Nutrición en ERCA Silvia Ros Ruiz Málaga
Causa más frecuente de aumento de la morbimortalidad y principales problemas de salud en todo el mundo. 17% de la población mundial malnutrida 1053 muertes por malnutrición ió en 2012
Desnutrición: una patología subdiagnosticada Caquexia de enfermedades crónicas SIDA: 5-15% Cáncer: 20-50% Ancianos: ca 5-25% 5% HD>ERC: 5-30% >30% pérdida muscular Riesgo de muerte Neumonía
Dr. Scribner 30-50% pacientes con ERCA presentan malnutrición proteico-energética
La malnutrición al inicio de la diálisis se asocia a una mayor morbimortalidad. Prediálisis Diálisis Carrero et al. Clin Nutr. 2008 ;27:557-64
Aunque la malnutrición en ERC afecta principalmente a pacientes con insuficiencia renal severa (FGRe <30 ml/min), ésta también es común en estadios precoces Durante la progresión de la ERC, la malnutrición se caracteriza inicialmente por: Pérdida de masa muscular Pérdida de grasa Pérdida de proteínas viscerales Los efectos de la malnutrición y aporte nutricional en estos pacientes determina: Curso natural de la ERC Calidad de vida Morbilidad Mortalidad
Pacientes con ERC disminuye su ingesta alimentaria en paralelo con la pérdida de la función renal (J. Am. Soc. Nephrol 1995; 6:1386 1391) 90 pacientes, DPI por recogida orina 24 h Se produce un descenso gradual aporte calórico y proteico conforme deteriora la función renal Duenhas et al. Eur J clin Nutr. 2003 Nov;57(11):1473-8
Aunque la malnutrición en ERC afecta principalmente a pacientes con insuficiencia renal severa (FGRe <30 ml/min), ésta también es común en estadios precoces Durante la progresión de la ERC, la malnutrición se caracteriza inicialmente por: Pérdida de masa muscular Pérdida de grasa Pérdida de proteínas viscerales Los efectos de la malnutrición y aporte nutricional en estos pacientes determina: Curso natural de la ERC Calidad de vida Morbilidad Mortalidad
Por qué los pacientes comen menos? Restricciones dietéticas y pérdida de apetito (anorexia) Problemas dentales Manifestaciones orales Pobre apetito Citocinas Adipoquinas Inflamación Anormalidades gástricas Alteración función olfatoria Depresión Otros mediadores del apetito Grelina, PPY, CCK, aminoácidos,, toxinas urémicas desconocidas
Anorexia signo de intoxicación urémica Ratas que reciben una inyección i.p. de plasma ultrafiltrado de pacientes urémicos disminuyen la ingesta, a diferencia de las ratas inyectadas con plasma ultrafiltrado de voluntarios sanos Inhibición dosisdependiente J Am Soc Nephrol 1996; 7:2453-60
Anorexia conlleva a mal pronóstico Lopes et al. Nephrology Dialysis Transplantation 2007; 22(12):3538-3546
J Renal Nutrition 2013; 2 (March):77-90
Diagnóstico de PEW Kidney Int 2008; 73:391-398
Estadios ERC y Protein-Energy Malnutrition/Wasting Estadio 1 Daño renal con Normal o Función renal Estadio 2 Daño renal con Leve o Función renal Estadio 3 Función renal Moderada Estadio 4 Función renal Severa ERCA Estadio 5 Insuficiencia renal FGR 130 90 60 30 15 0 Malnutrición (PEW) 28-48% > 75% PEW: Protein-Energy Wasting (malnutrición urémica) 1. USRDS 2009 Annual Data report 2. Stratton JD et al. J Ren Nutr 2003;13:191-198 3. Fouque, Kalantar-Zadeh Zadeh, Kopple D., et al. Kidney Int 2008;73:391-398 398 4. Kovesdy et al. AJCN 2009
PROTEIN-ENERGY WASTING es tanto malnutrición como inflamación Y la interacción de ambos incrementa el riesgo de mortalidad El conjunto es más que la suma de sus partes Sin signos Leve MA severa p PCRs (mg/l) 5.5 (2.3 17.0) 7.3 (2.3 17.5) 25.5 (6.0 46.3) 0.001 IL 6 (pg/ml) 7.4 (4.2 11.7) 9.2 (6.2 15.8) 16.0 (9.5 31.3) <0.0001 Avesani, Carrero et al. Kidney Int 2006 Dec;104:S8-S13
Inflamación induce catabolismo muscular Inflamación sistémica es un rasgo constante en pacientes con desgaste muscular Desgaste muscular esta asociado con el riesgo mortalidad NDT 2011;26:3588-3995
Resistencia GH en la uremia es causada también por la inflamación Kidney Int 2008 Oct;74(7):937-45
Resistencia insulina
Puede la desnutrición per se producir ECV? Fisiología del hambre Experimento Minnesota, 1944-45 Para entender la fisiología del hambre humana para guir la asistencia de los voluntarios famélicos en Europa y Asia al final de la II Guerra Mundial. Estudio prospectivo de 24 semanas de seguimiento i Objetores sanos Dieta hipocalórica 1500 kcal/24h 25% reducción del peso corporal y masa muscular 17% reducción volumen cardiaco Latido cardiaco débil, bradicardia, hipotensión, reducción consumo oxígeno y bajo gasto cardíaco
Herramientas de screening/monitorización clínica de malnutrición proteicoenergética
Demasiadas opciones para la práctica clínica habitual Herramientas sencillas para screening clínico? Herramientas sencillas para la p detección de pacientes en riesgo.
