecocardiografía valvular. El área valvular fue medida directamente en el orificio mitral evaluado en eje corto. La coexistencia de insuficiencia mitral o de otra valvulopatía fue evaluada de forma convencional con métodos cualitativos, semicuantitativos y cuantitativos. El Doppler continuo en la regurgitación tricuscupídea fue utilizado para estimar la presión sistólica de la arteria pulmonar mediante ecuación de Bernoulli modificada. En el paciente en ritmo sinusal se realizaron 3 medidas y en ritmo no sinusal al menos 5 mediciones. La data fue evaluada con el programa de Qlab (Q-Lab), y fueron analizados por el programa SPSS IBM v.22s. acuerdo a las características ecocardiográficas fue la reumática con un 71 %. El 83 % de los pacientes tuvo lesiones tipo insuficiencia asociadas siendo la más frecuente a insuficiencia tricuspídea y mitral en un 21 % y 29 % respectivamente. El score de Wilkins fue evaluado en el 100 % de los pacientes siendo el puntaje promedio de 9 puntos con un puntaje mínimo de 6 puntos y máximo de 12 puntos. A desglosar las variables del score, se pudo constatar que el puntaje más alto (0 a 4 puntos) se asignó a las variables engrosamiento valvar y calficación en un 67 % de los casos. Al realizar el análisis de las 2 variables propuestas en el Echo Score se constató que el Commissural Area Ratio Perpendicular bisector of intercommissural line of otifice Symmetry = Area Max Area Min Figura 1. Trazado realizado en el protocolo, se movilizaron las áreas comisurales para expresar las dos áreas que se relacionaron, para obtener la relación. B- Esquema según los autores originales del Echo Score. RESULTADOS Del total de 22 pacientes se evidenció predominio del género femenino (62,5 %) con un porcentaje restante de género masculino (37,5 %) y el 33 % estuvo en ritmo sinusal versus un 67 % en ritmo no sinusal. En relación con la planimetría, el grupo predominante fue el correspondiente a estenosis de grado moderado (37,5 %), seguido por el grupo de grado severo (33 %). La etiología predominante de desplazamiento valvar estuvo en promedio 11.50 mm con valor máximo de 9 mm y máximo 14 mm. La relación del área comisural en el 100 % de los pacientes estuvo por encima de 1, sin embargo, ninguno por encima de 1,5, como establece los autores del Score que podría relacionarse con no éxito ante una valvuloplastia. Solo se practicó valvuloplastia percutánea en el 9 % de los pacientes, a quienes se realizó eco previo y posterior al procedimiento documentandose 64 Vol. 35, Nº 2, junio 2015
GONZÁLEZ R Grado de severidad de estenosis Leve Moderado Severa 8 Histograma Media = 8,92 Desviación estándar = 1,613 N = 24 6 Frecuencia 4 2 0 4 6 8 10 12 14 Score de Wilkins (puntos) Figura 2. A. Clasificación de los pacientes de acuerdo con el grado de severidad de estenosis mitral/ B. Distribución de los pacientes con estenosis mitral de acuerdo al puntaje obtenido por Score de Wilkins. 12 Histograma 10 Media = 11,5 Desviación estándar = 1,532 N = 24 8 6 Por centaje 6 Fr ecuencia 4 4 2 2 0 8 10 12 14 0 1,01 1,03 1,04 1,05 1,07 1,09 1,11 1,12 1,15 1,16 1,17 1,19 1,20 1,23 1,27 1,46 Desplazamiento Radio de área comisural Figura 3. Distribución de los pacientes con estenosis mitral de acuerdo al radio de área comisural/distribución de los pacientes con estenosis mitral de acuerdo al desplazamiento valvar. un descenso de los gradientes máximo y medio significativo e incremento del área valvular mayor al 50 %. Avances Cardiol 65
EVALUACIÓN ANATÓMICA POR ECOCARDIOGRAFÍA DE LA ESTENOSIS VALVULAR MITRAL DISCUSIÓN REFERENCIAS Los resultados obtenidos en este grupo de pacientes plantean una relación de prevalencia entre el grado de severidad de la estenosis (moderada 37 % y severa 33 %) la presencia mayoritaria de pacientes en ritmo no sinusal (67 %). Cuando se analiza comparativamente los hallazgos de ambos scores (Wilkins y Echo) y desglosar las variables hubo un punto en común de resultados para ambos, como lo fue el engrosamiento valvar y calcificación en un 67 % de los casos (Wilkins) y desplazamiento valvar estuvo en promedio 11.50 mm con valor máximo de 9 mm y máximo 14 mm. Limitaciones Aunque el objetivo inicial fue comparar los datos obtenidos por ambos scores con carácter descriptivo en consonancia con revisiones previas, el desenlace luego de valuloplastia percutánea con balón y el comportamiento de ambos puntajes para predecir éxito resultaría de utilidad, sin embargo, el bajo número de procedimientos limitó esta posibilidad. Aplicaciones La evaluación ecocardiográfica del paciente con estenosis mitral, considerando la alteración hemodinámica que ella implica, plantea la necesidad del uso de diversos parámetros para una mejor aproximación diagnóstica y abordaje terapéutico, el reto del equipo valvular es determinar por ecocardiografía las características del aparato valvular mitral con estenosis, por lo que aunque la población de esta revisión fue insuficiente para concluir o pronosticar el anexo de este nuevo score con data local, se sugiere incluir la evaluación de estos parámetros como rutinario en los laboratorios de ecocardiografía con el objetivo de un seguimiento mayor y lograr establecer el pronóstico de la región de estos pacientes. 1. Baumgartner H, Hung J, Bermejo J, Chambers JB, Evangelista A, Griffin BP, et al. Echocardiographic assessment of valve stenosis: EAE/ASE recommendations for clinical practice. Eur J Echocardiogr. 2009;10:1-25. 2. Iung B, Baron G, Butchart EG, Delahaye F, Gohlke- Bärwolf C, Levang OW, et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. 2003;24:1231-1243. 3. Marijon E, Mirabel M, Celermajer DS, Jouven X. Rheumatic heart disease. Lancet. 2012;379:953-964. 4. Holmes DR Jr, Mohr F, Hamm CW, Mack MJ. Venn diagrams in cardiovascular disease: The Heart Team concept. Ann Thorac Surg. 2013;95:389-391. 5. Nunes MC, Tan TC, Elmariah S, do Lago R, Margey R, Cruz-Gonzalez I, et al. The echo score revisited: Impact of incorporating commissural morphology and leaflet displacement to the prediction of outcome for patients undergoing percutaneous mitral valvuloplasty. Circulation. 2014;129:886-895. 6. Rifaie O, Esmat I, Abdel-Rahman M, Nammas W. Can a novel echocardiographic score better predict outcome after percutaneous balloon mitral valvuloplasty? Echocardiography. 2009;26:119-127. 7. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Guyton RA, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: executive summary: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;129:2440-2492. 8. Wilkins GT, Weyman AE, Abascal VM, Block PC, Palacios IF. Percutaneous balloon dilatation of the mitral valve: an analysis of echocardiographic variables related to outcome and the mechanism of dilatation. Br Heart J. 1988;60:299-308. 9. Song JK, Song JM, Kang DH, Yun SC, Park DW, Lee SW, et al. Restenosis and adverse clinical events after successful percutaneous mitral valvuloplasty: Immediate post-procedural mitral valve area as an important prognosticator. Eur Heart J. 2009;30:1254-1262. 66 Vol. 35, Nº 2, junio 2015