Varón de 70 años con disnea y edemas Dra Miriam Carbó Díez Servicio de Medicina Interna Consorci Sanitari Terrassa. Barcelona
Varón de 70 años, exfumador de 50 paquete-año. A. Patológicos: Alérgico a penicilina. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica fenotipo agudizador BODE 4. Saturación basal 92%. PFR (nov/13 ): FVC 2.44L (57%), FEV1: 1.1L (36.6%), FEV1/FVC 45.4%. SAOS. Carácter moderado-grave. Tratamiento con CPAP Insuficiencia cardíaca de predominio D. Cor pulmonale. Insuficiencia renal crónica grado 3. Insuficiencia venosa crónica. Fibrilación auricular crónica diagnosticada en noviembre de 2009. Hiperuricemia. Artropatía degenerativa. Lumbalgias de larga evolución. Osteoartrosis y discopatía.
Medicación habitual: Seretide Accuhaler "50/500" 2 inh cada 12 horas. Salbutamol cada 8 horas y a demanda. Atrovent 20 mcg 2 inh cada 12 horas. Daxas (rofumiilast) 500 mcg 1 comprimido al día. Sintrom 4mg. Según pauta. Digoxina 0.25 mg al día (menos sábado y domingo). Furosemida 40 mg 1-1-0. Espironolactona 25mg al día. Alopurinol 300mg al día. Targin 10/5mg cada 12 horas. Paracetamol 1g a demanda. Omeprazol 20mg al día. Situación basal: Autónomo para ABVD. Funciones superiores conservadas. Disnea a moderadores esfuerzos. Niega ortopnea
Enfermedad actual Fue visitado en urgencias por disnea en abril orientando el cuadro cómo agudización de su EPOC realizando tratamiento con corticoides vo y Levofloxacino. Visita de control el Hospital de Día de Neumología a los 5 días, retirando los corticoides sistémicos vía oral. Reconsulta a urgencias a los 5 días por nuevo aumento de tos con escasa expectoración y aumento de su disnea habitual a pesar de aumentar la dosis de prednisona e inicio de levofloxacino las últimas 72horas ( en el CAP). A esta clínica se añade empeoramiento de edemas en extremidades inferiores y ortopnea sin disnea paroxística nocturna.
Exploración física TA:102/58, FC: 60 x, Tª:36.3, FR: 24x saturación de oxígeno: 90 %. Consciente y orientado. Bien hidratado y perfundido. Palidez cutáneo-mucosa. Obesidad central. E. Cardiocirculatoria: tonos cardíacos rítmicos sin soplos. IY +; RHY ++. Edemas en extremidades inferiores con fóvea; signos de isnuficiencia cardíaca. E. Respiratoria: roncus y sibilantes bilaterales con leve alargamiento espiratorio. Abdomen: globuloso. No dolor a la palpación ni visceromegalias. PPL bilateral: negativa. No focalidad neurológica ni meningismo.
Radiografía torácica Tórax enfisematoso. Cardiomegalia. Aorta elongada. Engrosamientos peribroncovasculares. Hílio derecho aumentado de morfología vascular. Engrosamiento pleural basal izquierdo y pinzamiento de ambos senos costofrénicos. Sin imágenes claras de condensación. Analítica: Hemograma: leucos 7,76 (S 89, L 5, M 1, bandas 0,08). Htíes: 4,4 /µl, Hb: 12,6 g/100ml, Hto: 40 %, VCM: 90,9 fl, HCM: 28,6 pg/l, CHCM: 31,5 g/100 ml. Plaquetas: 248/µl. INR: 18,22 Bioquímica: glucosa: 7,29 mmol/l, urea: 14,82 mmol/l, creatinina: 129,5 µmol/l, FG estimado: 48 ml/min/1.7, Na: 139 mmol/l, K: 4,22 mmol/l, Cl: 96,3 mmol/l, PCR: 19,83 mg/l. Digoxina 2,96 nmol/l. Gasometría arterial: ph: 7,43, PCO2: 35, PO2: 58, Bts: 23,2, EB: -1,1, saturación: 89,9%.
Ingresa en planta con la orientación diagnóstica de EPOC agudizado y sobredosificación con acenocumarol sin sangrado. Lenta mejoría clínica con desaturación. Signos claros de insufiencia cardíaca se instaura tratamiento deplectivo vía endovenosa con rápida mejoría clínica. Ecocardiograma (5/2015): VI no hipertrófico, ni dilatado con función sistólica conservada (FEVI 46%). Aurícula Izda dilatada. Válvula Ao y mitral normales. Ventrículo derecho dilatado e hipocinético (TAPSE de 18 mm). IT ligera. Hipertensión pulmonar moderada-severa (54mmHg).
Diagnósticos al alta: EPOC descompensada. Insuficiencia cardiaca de predominio derecho. Cor pulmonale. Insuficiencia renal crónica. Anticoagulación excesiva. Fibrilación auricular crónica.
Tratamiento al alta: - Dieta sin sal tal como se le ha explicado. - Seretide ACCUHALER "50/500" 1 inh cada 12 hora. - Salbutamol 2inhalaciones cada 6 horas. - Spiriva 18 mcg cada 24 horas. - Prednisona 5 mg 4-0-0. Disminiuirá la dosis - Sintrom 4 mg; según pauta. - Digoxina comprimidos de 0,25 mg 1/2 comp cada día - Furosemida 1-1-0. - Aldactone 25 MG al día. - Alopurinol 300mg 1c/ día.
Consideraciones sobre el caso: sería útil la determinación de péptidos natriuréticos en el diagnóstico diferencial de la disnea? etiología de la IC (FEVI 46%? Modificaría el tratamiento de la EPOC? Cómo? Modificaría el tratamiento de la IC? Cómo? Control de INR previo: indicación de NACO?