VALORACION OBJETIVA DE FISTULAS ARTERIO-VENOSAS POR EL PERSONAL DE ENFERMERIA LUCIA RUIZ GIMENEZ SILVIA MESAS PULIDO CRISTINA MARCO CORREDOR ANA MORENO GARCIA Mª. DEL CARMEN PEREZ FERRER RUTH AGÜERO CARDENAS DIANA MONTIEL MONTENEGRO MIRIAM CAZCARRA PEINADO Mª. DEL CARMEN SANCHO ALCAZAR HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS. ZARAGOZA ARAGON INTRODUCCION El acceso vascular constituye El Talón de Aquiles en el tratamiento, eficacia y desarrollo de la hemodiálisis; hay gran dificultad en establecer un punto que nos permita saber cuando una FAVI (fístula arterio-venosa interna) puede ser problemática. Por ello, el profesional de enfermería desarrolla un papel fundamental en este ámbito, mejorando la calidad de vida y autocuidados de los pacientes con insuficiencia renal crónica. Nuestro presente estudio está enfocado en la valoración de fístulas arteriovenosas en el servicio de hemodiálisis del Hospital San Juan de Dios. OBJETIVOS Objetivo general Establecer una clasificación de fístulas con el fin de ponerla en práctica en nuestro servicio de manera que obtengamos una valoración objetiva mediante parámetros cuantificables del estado de los accesos vasculares. Objetivos específicos Dar conocimiento al profesional sanitario del acceso vascular al que se enfrenta en la sesión además de permitir un abordaje seguro y continuado de éste. Constatar el correcto funcionamiento o no de las fístulas y proporcionar flujos Suficientes. Potenciar la educación sanitaria de nuestros pacientes en los auto-cuidados de su fístula. Mantener la calidad del tratamiento dialítico a pesar del incremento que hay en la actualidad de pacientes con IRC y de otras patologías que la acompañan. METODOLOGIA Diseño del estudio Se realizó un estudio descriptivo de tipo transversal en el departamento de nefrología, área de Hemodiálisis del hospital SAN JUAN DE DIOS de Zaragoza, a través de la valoración objetiva de las fístulas arterio-venosas. Población La población corresponde a 128 pacientes, 94 hombres y 34 mujeres, que asisten a diálisis tres días alternos a la semana en la cual excluiremos a los pacientes con catéteres y con injertos (tipo Goretex). Técnicas e instrumentos de la recogida de la información Para este estudio se utilizó como instrumento para la valoración de las fístulas un documento en el que constaban los nombres de los pacientes así como los parámetros, thrill, grosor y distancia con sus respectivas escalas. Página 369
Recogida de la información Para la recolección de la información se diseño una hoja en la que constaban las Puntuaciones, luego se ingresaron en hoja electrónica del programa Excel para dar tratamiento estadístico a los resultados y realizar su posterior análisis. MARCO TEORICO La hemodiálisis requiere un abordaje del sistema vascular de forma segura y reiterada. La calidad del acceso vascular condiciona la eficacia de la hemodiálisis, la morbilidad y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia renal crónica. Este acceso puede ser conseguido por la inserción de un catéter venoso central, la creación quirúrgica de una fístula arteriovenosa o mediante injerto arteriovenoso. Fistula artero-venosa interna Es la unión mediante cirugía de una arteria y una vena, y como resultado, la sangre arterial ingresa directamente a la vena ejerciendo presión sobre ésta, provocando dilatación y aumento de las paredes. Es el acceso de primera elección por su mejor funcionamiento, duración a largo plazo y presenta menor morbilidad y mortalidad. Por su localización las podemos clasificar como radio-cefálicas, radio-basílicas, braquio-cefálicas. Valoración de favi en el servicio de hemodiálisis por el personal de enfermería Para valorar las fístulas en nuestro servicio, el personal de enfermería diseñó unas tablas en las cuales se incluye un listado de los pacientes portadores de las mismas. Se tuvieron en cuenta los siguientes aspectos: Thrill: Vibración transmitida y perceptible mediante palpación cutánea ocasionada por el flujo turbulento entre arteria y vena: - La ausencia de thrill o muy débil: 0 - Thrill débil o regular: 1 - Thrill bueno: 2 Grosor: Mediante la palpación puntuamos: - Poco o escaso desarrollo vascular: 0 - Desarrollo vascular medio: 1 - Gran desarrollo vascular: 2 Distancia entre las agujas: - Corta: 0 - Media: 1 - Grande: 2 Tras estudiar a cada paciente, sumamos los resultados obtenidos y los clasificamos de la siguiente manera: Fístula AV óptima: 5 6 puntos Fístula AV regular: 3 4 puntos Fístula AV no óptima: 0 2 puntos Hemos elaborado un diseño para la recogida de datos mensualmente y hacer un seguimiento para una mejora y rendimiento de éstas, a continuación os presentamos un formato posible. FECHA TRILL GROSOR DISTANCIA TOTAL PUNTUACION Página 370