Marcadores ideales Mínimamente invasivos (pej. sangre, valoración) Baratos, simples, reproducibles Relacionados directamente a un proceso patofisiológico exclusivamente Correlacionado estrechamente con la severidad de la sintomatología Predictor fiable del pronóstico Marcador útil para el diagnóstico Permite evaluar tras el tratamiento Alta sensibilidad Alta especificidad No existe el marcador perfecto de PEW en la ERC Basar la decisión clínica en una sola herramienta de screening puede llevar a un diagnóstico erróneo Biomarkers Definition Working Group, 201
Valoracion Subjetiva Global (VSG) Bueno como screening inicial Adecuado especialmente para pacientes prediálisis con menor frecuencia de visitas hospitalarias Si es positivo, requiere un seguimiento más extenso
SGA y Mortalidad 7 años seguimiento 1601 pacientes en diálisis Comparado con la puntuación de 7, cada punto menor de puntuación = mayor riesgo mortalidad de Mutsert et al, AJCN, 2009
Marcadores bioquímicos Importancia del seguimiento de la tendencia a lo largo del tiempo para la monitorización clínica del paciente. Sin valores previos, los números pueden llevar a engaño. Monitorización regular de varios marcadores bioquímicos en la clínica. No basar el juicio clínico en uno solo. Si un valor por si solo no tiene sentido en la práctica clínica, mejor ignorarlo. Pensar en el contexto clínico.
Albúmina Constituye el 60% de las proteínas plasmáticas. Vida media 14-20 días Alb Problema Reactante de fase aguda NDT 2005;20:1880-88 Alb Como tal, la concentración de albúmina es el resultado neto de su síntesis, eliminación, volumen distribución e intercambio entre los espacios intra y extravasculares Sobrecarga hídrica, inflamación, infecciones o traumatismo reducen la concentración de albúmina en pacientes con ERCA.
Prealbúmina transtiretina y prealbúmina unión a tiroxina Funciones: transporta proteína tiroxina proteína transporte de la proteína unión retinol Vida media corta (2-3 días) Indicador sensible del estado proteico Responde más rápidamente que la albúmina o transferrina Se normaliza desde el principio del tratamiento nutricional No útil como end point al final del tratamiento nutricional Influenciada por otros factores: Aumenta en pacientes en diálisis Reducida en estados catabólicos agudos, pos cirugía, trauma tisular, sepsis Preferible a la albúmina y transferrina
Prealbúmina y predicción de mortalidad FineS study, aporte oral ±IDPN en pacientes malnutridos MHD Multivariate Cox Prealbúmina incrementa tras aporte IDPN. El aumento de prealbúmina se asoció fuertemente t con una mejora en la supervivencia. i Cano et al J AM Soc Nephrol 2007
Creatinina sérica Creatinina sérica es el marcador de la masa muscular más frecuentemente medido, pero su asociación con la función renal limita su utilidad en pacientes en prediálisis Beddhu S et al. JASN 2003;14:1000-1005
En pacientes en diálisis, con mínima o nula función renal residual, la concentración de creatinina sérica representa de forma más fiable la masa muscular J Am Soc Nephrol 1994;4:1475-1485
Recomendaciones para monitorizar el estadio nutricional en pacientes con ERC especialmente si se prescribe la DBP Medidas clínicas, bioquímicas i y de la composición ió corporal Es necesaria la monitorización regular de PEW como herramienta screening necesaria en la práctica clínica No existen biomarcadores perfectos de PEW Herramientas screening útiles: SGA Utilidad de estimación de la composición corporal: handgrip strength Utilidad de las mediciones bioquímicas: albúmina, prealbúmina y creatinina No infraestimar la importancia de la historia clínica y del juicio profesional Necesaria la combinación de herramientas screening y biomarcadores (medición tanto del compartimento muscular como graso) y el uso de tendencias temporales para identificar pacientes en riesgo de PEW.
