ASISTENCIA AL EMBARAZO Y GESTACIONES MÚLTIPLES

UNIVERSITAT DE BARCELONA U B for LifeLong Learning Institut de Formació Contínua Instituto de Formación Continua IL3Institute Universitat de Barcelona TEMA 4 ASISTENCIA AL EMBARAZO Y GESTACIONES MÚLTIPLES PARTE D ESTHER REBULL LÓPEZ de esta edición: Fundació IL3-UB, 2014 D.L.: B-36510-2010

ÍNDICE 1. Introducción... 3 2. Embriología y clasificación... 4 3. Diagnóstico ecográfico y determinación de la corionicidad... 5 4. Diagnóstico prenatal... 7 4.1. Cribado de aneuploidía... 7 4.1.1. Diagnóstico prenatal y cromosomopatías... 7 4.2. Cribado de los defectos de tubo neural (DTN)... 8 5. Control prenatal... 9 5.1. Recomendaciones generales... 9 5.2. Periodicidad de las visitas y controles ecográficos... 9 5.3. Analíticas, cultivos y NST (Non Stress Test)... 10 6. Finalización... 11 7. Situaciones especiales... 12 7.1. Amenaza de parto pretérmino (APP)... 12 7.2. Parto diferido de un gemelo... 12 7.3. Crecimiento uterino retardado (CIR)... 13 7.4. Muerte de un gemelo en el 2.º y 3. er trimestre... 13 7.5. Gestación monocorial monoamniótica... 13 7.6. Síndrome de transfusión feto-fetal (STFF)... 14 7.7. Reducción embrionaria o fetal... 14 8. Asistencia al parto... 15 8.1. Recomendaciones generales... 15 8.2. Elección de la vía del parto... 15 8.3. Conducción del parto... 16 8.4. Expulsivo... 16 8.5. Alumbramiento... 17 Bibliografía... 18 2

1. INTRODUCCIÓN La gestación múltiple ha experimentado un incremento importante en los últimos años. Este impacto ha aumentado con la utilización de la reproducción asistida. Representa un pequeño porcentaje del total de las gestaciones, pero acumula una proporción muy relevante de las complicaciones perinatales graves y de consumo de recursos sanitarios. Presenta un riesgo de complicaciones maternas y fetales superior al de la gestación única y esto determinará el manejo antenatal e intraparto. El aspecto más relevante, en el campo de la gestación múltiple en los últimos años, es el desarrollo del conocimiento sobre las graves consecuencias potenciales de la gestación monocorial, que se desarrolla más adelante. La corionicidad es el principal factor que determina el pronóstico de la gestación. 3

2. EMBRIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN La gestación gemelar se clasifica según su cigosidad y corionicidad, aunque, respecto a los resultados perinatales, lo único que tiene relevancia es la corionicidad. Aproximadamente dos terceras partes de las gestaciones gemelares son dicigóticas, de forma que se originan en dos ovocitos fecundados; por definición, una gestación dicigótica es bicorial. El otro 25-30 % son monocigóticas, habitualmente referidos como gemelos idénticos; provienen de un solo óvulo fecundado que se ha dividido después de la fecundación. El momento exacto de esta división condiciona importantes diferencias, especialmente en el tipo de placentación y, por tanto, la corionicidad. 5 El momento exacto de la división condiciona importantes diferencias, especialmente en el tipo de placentación y, por tanto, la corionicidad. Si la división se produce en fase preimplantatoria de mórula, durante los 4 días después de la fecundación, se produce una separación total de los cigotos y la gestación será dicorial-diamniótica. Más adelante, en la fase de blastocisto, si se ha diferenciado el trofoblasto, pero no el disco embrionario, la división resulta en una gestación monocorial biamniótica. A partir del día 13 aproximadamente, ya se hubiera diferenciado la cavidad amniótica y el disco embrionario y, por consiguiente, la división del embrión conduce a una gestación monoamniótica. Si la división del disco embrionario se produce de forma incompleta, conduce a gemelos siameses. 5 Si la división del disco embrionario es incompleta, conduce a gemelos siameses. Dicigóticos: 70-75 % (dicoriales-diamnióticos). Monocigóticos: 25-30 %: Dicoriales-diamnióticos (20-25 %). Monocoriales-diamnióticos (70-75 %). Monocoriales-monoamnióticos (1-2 %). Siameses (< 1 %). 4

3. DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO Y DETERMINACIÓN DE LA CORIONICIDAD La malformación más frecuente de la gestación no ocurre en el feto, sino en la placenta. En los casos en los que los fetos comparten una placenta en las gestaciones monocigóticas, la unión puede ser mayor o menor, pero siempre existe una conexión vascular entre los dos sistemas que va a condicionar un riesgo fetal anormalmente elevado con respecto a la placentación dicorial. Se estima que aproximadamente el 30 % de los neonatos de gestaciones monocoriales presenta signos compatibles con lesión cerebral, mientras que esto sucede en el 3 % de las bicoriales. La explicación a esta elevada morbimortalidad son las anastomosis vasculares placentarias, pero, a este requisito básico, se le unen otros, condicionados por el reparto desigual de la placenta y el incremento en la incidencia de malformaciones. COMUNICACIÓN VASCULAR INTERFETAL Y TRANSFUSIÓN FETOFETAL En la placentación monocorial, cada feto dispone de un territorio vascular propio, pero existe una zona intermedia o «evacuador vascular» en el cual se establecen conexiones vasculares o anastomosis interfetales. Las anastomosis pueden ser de varios tipos; sin embargo, su distribución y su número condicionan que, hasta en un 15 % de casos, se desarrolle un síndrome de transfusión fetofetal grave, en el que el intercambio de sangre es desequilibrado. En esta situación, un feto se comporta como receptor y el otro, como donante. El cuadro se caracteriza por la secuencia de polihidramnios-oligohidramnios, que reflejan un estado de poliuria por hipervolemia y de oligoanuria hipovolémica respectivamente. Sin tratamiento, se asocia a una mortalidad del 80-100 %. El tratamiento de elección es la coagulación fetoscópica láser de las comunicaciones vasculares, que consigue tasas de supervivencia de, como mínimo, un feto en el 80-85 % de los casos. REPARTO PLACENTARIO El reparto de los territorios vasculares en la placenta monocorial raramente es simétrico, de forma que uno de los fetos dispone de mayor superficie que el otro, lo que aboca en muchos casos a un retraso de crecimiento intrauterino grave en un feto. A diferencia de lo que sucede en la gestación bicorial, el retraso de crecimiento selectivo representa un riesgo muy elevado para el gemelo normal. En primer lugar, si el gemelo con RCIU (retraso de crecimiento intrauterino) muere, el feto normal presenta un riesgo del 25 % de muerte y hasta un 45 % de secuelas neurológicas graves. 5

Actualmente, existen importantes pruebas de que el problema es una exsanguinación aguda del feto normal en la circulación de su gemelo moribundo, que se produce en las primeras horas o, como mucho, días después de la muerte del gemelo. INCIDENCIA ELEVADA DE MALFORMACIONES La gestación monocorial se asocia, por su génesis a partir de la división anormal de un cigoto, a una incidencia de malformaciones muy superior a la de la bicorial. 5 La gestación monocorial se asocia, por su génesis a partir de la división anormal de un cigoto, a una incidencia de malformaciones muy superior a la de la bicorial. Diagnóstico de gestación gemelar: la corionicidad como prioridad. Es inaceptable, en la actualidad, no establecer la corionicidad en el momento del diagnóstico inicial de una gestación múltiple. Es un diagnóstico fácil para un ecografista de nivel medio y no requiere más que la concienciación de su importancia. 14 semanas: es obligatorio establecer la corionicidad. Solo hasta las 14 semanas se podrá determinar con toda fiabilidad: Gestación dicorial: dos placentas o, si las placentas están aparentemente fusionadas, siempre debe estar presente el signo de lambda. 5 Es obligatorio establecer la corionicidad antes de las 14 semanas. Gestación monocorial diamniótica: una placenta con signo T en la unión del amnios. 14 semanas: el diagnóstico de la corionicidad puede ser incierto. El signo de lambda puede desaparecer en placentas dicoriales aparentemente fusionadas. En caso de duda y si los sexos son idénticos, el seguimiento se deberá hacer como si se tratara de una gestación monocorial. La datación de la gestación se hará a partir del CRL (longitud cráneo caudal) mayor. 6

