CARLOS EDUARDO RIVERA ORDOÑEZ, MD. NEUROLOGO CLINICO UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA NEUROINTERVENCIONISTA ENDOVASCULAR INNN-UNAM Neiva. Mayo 3 de 2014 ACMI Alto Magdalena
OU Neurology TIPOS DE ATAQUE CEREBROVASCULAR (ACV)
OU Neurology SUB-TIPOS DE ATAQUE CEREBROVASCULAR (ACV)
OU Neurology CAUSAS DEL ACV ISQUEMICO (infarto): PACIENTES MAYORES (> 55) Aterosclerosis Arteria gran calibre Enfermedad de Pequeño vaso Cardioembolismo Hipotension PACIENTES JOVENES (< 55) Estado Hypercoagulable Vasculopatias No-ateroscleroticas La terapia adecuada depende de la causa del infarto Causa y factor de riesgo no son sinonimos
ACV ISQUEMICO AGUDO BAJO FLUJO SANGUINEO EN UN AREA FOCAL DEL CEREBRO OU Neurology CLOT INFARCT INFARTO = Muerte Celular Ataque Isquemico Transitorio = No infarto, no secuela Fisiopatologia: Aterotrombotico Tromboembolico Hemodinamico Terapia Aguda: Trombolisis Terapia de reperfusion IA Prevencion Secundaria: Terapia antitrombotica Control factores de riesgo CV (CEA) o (CAS)
OU Neurology Enfermedad cerebrovascular en Colombia ACV en Colombia (Sabaneta): Prevalencia: 559 x 10 5 Incidencia: 88.9 x 10 5 Hay 37800 ACVs en Colombia cada año. (RELACV) Cada hora hay 4.3 nuevas víctimas de ACV en Colombia. 252.000 sobrevivientes de ACV
Porcentuaje Proyección poblacional Colombia 50 Incremento porcentual de población total en Colombia vs población mayor de 60 años desde 2010 a 2020 45 40 35 30 Aumentará 3.7 veces más que la población total 25 20 15 10 5 Población total 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 J. Vicini Parra OU Neurology
OU Neurology FISIOPATOLOGIA DEL INFARTO CEREBRAL Las Primeras Horas EL TIEMPO ES CEREBRO: SALVE LA PENUMBRA Penumbra la zona de isquemia reversible al rededor del centro (core) del infarto potencialmente salvable durante las primeras horas de iniciado en infarto. Penumbra Core La Penumbra se afecta por: Hipoperfusion Hiperglicemia Fiebre Convulsiones Clot in Artery
PENUMBRA ISQUEMICA: FISIOPATOLOGIA DE LA VENTANA TERAPEUTICA Penumbra Core CEREBRAL BLOOD FLOW 20 Normal function (ml/100g/min) 15 10 PENUMBRA Neuronal dysfunction CBF 8-18 5 CORE Neuronal death CBF < 8 1 2 3 TIME (hours) La identificacion de la penumbra mediante RM perfusion-diffusion mismatch podria reemplazar al tiempo como la indicacion mas importante para el inicio de las terapias de reperfusion. OU Neurology
Flow Gradient Normal Oligemia Mild Ischemia The Penumbra Severe Ischemia J Astrup et al., Thresholds in cerebral ischemia: The Isquemic Penumbra, Stroke, 1981
OU Neurology TROMBOLISIS: OBJETIVOS 1. Restablecer el flujo sanguíneo en el territorio afectado. 2. Mejorar el flujo en la penumbra isquémica. 3. Limitar el tamaño del infarto cerebral. 4. Mejoría clínica 5. Reducir la morbilidad y mortalidad asociados
OU Neurology Fisiopatologia del infarto y t-pa Formacion del trombo Alteplase se une a la fibrina del trombo: Convierte el plasminogeno en plasmina Inicia fibrinolisis donde encuentre trombo. Alteplase se depura rapidamente del plasma circulante por metabolismo hepatico. >50% depurado al los 5 min despues de ser infundido 80% depurado a los 10 min