RESULTADOS El 54% presentan una FAVI óptima El 40% presentan una FAVI regular El 6% presentan una FAVI no óptima DISCUSION Mediante observación directa, palpación y auscultación se comprueba el funcionamiento de la fístula. Todo el personal de Enfermería antes de puncionar deberá estudiar la hoja de acceso vascular para conocer el tipo, anatomía y dirección del flujo. No podemos afirmar que nuestra valoración de fístulas este relacionada con los Kt/V, porque la mayoría de los pacientes con fístulas regulares o malas llevan varios años dializándose en nuestro servicio y tienen buenos Kt/V gracias al estudio y trabajo de todo el equipo sanitario para mejorarlos. Sin embargo podemos hablar de una muestra de 5 pacientes nuevos (que no están incluidos en el estudio) con fístulas malas o regulares cuyos Kt/V salen por debajo de lo que consideramos buenos: 1 2-1 3. Hemos valorado e identificado las fístulas, nos queda trabajar en ellas para conseguir unas buenas hemodiálisis, y por lo tanto mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Algunos estudios muestran que diversos factores de riesgo presentes en los pacientes, pueden influir en la maduración del acceso vascular. Uno de ellos muestra que los principales factores que influyen en el desarrollo de la fístula tienen relación con: el sexo, la edad avanzada, la presencia de diabetes mellitus, la dislipemia, la claudicación intermitente, la hipertensión arterial, la enfermedad cardiovascular, la existencia de un acceso vascular previo, presión arterial sistólica menor de 85 mmhg. Debemos tener en cuenta que en nuestro servicio trabajamos con una diálisis estándar, siendo en la mayoría de los casos de una duración de 12 horas semanales, de esta forma solo nos queda el capilar, los flujos de bomba arterial y el flujo de baño como opción para optimizar la sesión y conseguir un Kt/V óptimo. El personal de enfermería trabaja sobre el abordaje de las fístulas, para colaborar y conseguir un máximo rendimiento de éstas. Página 371
En nuestro servicio el 73% es masculino y el 27% es de sexo femenino, siempre teniendo en cuenta que el estudio solo ha recogido los pacientes que son portadores de fístulas. Los pacientes masculinos desarrollan mejores fístulas que las mujeres, el 58% de los hombres desarrollan una fístula óptima frente al 45% de las mujeres. El 41% de las mujeres de nuestro estudio tienen una fístula regular frente al 39% que son hombres. Hay un porcentaje más elevado de fístulas no óptimas en mujeres que en hombres: el 14% de las mujeres frente al 3% de hombres. De los 8 pacientes que presentan una fístula no óptima el 62,5% es mayor de 65 años, y el 37,5% es menor de 40años. El 76% de las fístulas óptimas se realizaron hace más de dos años y no hay ninguna menor de seis meses. Del total de fístulas óptimas un 48% corresponde a pacientes que llevan más de tres años en diálisis En nuestro servicio, el 40% de los pacientes son diabéticos. Del total de fístulas óptimas registradas, un 62% se corresponden con pacientes no diabéticos, frente al 38% que sí lo son; de las fístulas regulares, el 59% de los pacientes no son diabéticos, y el 41% sí lo son. Por lo que podemos considerar la diabetes como un factor determinante en el desarrollo del acceso. (Gráfico 1) También hemos tenido en cuenta otros factores como: Arteromatosis: De las fístulas óptimas registradas, el 91% de los pacientes no la presenta, frente a un 9% que sí. De las fístulas regulares, un 90% no presenta ateromatosis, frente a un 10% que sí la presenta (Gráfico 2) Dislipemia: Del total de las fístulas óptimas, un 62% no presenta dislipemia, y un 38% sí la presenta. De las fístulas regulares, un 61% de los pacientes no tiene dislipemia, frente un 39% que sí la tiene (Gráfico 3) Hipertensión: Hemos considerado que no es un factor determinante en el desarrollo de las fístulas, ya que un alto porcentaje de los pacientes presenta hipertensión (Gráfico 4). Página 372
CONCLUSIONES Podemos deducir que la valoración primaria de nuestras fístulas arterio-venosas internas es satisfactoria previa a la realización del estudio, no obstante, después del estudio, consideramos útil su uso ya que permite hacernos una idea del estado de la fístula antes de realizar la punción. Esta premisa confirma que nuestro análisis incluía estos parámetros; solo era necesario plasmarlos en soporte papel para concretar y consensuar la visión enfermera en beneficio de la calidad de vida del paciente. En última instancia, vemos que a través de las estadísticas podemos observar la existencia de relación entre el desarrollo de los accesos y aquellos factores (diabetes, dislipemia etc) que influyen en el estado de las FAVIS. BIBLIOGRAFIA 1. Lola Andreu. Enfermería nefrológica. Volumen 9, número 2, 2006. 2. L. Hernando Avendaño. Nefrología Clínica. Panamericana 2008. 3. Julio Botella García. Manual de Nefrología Clínica. 1ª Edición 2002. III MASSON 4. L. Hernando Avendaño, P. Aljama García, M. Arias Rodríguez, C. Caramelo Díaz, J. Egido de los Ríos, S. Lamas Peláez. Nefrología Clínica 3ª Edición, - -Editorial Panamericana. www.seden.es 5. Historiales de los pacientes del servicio de nefrología. 6. R. Muñoz Campos, La investigación científica paso a paso. Texto diseñado para el autoaprendizaje de la investigación. (5ª edición) ESPOL (Escuela Superior Politécnica del Litoral). 7. www.vascularaccessociety.com Página 373