International Relations Council Educational Resources: Spanish Module 4: Cetoacidosis Diabética 1. Introducción La cetoacidosis diabética (CAD) es la complicación metabólica aguda más frecuente en los niños con diabetes mellitus tipo 1 (DMT1). Antes del uso de la insulina, casi siempre era fatal, pero en la actualidad la mortalidad se reporta entre 0.1-0.5% en los países desarrollados, pero mucho mayor en países en desarrollo. La mayoría de los pacientes con DMT1 inician su patología con un cuadro de CAD de diferente gravedad y se calcula que alrededor del 80% de los niños que ingresan con CAD a un servicio de emergencias, son diabéticos conocidos y sólo el 20% son niños con debut diabético. 2. Fisiopatología La CAD se produce por un déficit absoluto o relativo de insulina y por una secreción excesiva de hormonas contrarreguladoras: glucagón, adrenalina, cortisol y hormona de crecimiento. En un estado fisiológico normal, la secreción de insulina por el páncreas se encuentra regulada en una forma muy fina por las demandas metabólicas. De esta forma, la insulina estimula los procesos anabólicos en hígado, músculo y tejido adiposo, permitiendo la utilización de la glucosa y el almacenamiento de energía en forma de glucógeno, proteínas y grasa. Cuando existe déficit de insulina, los procesos anabólicos se detienen y se estimula el catabolismo en los siguientes órganos: hígado, músculo y tejido adiposo. Producción de cetonas: en el estado deficitario de insulina, los ácidos grasos libres sufren a nivel hepático β-oxidación con producción de cetonas (β-hidroxibutirato, acetoacetato y acetona), que son las responsables de la acidosis metabólica con brecha aniónica elevada de la CAD. Module 4: Cetoacidosis Diabetica Page 1 of 6
3. Clínica La presentación clínica típica es subaguda (24-48 horas de evolución), con poliuria, polidipsia, anorexia o polifagia, pérdida de peso, cefalea, dolor abdominal, náusea, vómitos y letargia. Al examen físico el 80% presentan alteraciones del estado de conciencia, hasta un 10% ingresan comatosos, hay signos variables de deshidratación, taquicardia, taquipnea, pueden tener respiración de Kussmaul y olor a frutas. En el laboratorio encontramos datos que indican que se trata de un paciente con acidosis metabólica con brecha aniónica elevada, por definición debe tener glicemia > 250 mg/dl, ph < 7.3, cetonemia y bicarbonato < 15 meq/l. Se habla de CAD severa cuando el ph es menor de 7.10 y/o bicarbonato < 5 meq/l, moderada con ph de 7.10-7.20 y/o bicarbonato 5 10 meq/l y leve cuando el ph esta entre 7.20 y 7.30 y/o bicarbonato >10 meq/l. Algunos pacientes presentan dolor abdominal que generalmente mejora con el tratamiento de la CAD; se debe tener cuidado con los valores de amilasemia, pues pueden estar elevados y no correlacionarse con pancreatitis aguda. En forma similar, la creatinina puede reportarse falsamente elevada por la interferencia con la detección de cuerpos cetónicos. Insuficiente aporte de insulina (relativa o absoluta) en situaciones de estrés como enfermedades intercurrentes, infecciones (50% de los casos; se debe tener precaución antes de realizar punción lumbar por el riesgo de tener edema cerebral), cirugía, traumatismo, incumplimiento de tratamiento (25% de los casos) o por causa desconocida (25% de los casos) son la causa desencadenante de CAD. Dada la importancia de los procesos infecciosos siempre se debe solicitar leucograma, examen general de orina y radiografía de tórax. La CAD debe diferenciarse de otras causas de acidosis metabólica con brecha aniónica elevada, incluyendo hipoglicemia, uremia, acidosis láctica, intoxicación por salicilatos, síndrome de Reye y meningitis. 4. Tratamiento 1. ABC En forma inmediata debe asegurarse una vía aérea permeable, si el paciente ingresa comatoso (Glasgow < 8) se debe intubar. Rápidamente se debe tomar acceso venoso y enviar muestras al laboratorio para glicemia, cetonemia, gases arteriales, leucograma, nitrógeno uréico, creatinina, sodio, potasio, calcio, magnesio y fósforo. Idealmente se debe monitorizar al paciente y tener un trazo de ECG. Module 4: Cetoacidosis Diabetica Page 2 of 6