OU Neurology r-tpa Objetivo: Disolución del coágulo sanguíneo para permitir la reperfusión de la zona hipoperfundida o afectada. Tratando de restaurar la función del órgano comprometido antes de que se produzca muerte celular (citolisis)
Terapia Trombolitica: Aspectos Historicos Linea de Tiempo Actilyse (AMI) Actilyse (PE) Activase Stroke Actilyse Stroke 1987 Launched 1994 Licenced 1996 4/02 Conditional Approval 6/02 Positive Opinion CRMP 7-10/02 Arbitration Process 11/02-4/03 Ratifcation by member states i.e. license
OU Neurology Infarto Agudo Cerebral Principales Estudios de Trombolisis IV NINDS Stroke Study Group rt-pa NEJM 1995 ECASS I rt-pa JAMA 1995 ECASS II rt-pa Lancet 1998 ATLANTIS rt-pa JAMA 1999 Pooled Analysis rt-pa Lancet 2004 SITS-MOST rt-pa Lancet 2007 ECASS III rt-pa NEJM 2008
Tissue Plasminogen Activator for Acute Ischemic Stroke The National Institute of Neurologic Disorders and Stroke; rt-pa Stroke Study Group Estudio aleatorizado, doble ciego, del activador tisular del plasminógeno intravenoso para infarto cerebral en las 3 primeras horas del inicio del evento vascular N Engl J Med 1995; 333:1581 OU Neurology
OU Neurology Tissue Plasminogen Activator for Acute Ischemic Stroke NINDS Investigators. N Engl J Med 1995 Diseño Número total de pacientes: 624 Ventana terapéutica de 180 minutos estratificada en: 0-90 minutos y 91-180 minutos, 50 % de pacientes en cada estrato Dosis: 0.9 mg/kg (dosis máxima 90 mg) Endpoint 1: Mejoría a las 24 horas (escala NIHSS) Endpoint 2: Endpoint compuesto (mrs, IB, NIHSS, GOS)
rt-pa Studies: NINDS Parts 1 and 2 Results mrs 0-1 2-3 4-5 Death Placebo (n = 312) 26% 25% 27% 21% Actilyse (n = 312) 26% +13% 21% 23% 17% 13% more rt-pa treated patients in favourable outcome (mrs 0-1) NINDS Investigators. N Engl J Med 1995; 333 (24): 1581 1587. OU Neurology
NINDS rt-pa Study Escala Placebo % rt-pa% Rankin 0-1 26 39* P=.01 2-3 25 21 4-5 27 23 GOS 1 32 44* P=.02 2 22 17 3-4 25 22 N Engl J Med 1995; 333:1581 OU Neurology
Cochrane Thrombolysis Meta-Analysis 12 estudios, 4276 pacientes. i.v. SK vs. control i.v. tpa vs. control Mori NINDS ECASS 1 ECASS 2 Atlantis A Atlantis B subtotal i.v. SK + asp vs. asp i.a. prouk + hep vs. hep overall 0.1 0.8 1.0 10 thrombolysis better thrombolysis worse NINDS Investigators. N Engl J Med 1995; 333 (24): 1581-1587. Wardlaw et al. Cochrane Database Syst Rev 2002; 2: CD000213. OU Neurology
OU Neurology Trombolisis en ACV agudo El elemento más crítico y determinante en el desenlace final de un paciente con ACV es el tiempo transcurrido hasta la restitución del flujo sanguíneo normal. El uso de factor activador del plasminógeno tisular (rtpa, Actilyse ) es el único tratamiento aprobado para el manejo del ACV agudo
Trombolisis en ACV agudo El uso de rtpa dentro de las primeras 3 horas en pacientes seleccionados con diagnóstico de ACV agudo aumenta en 30% la posibilidad de que el paciente sea independiente en actividades de la vida diaria a los 3 meses del evento. La administración de rtpa entre las 3 4.5 horas en pacientes seleccionados incrementa en 28% la posibilidad de un desenlace funcional favorable a los 3 meses del evento. N Engl J Med 2008;359:1317-29. OU Neurology