Manejo terapéutico
Nutrición - ERC La dieta es una importante parte del plan terapéutico Restricción dietética es un reto para los pacientes Elementos de la dieta renal: Aporte de suficiente cantidad de calorías y proteínas Limitación de determinados nutrientes: Sodio Potasio Fósforo Líquidos Adherencia dietética: 20-78% no adherentes con las restricciones dietéticas Dietas renales podría decirse que son las más restrictivas para cualquier grupo de pacientes, y muchas de las restricciones contradicen las recomendaciones actuales de dieta saludable Kalantar-Zadeh et al. Nature Nephrology 2011
Necesidades nutricionales en ERC Energía Kcal/kg/día ERCA HD DP 30 kcal para mayores de 60 años 35 kcal para 60 años Proteínas g/kg/día g 0,6-0,8, 1,2 1,3 Fósforo mg/día 600-1000 800-1000 Potasio g/día 1,5-2 2-3 3-4 Sodio g/día 1,8-2,5 2 Calcio g/día Según IDR manteniendo los niveles séricos dentro de límites normales. <2 incluyendo los quelantes. Ruperto López M, Barril Cuadrado G, Lorenzo Sellares V. Guía de nutrición en Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA). Nefrología (2008). Pocket Guide to Nutrition Assessment of the Patient with Chronic Kidney Disease, 4th Edition. National Kidney Foundation, 2009.
Nature Clin Pract Nephrol2007; 3(7):383-392
Efecto de dieta baja en proteínas sobre la función renal: Meta-análisis Fouque D et al. Nat Clin Pract Nephrol 2007;3:383-92
El riesgo de controlar el Fósforo mediante Restricción Proteica podría superar los Beneficios* Menor riesgo mortalidad Mayor riesgo mortalidad *Son necesarios ensayos clínicos adicionales para determinar los protocolos de tratamiento que ofrezcan la mejor supervivencia para los pacientes en diálisis y valorar si el control no dietético del fósforo o la restricción de las fuentes no proteicas de fosforo son más seguras y efectivas. Shinaberer CS et al. Am J Clin Nutr 2008;88(6):1511-1518
Dieta baja en proteínas: Seguridad Nutricional Malnutrición es frecuente al inicio de la diálisis. La mayoría de estos pacientes no reciben consejo dietético!! En cambio, la malnutrición es rara observarla en pacientes con ingesta baja en proteínas, debido a que estos pacientes suelen recibir consejo dietético (ingesta calórica adecuada e intenso seguimiento) MDRD: solo 2 de los 255 pacientes en el grupo de DBP salieron del estudio por malnutrición MDRD study: 9 mes seguimiento Aparicio M et al. JASN 2000, Chauveau P. et al. AJKD 1999 y J Renal Nutr 2003
Ratio fósforo/proteína Ratio Pi/Proteína g Proteína total
100ml δ Kcal/ml %P %HC %G P K Na Ratio P/prot. 2 8 46,9 45,1 2 21 32 05 0,5 Renamil (0,5g/ml) 2 4 60 36 5,5 2,5 55 2,3 Suplena 2 6 51 43 74 112 78 25 * Sin Sacarosa. HC complejos y fructosa
FUENTES OCULTAS DE FÓSFORO ADITIVOS CON CONTENIDO EN FÓSFORO EN LOS ALIMENTOS PROCESADOS Fósforo no se encuentra en las Tablas Composición Alimentos
Manejo de los pacientes malnutridos con ERC prediálisis Si existen signos de malnutrición: Desgaste muscular, albúmina baja, pérdida peso Medidas siguientes: i Evitar dieta excesivamente baja en proteínas Suplemento nutricional específico bajo en proteínas Nutricional parenteral (raramente necesario en estadios 3-4) Suplemento e nutricional específico co bajo en proteínas = suplemento nutricional oral especialmente diseñado para pacientes con ERC malnutridos en situación de prediálisis, es decir, alta ingesta calórica, contenido proteico moderadamente bajo Objetivo: 0.6 a < 0.8 g/kg/día
Puntos claves PEW es un término recientemente t propuesto para definir i las múltiples alteraciones nutricionales/metabólicas presentes en la ERC. La monitorización periódica del PEW es necesaria en la práctica clínica. No hay biomarcadores ideales para diagnosticar PEW (combinación varias herramientas de screening). El estado nutricional se correlaciona de forma más potente (que factores riesgo convencionales) con la mortalidad en ERC. Intervenciones nutricionales pueden contrarrestar en incluso revertir las consecuencias adversas de estos pacientes. Los planes alimentarios de pacientes con ERCA deberían contemplar un ratio fósforo/proteína < 16mg/g.
aumentar 37,5
Buen provecho