El manejo de un paciente pediátrico con cetoacidosis moderada o grave requiere de un monitoreo constante por personal médico y de enfermería con experiencia en este tipo de pacientes, además debe contarse con bombas de infusión en caso de requerir infusión continua de insulina y de un servicio de laboratorio en capacidad de procesar y reportar gases y electrólitos en forma rápida (horaria). En niños muy pequeños (menos de cinco años) y/o con cuadros de cetoacidosis grave es recomendable trasladar al paciente a un salón de cuidados intensivos pediátrico. Al inicio se debe obtener cada hora valores de glicemia, gases arteriales y electrolitos, posteriormente se puede espaciar el control de electrolitos y gases arteriales si el paciente lo permite. Siempre se debe tener valores de glicemia cada hora. La tendencia actual es utilizar NaCl 0.9% para todo el inicio de la fluidoterapia. Si el paciente ingresa en estado de shock hipovolémico, se inicia con NaCl 0.9% a 20 cc/kg en y se pueden utilizan otras medidas en casos extremos (coloides, inotrópicos) hasta que se resuelva el estado de shock. Si el paciente ingresa con deshidratación sin shock, se inicia con un bolo de NaCl 0.9% a 10cc/kg/hr y posteriormente se continúa la rehidratación lenta en un período de 48 horas. La rehidratación lenta se realiza con una solución NaCl 0.45-0.9% y se agrega glucosa a esta solución cuando la glicemia sea < 250 mg/dl. La cantidad total de líquidos que se utiliza para la rehidratación se calcula multiplicando 1.5 2 veces el total de los líquidos de mantenimiento. Cálculo de líquidos de mantenimiento para 24 horas: 0-10 kg: 100 cc/kg/d 10-20 kg: 50 cc/kg/d >20 Kg: 20 cc/kg/d Se debe tener el cuidado de no exceder 4L/m 2 /24 horas 2. Insulina El objetivo de utilizar insulina es detener el catabolismo. La insulina disminuye la concentración plasmática de hormonas contrarreguladoras, inhibe los efectos del glucagón a nivel hepático, inhibe el catabolismo periférico de los ácidos grasos y aumenta la utilización de la glucosa como fuente de energía para los tejidos. La insulina se debe iniciar al final de la primera hora de tratamiento con líquidos, cuando ya se tengan los valores de glicemia. Sólo se debe utilizar insulina simple, idealmente en bomba de infusión a dosis de 0.1 U/kg/hr (rango de 0.05 a 0.4 U/kg/hr), de no ser posible se administra I.M. En casos de CAD leve, el paciente puede hidratarse V.O. y utilizar insulina simple subcutánea con controles de glicemia por micrométodo y/o laboratorio. Module 4: Cetoacidosis Diabetica Page 3 of 6
Se debe tratar de que la glicemia disminuya a una velocidad de 75-100 mg/dl/hr y cuando llega a 250 mg/dl se debe cambiar a una solución con glucosa al 5% y si aún así hay tendencia a hipoglicemia, se puede utilizar soluciones con glucosa al 7.5% o 10% según sea necesario. Nunca se debe utilizar bolos de insulina I.V. Se debe continuar la insulina en infusión hasta que la acidosis se haya corregido (ph > 7.30 y HCO3 > 16 meq/l). Se inicia la vía subcutánea cuando el niño tolere líquidos Si se coloca insulina simple subcutánea, se debe mantener por 1 hora la insulina en infusión, mientras la insulina subcutánea inicia su acción. Si se coloca insulina NPH (sóla) subcutánea se debe mantener por 4 horas la insulina en infusión. Cálculo de insulina de mantenimiento: Si es debut: 1 U/kg/día. Si es conocido: utilizar dosis de mantenimiento del paciente. 3. Bicarbonato El uso de bicarbonato en cetoacidosis diabética en pacientes pediátricos está indicado en muy pocas condiciones. Cada vez se es más cauteloso con el uso de HCO3 por sus riesgos: Aumenta afinidad hb-o2 (hipoxia tisular) Acidosis paradójica del SNC Hipokalemia Hipocalcemia Se puede considerar el uso de bicarbonato en las siguientes condiciones: Hiperkalemia severa ph < 6.90 después de haber iniciado hidratación e insulinoterapia En términos generales es preferible que los niveles de HCO3 se corrijan gradual y lentamente con la fluidoterapia y la insulinoterapia por lo que las indicaciones previas no son absolutas y se debe individualizar cada paciente. No existen estudios en pediatría que demuestren beneficios con el uso de bicarbonato. En caso que se decida utilizar bicarbonato, la dosis recomendada es 2 meq/kg. Module 4: Cetoacidosis Diabetica Page 4 of 6
