Programación y seguimiento de dispositivos implantables Tercera sesión mensual de la Sociedad Tabasqueña de Cardiología Dr. Gerardo Pozas Garza Instituto de Cardiología y Medicina Vascular del TEC de Monterrey 19 de abril de 2013
Entidades asociadas a bradiarritmias y/o bloqueos y modalidades de estimulación FA Ablación NAV + marcapaso TV / FV DAI ENS / BAV RSC AAI / DDD (R) vs VVI (R)
Parámetros durante el implante Auricular: Señal intracavitaria: > 2 mv Umbral de captura: < 1 V Ventricular: Señal intracavitaria: > 5 mv Umbral de captura: < 1 V
Análisis de los electrogramas DI EGM auricular EGM ventricular Canal de marcas
Estimulación auricular Conducción anterógrada 100 LPM; conducción AV 1:1; 248 millisegundos
Estimulación auricular Bloqueo AV 120 LPM; conducción AV 2:1
Estimulación ventricular Conducción retrógrada 80 LPM; 295 milisegundos
Estimulación ventricular Bloqueo retrógrado 100 LPM; Bloqueo VA
Motivos para dar seguimiento a un dispositivo Reprogramación de un dispositivo después del implante. Detectar oportunamente el agotamiento de la batería. Diagnóstico y tratamiento de la disfunción de un dispositivo. Tomar medidas en caso de un lote defectuoso.
Análisis de un marcapaso 1) Ritmo subyacente / magnético 2) Umbral de estimulación A y V 3) Umbral de sensado A y V 4) Impedancia A y V 5) Intervalo AV S y E 6) Función adaptativa de frecuencia
Modo de estimulación VVI Prueba del imán / margen de seguridad 1 2 3 demanda asincrónico
Dependencia de marcapaso Ritmo de escape Grado de dependencia Asistolia Bloqueo AV completo Bloqueo AV de segundo grado Bradicardia sinusal < 30 LPM Ritmo sinusal > 50 LPM Total Importante Moderado Moderado Ninguno
Curva de intensidad-duración
Umbral de captura ventricular Margen de seguridad = 2X
Umbral de captura auricular
Modo de estimulación VVI Histéresis de frecuencia 900 = 66 LPM 1200 1000 1000 1000
Evento auricular Estimulado Intrínseco A P Marcapaso DDD Modos de operación Evento ventricular Intrínseco R Estimulado V
Evento auricular Estimulado Intrínseco A P Marcapaso DDD Modos de operación Evento ventricular Intrínseco R Estimulado V
Análisis de los electrogramas Intervalo AV sensado / estimulado EGM auricular Canal de marcas EGM ventricular EGM auricular Canal de marcas EGM ventricular
Marcapaso DDD Modos de operación VDD / DDD 135 175
Modos de programación y operación de un marcapaso en la enfermedad del nodo sinusal Enfermedad del nodo sinusal AAI (R) DDD (R) Activación ventricular optimizada Intervalo AV optimizado Sincronía AV Sincronía ventricular QRS estrecho Asincronía AV Sincronía ventricular QRS estrecho Sincronía AV Asincronía ventricular QRS ancho
Marcapaso temporal Perforación ventricular Proximal Distal
Marcapaso VDD Gráfico de tendencia de impedancia ventricular
Impedancia auricular Gráfico de tendencia
Amplitud de detección auricular Gráfico de tendencia
Estimulación AV secuencial Falla de captura auricular
Ritmo de marcapaso
V Conducción intrínseca Análisis de la onda T 1) DI positiva o isoeléctrica 2) avl positiva 3) Inversión precordial Inversión en DIII
Resincronización ventricular
Eje eléctrico de QRS de acuerdo al sitio estimulado BiV VD (ápex) avr - 150 avl - 30 DI 0 VI VD (vía de salida) DIII + 120 avf + 90 DII + 60
Morfología de QRS de acuerdo al sitio estimulado Trazo control Est. VI Est. VD Est. AD Est. BiV Est. BiV
QRS: 194 mseg Resincronizador ventricular Estimulación ventricular derecha
Resincronizador ventricular Estimulación ventricular izquierda IAV estimulado: 130 mseg. IAV sensado: 100 mseg. QRS: 154 mseg.
Resincronizador ventricular Estimulación atrio-biventricular sincrónica
Estimulacíón de la vía de salida del VD
Nervios frénicos derecho e izquierdo
Algoritmo para la estimulación ventricular fisiológica J Am Coll Cardiol 2006;47:282-8 Conducción ventricular Normal Anormal Conducción AV Normal Anormal Función ventricular Función ventricular Función ventricular Normal Anormal Normal Anormal Normal Anormal
Conducción ventricular: normal Conducción AV: normal Proteger la sincronía ventricular: Enfermedad del nodo sinusal. Portadores de un DAI. BAV paroxístico. Fibrilación auricular paroxística.
Conducción ventricular: normal Conducción AV: anormal Prevenir la desincronización ventricular: Bloqueo AV completo Disfunción del nodo sinusal
Conducción ventricular: anormal Conducción AV: normal o anormal Restaurar la sincronía ventricular A B
Desfibrilador automático implantable Unicameral Bicameral Tricameral
DAI: unicameral o bicameral? Circ 2012;126:369-377 J Am Coll Cardiol 2013;61:1323-1373 1.- Necesidad de estimulación antibradicardia Estimulación auricular Minimizar la estimulación ventricular 2.- Discriminación en el diagnóstico de una taquiarritmia Reducción en la posibilidad de una descarga Incremento en el número de intervalos a detectar Incremento en el tiempo para la detección 3.- Monitorización de arritmia auricular Fibrilación auricular
Cómo evitar las descargas inapropiadas o innecesarias? Heart Rhythm 2008;5:762-765 1.- Evitar la detección inapropiada 2.- Evitar la terapia inapropiada para la TSPV 3.- Evitar la descarga apropiada para la TV
Cómo evitar las descargas inapropiadas o innecesarias? Fibrilación ventricular Descarga apropiada Taquicardia supraventricular Descarga inapropiada
Cómo evitar las descargas inapropiadas o innecesarias? Taquicardia ventricular lenta Estimulación antitaquicardia Descarga (apropiada) evitada Ritmo sinusal
Algoritmo para la programación del DAI Heart Rhythm 2008;5:762-765 NO TV? SI VF = 250 edad ATP durante la carga TV = Frec TV 10 LPM ATP durante la carga FV = 240 LPM Aumento: NID tiempo Desactivar temp. de alta frec. Activar discriminad. SI TSPV? NO Desactivar discriminad.
Algoritmo para el abordaje de las descargas Circulation 2013;128:1576-1585 NO > 1 descarga SI NO Apropiada Síntomas Transmisión remota Inapropiada SI Transmisión remota Visita presencial Atención de urgencia IC Alt. metabólica Isquemia Reprogramación SI NO Apropiada Factor precipitante Programación adecuada NO SI TSPV Defecto del cable Antiarrítmico Ablación
Detección y tratamiento de las arritmias con el DAI Procesos y razonamiento Circulation 2013;128:659-672 Límite de FC Duración No. Intervalos Discriminación TV /TSPV EAT Reconfirmación Detección taquicardia Confirmación TV Ignorar FC lenta Ignorar taq. no sostenidas Rechazar TSPV Tratar TV Confirmar que la arritmia persiste