4. DIAGNÓSTICO PRENATAL 4.1. CRIBADO DE ANEUPLOIDÍA El diagnóstico prenatal pretende diagnosticar y describir las diferentes cromosomopatías y, en consecuencia, evaluar su repercusión. El número de cromosomas varía entre las especies, pero es constante para cada una de ellas en particular. En 1956, Tjio y Levan demostraron que, en las células somáticas humanas, existen 46 cromosomas, de los cuales 22 pares son autosomas y un par sexuales (dotación diploide). Se denomina cromosomopatía a la alteración en el número o la estructura de los cromosomas que puede presentarse en los autosomas o los sexuales. Las alteraciones numéricas dan lugar a aneuploidías y poliploidías. Recibe el nombre de aneuploidía cuando el número total de cromosomas es un múltiplo inexacto del número haploide (dotación a la mitad), bien por falta de un cromosoma o por la existencia de uno o más adicionales. Se denomina poliploidía cuando la dotación cromosómica es cualquier múltiplo exacto de la dotación haploide, pero superior a dos (dotación diploide). Las aneuploidías se originan durante las dos divisiones meióticas, cuando un par de cromosomas homólogos no consiguen separarse produciéndose una distribución desigual de este en el par de gametos resultantes. Uno de estos gametos o célula haploide carece de dicho cromosoma, resultando su dotación cromosómica de 22 y, al unirse a un gameto normal, crea una monosomía con una dotación cromosómica del cigoto de 45 cromosomas. El otro gameto tendrá dos copias para este cromosoma, resultando su dotación cromosómica de 24 y, al unirse a un gameto normal, origina un cigoto con 47 cromosomas (trisomía). Las poliploidías son la consecuencia de la fecundación de un óvulo por más de un espermatozoide, dando lugar a una célula con dotación cromosómica superior a dos. Las poliploidías provocan habitualmente abortos espontáneos del primer trimestre y los que llegan al segundo trimestre presentan importantes alteraciones de la morfología fetal. 5 Las poliploidías provocan habitualmente abortos espontáneos del primer trimestre y cuando llegan al segundo trimestre se presentan importantes alteraciones de la morfología fetal. 4.1.1. DIAGNÓSTICO PRENATAL Y CROMOSOMOPATÍAS TEST COMBINADO DEL PRIMER TRIMESTRE Bioquímica materna (PAPP-A y free ß-hCG) a las 8-12 semanas y ecografía (TN) a las 11,1-14,0 semanas (CRL 45-84 mm) asociadas a la edad materna: es el cribado de elección según las recomendaciones de la SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia). 7

En gestaciones: Dicoriales (DC), permite un cálculo de riesgo individual para cada feto. Monocoriales (MC), el riesgo es el mismo para los dos fetos y se calcula con la media de la medición de las dos TN. Se recomienda también en gestantes de edad avanzada antes de indicar un procedimiento invasivo. SCREENING ECOGRÁFICO ÚNICO CON TN + EDAD MATERNA Esta prueba se realiza en los casos siguientes: Si es la primera visita, en la semana 13,0-14,0. Gestaciones multifetales ( 3 fetos). SCREENING BIOQUÍMICO DE SEGUNDO TRIMESTRE Marcadores bioquímicos: AFP alfafetoproteína y fß-hcg gonadotrofina coriónica humana asociados a la edad materna. Está indicado en gestantes que inicien el control > 14,0 semanas. INDICACIONES DE PROCEDIMIENTO INVASIVO Riesgo > 1/250 (test combinado del primer trimestre) en uno o ambos fetos. Riesgo > 1/250 (TN + edad materna) en uno o ambos fetos, en ausencia de test combinado. Riesgo > 1/250 (cribado bioquímico del segundo trimestre). Discordancia > 1 semana en el CRL (CIR retraso de crecimiento intrauterino severo precoz). Tipo de procedimiento invasivo: Biopsia corial: es la primera opción, excepto en casos individualizados. En gestaciones MC: la obtención de una única muestra es suficiente. Amniocentesis: si la gestación 15 semanas. 4.2. CRIBADO DE LOS DEFECTOS DE TUBO NEURAL (DTN) Determinación de AFP a las 17-18 semanas (en gestación triple, no se aplica). Conviene informar a la paciente de que la sensibilidad de los cribados bioquímicos que no incluyen ecografía es menor que en feto único. 8