Modelo estimativo de la razón de probabilidad (odds ratio) para desenlace favorable luego de trombolisis con rtpa a 3 meses OU Neurology
OTT Odds Ratio for normal at 3 mo. Hemorrhage 0-1.5 h 2.81 3.1% 1.5-3 h 1.55 5.6% 3-4.5 h 1.40 5.9% 4.5-6 h 1.15 6.9% The ATLANTIS, ECASS and NINDS rt-pa Study Group Investigators, Lancet 2004 OU Neurology
OU Neurology NNT para rtpa por cada 90 minutos Meta-análisis Lancet 2010 0-90 min: 5 91-180 min: 9 181-270 min: 15 Cuando 100 pacientes son tratados en las primeras 3 horas, 28 tendrán beneficio y 1 sufrirá daño por el tratamiento (ISC 2008)
MANEJO EN URGENCIAS DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE ACV I. Triage 10 min Activar Codigo Ictus Revisar criterios t-pa Toma labs pre t-pa * II. Cuidado Medico 25 min IV. Tratamiento 60 min O2 canula, 2 accesos venosos TA, FC, peso, NIHSS Tomar EKG Traslado pte a TC III. TC & Labs 45 min Resultado Labs Lectura TC Regreso pte a URG Iniciar IV t-pa 0.9mg/kg *CH, PT/INR, PTT, quimica sanguinea 10% bolo inicial 90% restante en 60 min Monitorizar ICH sxs neurologico OU Neurology
MANEJO EN URGENCIAS DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE ACV I. Triage 10 min Activar Codigo Ictus Revisar criterios t-pa Toma labs pre t-pa * II. Cuidado Medico 25 min IV. Tratamiento 60 min O2 canula, 2 accesos venosos TA, FC, peso, NIHSS Tomar EKG Traslado pte a TC III. TC & Labs 45 min Resultado Labs Lectura TC Regreso pte a URG Iniciar IV t-pa 0.9mg/kg *CH, PT/INR, PTT, quimica sanguinea 10% bolo inicial 90% restante en 60 min Monitorizar ICH sxs neurologico OU Neurology
CONTRAINDICACIONES NO usar r-tpa en: Diatesis hemorrágica. conocida Paciente recibe Anticoagulación Orales Warfarina Sangrado manifiesto o reciente severo Retinopatía hemorrágica Masaje cardiaco traumático ( menor de 10 d) HTA severa. No controlada Endocarditis o pericarditis bacteriana. Pancreatitis. aguda OU Neurology
OU Neurology CONTRAINDICACIONES Enf. Ulcerosa GI ( últimos 3 meses) Varices. esofágicas.. Aneurismas arteriales, Malformaciones AV Cirugía Mayor últimos. 10 días Historia de ACV previo Historia de daño del SNC ( tumor, aneurisma) Historia o sospecha de hemorragia. IC Inicio ACV > 4.5 h. Infarto severo (NIHSS> 25) Convulsión al inicio del ACV
MANEJO EN URGENCIAS DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE ACV I. Triage 10 min Activar Codigo Ictus Revisar criterios t-pa Toma labs pre t-pa * II. Cuidado Medico 25 min IV. Tratamiento 60 min O2 canula, 2 accesos venosos TA, FC, peso, NIHSS Tomar EKG Traslado pte a TC III. TC & Labs 45 min Resultado Labs Lectura TC Regreso pte a URG Iniciar IV t-pa 0.9mg/kg *CH, PT/INR, PTT, quimica sanguinea 10% bolo inicial 90% restante en 60 min Monitorizar ICH sxs neurologico OU Neurology
MANEJO EN URGENCIAS DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE ACV I. Triage 10 min Activar Codigo Ictus Revisar criterios t-pa Toma labs pre t-pa * II. Cuidado Medico 25 min IV. Tratamiento 60 min O2 canula, 2 accesos venosos TA, FC, peso, NIHSS Tomar EKG Traslado pte a TC III. TC & Labs 45 min Resultado Labs Lectura TC Regreso pte a URG Iniciar IV t-pa 0.9mg/kg *CH, PT/INR, PTT, quimica sanguinea 10% bolo inicial 90% restante en 60 min Monitorizar ICH sxs neurologico OU Neurology