4. Potasio Es el electrolito que se debe controlar más rigurosamente debido a que tanto la hiper como la hipokalemia pueden provocar arritmias letales. Siempre va a existir un déficit real de potasio por lo que se debe reponer a partir de la primera hora de tratamiento a menos que: Anuria o sospecha de insuficiencia renal aguda. K real (o corregido) > 5 meq/l. El potasio real (o corregido) se puede calcular si se corrige su valor en casos de acidosis: por cada 0.1 de disminución del ph sobre el valor normal, se debe disminuir 0.6 meq/l del valor del potasio reportado. Cuando el potasio real es < 2.5 meq/l, se debe hacer una reposición aguda con KCL a 1 meq/kg y se debe suspender la infusión de insulina hasta que sea > 2.5 meq/l. Con potasio real entre 2.5 3.5 meq/l, se debe utilizar una solución con potasio entre 40 60 meq/l. Con potasio real entre 3.5 5. 0 meq/l, se debe utilizar una solución con potasio entre 30 40 meq/l. Con potasio real > 5. 0 meq/l, no se debe administrar potasio en la solución endovenosa. 5. Sodio Si se utiliza rehidratación lenta con NaCl 0.9% es infrecuente que se presenten alteraciones severas en los niveles séricos de sodio. Se debe aumentar o disminuir el aporte de sodio en la solución sólo si luego de varias horas con NaCl 0.9%, persisten valores anormales de sodio. En la medida de lo posible se debe evitar las reposiciones agudas de sodio. 6. Fósforo, calcio y magnesio Los tres pueden encontrarse disminuidos inicialmente, pero conforme se establece el tratamiento adecuado de la CAD, tienden a normalizarse, por lo que solo en casos excepcionales se reponen y su beneficio es más teórico que práctico. 5. Complicaciones Las complicaciones potenciales del tratamiento de la cetoacidosis diabética incluyen: edema cerebral, trastornos electrolíticos (ya mencionados), hipoglicemia y edema pulmonar. Module 4: Cetoacidosis Diabetica Page 5 of 6
El edema cerebral severo se presenta en el 0.7-1% de todos los casos de CAD, con una mortalidad del 50%. Se ha visto que ocurre durante el tratamiento y se ha asociado a rehidratación rápida y a descenso rápido de la glicemia. Los síntomas aparecen luego de varias horas de tratamiento: cefalea, cambios en el comportamiento y en el sensorio, anisocoria, variaciones en la presión arterial, inestabilidad térmica y convulsiones. El manejo debe realizarse idealmente en una unidad de cuidados intensivos, por lo general se utiliza manitol, o el uso de solución salina al 3% (equivalente al uso de manitol) restricción de líquidos y se realiza tomografía axial computarizada (TAC) de cerebro para confirmar el edema cerebral y descartar otras patologías a nivel del sistema nervioso central. Con respecto a la hipoglicemia lo más importante es su prevención durante el tratamiento de la CAD. Se recomienda realizar glicemias en forma horaria y asegurar un aporte de glucosa adecuada si la glicemia es <250 mg/dl y el paciente necesita continuar con infusión de insulina, tratando de mantener glicemias entre 100-200 mg/dl. En casos de CAD moderada o severa, debe evitarse el uso de insulina intramuscular o subcutánea ya que al mejorar la perfusión con la rehidratación, se absorbe insulina que había quedado depositada y se favorece la hipoglicemia. Si se presenta hipoglicemia, se debe tratar con 2-5 cc/kg de suero glucosado al 10% y aumentar de inmediato el aporte de glucosa. El edema pulmonar es una complicación infrecuente que se debe sospechar si el paciente luego de varias horas de tratamiento inicia con disnea o aumenta los requerimientos de oxígeno. Referencias 1. Richmond E, Fuscaldo C, Calzada LD. En: Cortés 3., Rodríguez H. Emergencia en Pediatría. Instituto Costarricense de Investigaciones Clínicas, 1996: 200-203. 2. Standards of Medical Care in Diabetes. American Diabetes Association Diabetes Care 2013; 36: S11-66. 3. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association Diabetes Care 2013; 36: S67-74. 4. Diabetic Ketoacidosis in Children and Adolescents with Diabetes. ISPAD Clinical Practice Guidelines Pediatric Diabetes 2009; 10: 118-133. 5. International Diabetes Federation. Global IDF/ISPAD Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence Diabetic Ketoacidosis. 2011; 70-81. Written by staff of the department of Pediatric Endocrinology at the Hospital Nacional de Niños, San José, Costa Rica and reviewed by members of the Pediatric Endocrine Society International Relations Council and Education Council. Version 1: December 2015. Module 4: Cetoacidosis Diabetica Page 6 of 6