5. CONTROL PRENATAL 5.1. RECOMENDACIONES GENERALES Se seguirán las recomendaciones generales del protocolo de asistencia al embarazo normal, pero con algunas diferencias debidas al riesgo aumentado de complicaciones: Se aconseja un aumento ponderal materno total de aproximadamente 16-20 kg. Asimismo, ferroterapia y suplementos de ácido fólico hasta el final del embarazo. El suplemento de calcio y del resto de minerales y vitaminas se individualizará según la dieta. Reducción gradual de la actividad física, individualizando y teniendo en cuenta el tipo de actividad de la paciente. 5.2. PERIODICIDAD DE LAS VISITAS Y CONTROLES ECOGRÁFICOS La periodicidad de las visitas y los controles ecográficos dependerá de la corionicidad de la gestación y ambos se realizarán de forma simultánea. El objetivo de la ecografía será: Valoración del crecimiento fetal. Medición de la longitud cervical. Diagnóstico precoz del síndrome de transfusión feto-fetal (STFF) en gestaciones MC. En todas las gestaciones monocoriales (monocigóticas), se solicitará una ecocardiografía fetal a las 20-22 semanas por el mayor riesgo de defectos cardiacos. La interpretación de la longitud cervical ecográfica en gestaciones gemelares y triples será la siguiente: 5 En todas las gestaciones monocoriales (monocigóticas), se solicitará una ecocardiografía fetal a las 20-22 semanas por el mayor riesgo de defectos cardiacos. Cérvix entre 15-25 mm: insistir en el reposo domiciliario. Control cervical cada 15 días. Cérvix < 15 mm: extremar el control individualizando cada caso. Valorar la maduración pulmonar y el ingreso en función de la edad gestacional. 9

5.3. ANALÍTICAS, CULTIVOS Y NST (NON STRESS TEST) Se deben realizar: Analítica de control: añadir hemograma entre la analítica habitual del 2.º y 3. er trimestre. Adelantar el cribado de SGB vaginal y rectal a las 34 semanas y 32 semanas en gestaciones triples. Control NST (Non Stress Test o «monitorización fetal no estresante») semanal a partir de la semana 37-38 y de la semana 32 en gestaciones triples. 10

6. FINALIZACIÓN En gestaciones multifetales sin complicaciones sobreañadidas, parece prudente finalizar la gestación de forma electiva antes que en gestación única, para reducir la morbimortalidad fetal y materna. Gestación gemelar dicorial: Bishop 6: finalización a partir de 38 semanas. Bishop < 6: finalización a partir de 40 semanas. Gestación gemelar monocorial diamniótica: finalización a las 37-38 semanas. En caso de cesárea electiva en estos dos grupos: 38 semanas. Gestación monocorial monoamniótica: finalización a las 32 semanas. Maduración pulmonar previa y comprobación de la madurez pulmonar fetal antes de finalizar. Gestación triple: finalización electiva a las 34-35 semanas. Si se finaliza la gestación antes de las 35,0 semanas, se administrará una tanda de corticoides 48-72 h antes de la cesárea sin necesidad de comprobación posterior de la madurez pulmonar. INDUCCIÓN DEL PARTO No está contraindicada la utilización de prostaglandinas vaginales o intracervicales, ni la de oxitocina. En antecedente de cesárea previa, en gestación gemelar, está contraindicado el uso de prostaglandinas. 5 En antecedente de cesárea previa, en gestación gemelar, está contraindicado el uso de prostaglandinas. 11