MANEJO EN URGENCIAS DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE ACV I. Triage 10 min Activar Codigo Ictus Revisar criterios t-pa Toma labs pre t-pa * II. Cuidado Medico 25 min IV. Tratamiento 60 min O2 canula, 2 accesos venosos NIHSS,TA, FC, Peso. Tomar EKG Traslado pte a TC III. TC & Labs 45 min Resultado Labs Lectura TC Regreso pte a URG Iniciar IV t-pa 0.9mg/kg *CH, PT/INR, PTT, quimica sanguinea 10% bolo inicial 90% restante en 60 min Monitorizar ICH sxs neurologico OU Neurology
OU Neurology LA RELACION ACV ISQUEMICO AGUDO PRESION ARTERIAL En el ACVIA, la elevacion de la PA es una respuesta, no la causa! Penumbra Core La PA aumenta debido a la oclusion arterial en un esfuerzo por mantener perfundida la penumbra. Disminuir la PA genera hipoperfusion del area de Penumbra empeorando el desenlace. Clot in Artery
OU Neurology MANEJO DE LA PA PRE r-tpa PACIENTE CON INTENCION DE TRATAMIENTO TROMBOLITICO Si cumple con los criterios para t-pa PA > 185/110: PAS > 185 y/o PAD > 110 Baje PA pre-t-pa Labetalol 10-20 mg IV Puede repetir q 10-15 min Pre-t-PA:Solo use 2da dosis si necesario Nicardipina 5 mg/h IV infusion Aumentar 2.5 mg/h q 5min max 15 mg/h Evite un descenso excesivo de la PA solo para suministrar t-pa
MANEJO EN URGENCIAS DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE ACV I. Triage 10 min Activar Codigo Ictus Revisar criterios t-pa Toma labs pre t-pa * II. Cuidado Medico 25 min IV. Tratamiento 60 min O2 canula, 2 accesos venosos TA, FC, peso, NIHSS Tomar EKG Traslado pte a TC III. TC & Labs 45 min Resultado Labs Lectura Neuroimagen Regreso pte a URG Iniciar IV t-pa 0.9mg/kg *CH, PT/INR, PTT, quimica sanguinea 10% bolo inicial 90% restante en 60 min Monitorizar ICH sxs neurologico OU Neurology
Pérdida de la Diferenciación. Cortico-subcortical OU Neurology
OU Neurology Aplanamiento de los Surcos Corticales GP. T/lisis - 98
OU Neurology Hipodensidad de los Ganglios Basales GP. T/lisis - 98
OU Neurology Signo de la Cuerda GP. T/lisis - 98
OU Neurology RM EN ACV ISQUEMICO AGUDO R L R L R L DWI ADC FLAIR
OU Neurology ANGIO RM CEREBRAL RACA Normal LACA Oclusión de ACMD segmento M2 RMCA LMCA RICA LICA RICA LICA
DWI-PWI OU Neurology
MANEJO EN URGENCIAS DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE ACV I. Triage 10 min Activar Codigo Ictus Revisar criterios t-pa Toma labs pre t-pa * II. Cuidado Medico 25 min IV. Tratamiento 60 min O2 canula, 2 accesos venosos TA, FC, peso, NIHSS Tomar EKG Traslado pte a TC III. TC & Labs 45 min Resultado Labs Lectura Neuroimagen Regreso pte a URG Iniciar IV t-pa 0.9mg/kg *CH, PT/INR, PTT, quimica sanguinea 10% bolo inicial 90% restante en 60 min Monitorizar ICH sxs neurologico OU Neurology
OU Neurology ACV ISQUÉMICO: UN PROCESO DINÁMICO La isquemia cerebral aguda es un proceso dinámico, y por ello el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas determina la eficacia y seguridad de los tratamientos administrados a los pacientes durante la fase aguda TIEMPO ES CEREBRO La reducción del tiempo desde el inicio de los sintomas hasta el inicio del tratamiento debería constituir un OBJETIVO PRIMORDIAL EN EL TRATAMIENTO DEL ACV ISQUÉMICO
CÓDIGO ICTUS OU Neurology
GRACIAS