7. SITUACIONES ESPECIALES Es importante recordar el riesgo sobreañadido, que presentan estas gestaciones, de edema agudo de pulmón y accidente trombótico. Conviene prestar una atención especial en situaciones de sobrecarga hídrica y encamamiento prolongado. 7.1. AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO (APP) Se considera un parto pretérmino el que se produce antes de la semana 37 de gestación. Los partos entre las 32 y 37 semanas presentan riesgos variales inferiores según se incrementa la edad gestacional, considerándose moderadamente pretérmino aquellos que se producen entre las 27 y 32 completas, y extremadamente pretérmino, entre las 22 y 27 semanas completas. Tocolíticos de primera elección: atosiban o nifedipina. Finalización del tratamiento a las 34 semanas. Uso de corticoides para maduración pulmonar igual que en gestación única. En caso de amniocentesis para comprobación de madurez pulmonar, se puncionarán preferentemente los dos sacos. 7.2. PARTO DIFERIDO DE UN GEMELO En aquellos casos en los que se asiste a la expulsión del 1. er feto sin producirse la expulsión del 2.º gemelo, es aceptable individualizar la posibilidad de un parto diferido, en función de la edad gestacional y las características clínicas de cada caso. Cuando se opte por un parto diferido, es imprescindible: Gestación dicorial. Descartar una corioamnionitis. Ligadura y sección del cordón umbilical lo más distal posible, quedando la placenta in situ. Antibióticos profilácticos de amplio espectro: ampicilina + gentamicina. Gammaglobulina antid si el Rh es negativo. Control materno y fetal seriado (hemograma, NST, PBF perfil biofísico). Consentimiento informado. 12

7.3. CRECIMIENTO UTERINO RETARDADO (CIR) Retraso de crecimiento intrauterino: El control del crecimiento de los fetos se efectúa basándose en las tablas de crecimiento específicas para gestación múltiple. Se considera un crecimiento discordante cuando la diferencia de peso estimado es > 25 % según el peso estimado del gemelo más grande: (Peso mayor Peso menor) 100 / Peso mayor. Se considera restricción de crecimiento un peso estimado inferior al percentil 10. Cuando se establece el diagnóstico de un feto con crecimiento patológico, siempre se debe considerar la corionicidad, ya que, en gestaciones MC, el CIR de uno de los gemelos puede tener una repercusión importante en el bienestar del otro. Los criterios de diagnóstico, seguimiento y pronóstico tienen unas características específicas en estas gestaciones. 7.4. MUERTE DE UN GEMELO EN EL 2.º Y 3. er TRIMESTRE Conviene realizar el protocolo de estudio del feto muerto. La corionicidad marca el pronóstico de la gestación: DC: incremento del riesgo de prematuridad. Indicar reposo domiciliario y hacer controles seriados de longitud cervical. Conducta expectante hasta llegar a término. MC: existe un riesgo elevado de muerte intraútero (20-25 %) o secuelas neurológicas severas (20-30 %) para el feto superviviente. Se debe descartar una anemia aguda en el feto superviviente. Si el pico sistólico de velocidad de la arteria cerebral media > 1,5 MoM múltiples de la mediana, conviene realizar cordocentesis y transfusión intraútero si se confirma la anemia fetal. Efectuar una evaluación seriada del posible daño cerebral incluyendo neurosonografía y RM cerebral. 7.5. GESTACIÓN MONOCORIAL MONOAMNIÓTICA Se trata de una gestación de riesgo muy elevado. A las posibles complicaciones de la gestación MC, se añade el riesgo de accidentes de cordón. El seguimiento de visitas y ecografías es el mismo que en gestaciones MC, pero añadiendo: Maduración pulmonar a las 31 semanas. 5 La gestación monocorial monoamniótica tiene un riesgo muy elevado. A las posibles complicaciones de la gestación MC, se añade el riesgo de accidentes de cordón. Finalización electiva a las 32 semanas mediante cesárea, previa comprobación de madurez pulmonar. Ingreso hospitalario para control intensivo del bienestar fetal ante el hallazgo de cualquier prueba de control alterada (NST, ecografía, doppler fetal). 13

7.6. SÍNDROME DE TRANSFUSIÓN FETO-FETAL (STFF) Se remite a la guía clínica específica. En los centros de tercer nivel donde se tratan los síndromes de transfusión fetofetal, existen guías clínicas específicas y protocolos. 7.7. REDUCCIÓN EMBRIONARIA O FETAL En las indicaciones siguientes, se contempla la posibilidad de realizar una reducción fetal: Reducción embrionaria electiva en gestación triple o superior. Interrupción fetal selectiva en malformación discordante. Las indicaciones y técnicas precisas se describen en el protocolo de reducción fetal selectiva. Cada centro asistencial dispone de protocolos propios, siempre bajo el consenso de la SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia). 14

8. ASISTENCIA AL PARTO Se considerará un parto de riesgo elevado. 8.1. RECOMENDACIONES GENERALES Las recomendaciones generales son las siguientes: Preferible en un paritorio-quirófano polivalente. Disponible siempre un ecógrafo en la sala de partos en el momento del expulsivo. El equipo médico presente en el momento del parto debe estar formado por: 2 obstetras. Anestesiólogo. Neonatólogo (1 o 2 según la edad gestacional). Equipo de enfermería obstétrica. Reserva de sangre (2 concentrados de hematíes) al ingreso. Comprobación de la estática fetal al ingreso mediante ecografía. 8.2. ELECCIÓN DE LA VÍA DEL PARTO Viene determinada por el número de fetos, la amnionicidad, la estática fetal, la edad gestacional y el peso fetal estimado. Gestación < 32 semanas o peso fetal estimado < 1.500 g: Ambos en cefálica: intención de parto vaginal. 5 La elección de la vía del parto viene determinada por el número de fetos, la amnionicidad, la estática fetal, la edad gestacional y el peso fetal estimado. Uno o los dos no está en cefálica: cesárea electiva (excepto en fetos no viables). En situaciones no electivas, se puede individualizar según el criterio del obstetra. Gestación 32 semanas y peso fetal estimado > 1.500 g: Los dos en cefálica: intención de parto vaginal. El 1.º en cefálica y el 2.º no en cefálica: intención de parto vaginal. Otras indicaciones de cesárea electiva: Gemelos monoamnióticos. Gestaciones 3 fetos 1.er feto en no cefálica Patología materna, fetal o placentaria. 2.º gemelo sustancialmente más grande que el 1.º, especialmente en presentación no cefálica y según el criterio del equipo de guardia. 15

Ante la sospecha de pérdida del bienestar fetal, imposibilidad de una correcta monitorización cardiotocográfica o bioquímica de uno o ambos fetos, se indicará una cesárea en curso de parto. 8.3. CONDUCCIÓN DEL PARTO En la conducción del parto, se deberá tener en cuenta: Monitorización continua y simultánea de ambos fetos. En caso de hipodinamia, estimulación oxitócica controlada. Analgesia de elección: epidural. En caso de tener que realizar una versión interna y gran extracción (VI + GE) del 2.º gemelo, es necesaria una correcta relajación uterina (de elección: nitroglicerina. Como orientación, la dosis habitual es 5 µg/kg EV 250-350 µg en bolus antes del procedimiento; dosis y pauta exactas por determinar por el anestesiólogo). 8.4. EXPULSIVO Tras el nacimiento del 1. er feto y después de pinzar el cordón, se debe comprobar la presentación del 2.º gemelo manteniendo íntegra la bolsa. En caso de gestación monocorial, se ha de pinzar el cordón inmediatamente para evitar fenómenos agudos de transfusión del 2.º gemelo. En caso de situación transversa u oblicua, aprovechando el periodo hipocontráctil y bajo control ecográfico, realizar versión externa a cefálica o podálica. Según la experiencia del obstetra, valorar VI y GE. 5 En caso de gestación monocorial, se ha de pinzar el cordón inmediatamente para evitar fenómenos agudos de transfusión del 2.º gemelo. Una vez encajada la presentación en primer plano, amniorrexis (rotura de las membranas amnióticas) controlada de la segunda bolsa. Si existe hipodinamia, estimulación oxitócica. Mantener la monitorización cardiotocográfica durante el expulsivo del 2.º gemelo. En cualquier caso de fracaso de las maniobras, signos de pérdida del bienestar fetal, o a criterio del obstetra responsable del parto, indicar una cesárea del 2.º gemelo. MARGEN DE TIEMPO ENTRE LOS 2 PARTOS No parece existir un tiempo máximo para la extracción del 2.º gemelo, siempre y cuando no aparezcan signos de pérdida del bienestar fetal. Se recomienda una actitud conservadora. Como regla general y en ausencia de sospecha de pérdida del bienestar fetal, se adoptará siempre una actitud inicialmente no activa para la extracción del 2.º gemelo. Las actitudes intervencionistas incrementan el riesgo de distocia grave especialmente en fetos pequeños y en presentación podálica. 16

CONDICIONES DE VI + GE Gestación > 32 semanas y peso estimado > 1.500 g. Bolsa íntegra antes de realizar la maniobra. Buena relajación uterina (nitroglicerina 5 µg/kg en bolus EV). 2.º feto con peso estimado no superior al 25 % del primero 8.5. ALUMBRAMIENTO Existe una mayor predisposición a la atonía debido a la sobredistensión uterina. Medidas preventivas: Alumbramiento dirigido del 2.º gemelo. 5 Existe una mayor predisposición a la atonía debido a la sobredistensión uterina. Comprobar la integridad de los anejos ovulares y, si existe alguna duda, revisión manual de la cavidad endouterina administrando profilaxis antibiótica. 10 UI de oxitocina EV lenta o metilergometrina 1 amp IM (no, si HTA) postalumbramiento. Perfusión de 500 cc de SF + 10 UI de oxitocina de mantenimiento. En caso de atonía uterina, seguir el protocolo de actuación pertinente: cada centro asistencial dispone de protocolos propios, siempre bajo el consenso de la SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia). 17

BIBLIOGRAFÍA CHURCHILL, D.; DULEY, L.; THORNTON, J.; JONES, L. (2013) «Tratamiento intervencionista versus expectante para la preeclampsia grave entre las semanas 24 y 34 de embarazo». Cochrane Database of Systematic Reviews, vol. 7, núm. CD003106. Diponible en: http://www.updatesoftware.com/bcp/bcpget Document.asp?DocumentID=CD003106. DULEY, L.; HENDERSON SMART, D. (2003) «Sulfato de magnesio versus diazepam para la eclampsia (Revisión)». The Cochrane Lybrary, vol. 4, núm. CD000127. Disponible en: http://apps.who.int/rhl/reviews/cd000127sp.pdf. DULEY, L.; HENDERSON-SMART, D.; MEHER, S. (2008) «Cambios en la ingesta de sal dietética para la prevención de la preeclampsia y sus complicaciones» (Revisión Cochrane traducida). Biblioteca Cochrane Plus, vol. 4. Disponible en: http://www.update-software.com/bcp/bcpgetdocument.asp?documentid =CD005548. GENERALITAT DE CATALUNYA (2005) Protocol de seguiment de l'embaràs a Catalunya. (2.ª ed. revisada). Barcelona: Direcció General de Salut Pública. Disponible en: http://www20.gencat.cat/docs/canalsalut/home%20canal%20 Salut/Professionals/Recursos/Protocols_i_recomanacions/17_salut_de_la_mare _i_de_linfant/documents/protocolseguimentembaras.pdf. JEWELL, D.; YOUNG, G. (2008) «Intervenciones para las náuseas y los vómitos en la fase temprana del embarazo» (Revisión Cochrane traducida). Biblioteca Cochrane Plus, núm. 4. Disponible en: http://www.update-software.com/bcp/ BCPGetDocument.asp?DocumentID=CD000145. KRAMER, M.S.; MCDONALD, S.W. (2008) «Ejercicio aeróbico durante el embarazo» (Revisión Cochrane traducida). Biblioteca Cochrane Plus, núm. 4. Disponible en: http://www.update-software.com/bcp/bcpgetdocument.asp?documentid= CD000180. MEHER, S.; DULEY, L. (2008) «Reposo durante el embarazo para la prevención de la preeclampsia y sus complicaciones en mujeres con presión arterial normal» (Revisión Cochrane traducida). Biblioteca Cochrane Plus, núm. 4. Disponible en: http://www.update-software.com/bcp/bcpgetdocument.asp?documentid= CD005939. S WEB Asociación española de Ginecología y Obstetricia (AEGO) http://www.aego.es/index.asp Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SCGO) http://www.sego.es/ Societat Catalana d'obstetrícia i Ginecologia (SCGO) http://webs.academia.cat/societats/ginecol/index.php 18