EOSINOFILIAS PULMONARES Lorena Morillo R2 de M.Interna
INTRODUCCIÓN Concepto de eosinofilias pulmonares: grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por infiltrados pulmonares ricos en eosinófilos. 1ª clasificación realizada por Loeffler en 1936. En 1969, Liebow y Carrington proponen el término neumonías eosinofílicas donde los infiltrados pulmonares podían o no acompañarse de eosinofilia en sangre periférica. Hoy día se definen como cuadros donde hay infiltrados pulmonares ricos en eosinófilos documentados por LBA o por biopsia pulmonar.
ASPECTOS GENERALES Se considera eosinofilia periférica a más de 1000cél/ml. El recuento normal es de 50-250 cél/ml. El % de eosinófilos en el LBA normal es del 2%. No siempre que hay eosinófilos en pulmón habrá eosinofilia en sangre. El patrón oro para el diagnóstico de estas enfermedades es la biopsia pulmonar a cielo abierto (no suele ser necesaria).
PATOGENIA Hay alergenos que llegan a las vías respiratorias y activan a los eosinófilos. Se produce una proliferación de los mismos en la médula ósea, pasando a los tejidos a través del torrente circulatorio. Durante este proceso el eosinófilo madura (cambiando las caracteristicas de sus gránulos). A través de los gránulos que contienen enzimas, proteinas catiónicas, citoquinas ejercen su papel patogénico. Los efectos de los eosinófilos en los tejidos van desde reversibles como la broncoconstricción hasta irreversibles por daño celular.
CLASIFICACIÓN DE EOSINOFILIAS PRIMARIAS Sdr. de Loeffler. Neumonía eosinofílica crónica. Neumonía eosinofílica aguda. Asociadas a vasculitis. SECUNDARIAS Aspergilosis broncopulmonar Alérgica. Eosinofilias pulmonares por Parásitos. Eosinofilias pulmonares por fármacos. Sdr. hipereosinófilo idiopático. Granulomatosis broncconcéntrica.
DIAGNOSTICO Historia clínica: -asma o atopia -fármacos - viajes a paises tropicales con zonas endémicas Hematimetría : eosifilia sanguínea (>350). Determinación de parásitos en heces: su negatividad no excluye la parasitosis (la eosinofilia pulmonar puede anteceder a la determinación). Prick test para Aspergillus, IgE total, precipitinas.
DIAGNOSTICO Pruebas de imagen: Es común en todos los pacientes la Rx de tórax. Otras pruebas son el TACAR (extensión y distribución de infiltrados) o el TAC de tórax. Pruebas de función pulmonar: utiles en el curso de la enfermedad. Lavado broncoalveolar con fibroscopia: elemento esencial en el diagnóstico. LBA con >5% eosinofilos. Sirve para descartar: TBC e infecciones oportunistas, así como procesos malignos. Biopsias: la transbronquial es de poca utilidad, sí la pulmonar abierta.
SINDROME DE LOEFFLER También conocido como Eosinofilia Pulmonar Simple. Descrito por Loeffler en 1932. Etiología: 2/3 parecen relacionarse con parásitos (Ascaris Lumbricoides), 1/3 de etiología deconocida (asociada a cocaina). Clínica: tos y disnea; eosinofilia sanguinea. Curso benigno (resolución en un mes). Diagnóstico: coprocultivos y/o serología, junto con radiología. Rx: infiltrados de localización periférica, con base pleural, migratorios. Tratamiento: en ocasiones resolución espontanea, otras corticoides.
NEUMONIA EOSINOFILICA CRONICA También conocida como Enfermedad de Carrington, quien la describió en 1968 con los siguientes criterios: -Inicio subagudo -Ausencia de infecciones por -Hipoxemia leve hongos y parasitos. -Infiltrados difusos y -Ausencia de fármacos. perifericos. -Respuesta a corticoides. -Eosinofilia en LBA y -Recurrencias. sangre. Etiología no conocida. Curso prolongado si no se trata.
NEUMONIA EOSINOFILICA CRONICA Histología: -Cúmulo de eosinofilos e histiocitos en alveolos -Engrosamiento de paredes alveolares. -Fibrosis mínima, hallazgos de bronquiolitis obliterante. Clínica: En 50% de los casos el asma precede o acompaña al episodio. Más en mujeres de 5ª década de la vida. Síntomas: fiebre, malestar, tos, sudores nocturnos,pérdida de peso, a veces hemoptisis.
DIAGNOSTICO NEC Diagnostico basado en radiologia, eosinofilia y LBA. Rx: infiltrado periféricos de predominio en lóbulos superiores. -Patrón en negativo de edema agudo de pulmón (no específico). TAC: opacidades en vidrio deslustrado y en un 50% adenopatías mediastínicas. Hemograma con eosinofilia moderada +/- eosinófilos en esputo, anemia ferropénica, trombocitosis. Espirometría: patrón restrictivo, a veces, obstructivo en relación con asma.
TRATAMIENTO DE NEC Un 10% de remisiones espontaneas. La terapia inicial son corticoides orales: 40-60mg/día (4-6semanas dosis inicial). Tras mejoría, continuamos con dosis decreciente. Se recomienda reducción de prednisona 5 mg cada 4 semanas. Las recidivas son frecuentes, por lo que el tratamiento se mantiene del orden de 6-9meses. Las recidivas pueden presentarse en los meses o años siguientes al episodio. Es raro el fallo respiratorio agudo. Si se produce se debe pautar corticoides IV a altas dosis: metilprednisolona 250mg cada 6h hasta estabilización del paciente. Los corticoides inhalados parecen ser efectivos (1000-1500mcg /24h), permitiendo ir bajando los orales hasta quedar solo con inhalados.
IMÁGENES DE NEC Rx de NEC:infiltrados intersticiales perifericos de predominio en lóbulos superiores, imagen negativa de edema agudo de pulmon. Biopsia pulmonar: tabiques infiltrados por linfocitos, alveolos ocupados por macrofagos.compatible con bronquiolitis obliterante con neumonia organizante.
Imágenes radiológicas de NEC postratamiento
RESPUESTA AL TRATAMIENTO Y PRONOSTICO La respuesta favorable al tratamiento se traduce en: - resolución de los síntomas - disminución de la eosinofilia. - reducción de infiltrados en la Rx torax (en TAC se aprecia despues). Seguimiento: se investiga el uso de neurotoxina eosinofilica en orina, inmunocomplejos y niveles de PGE2 como marcadores de actividad de la enfermedad. El pronostico es de buena respuesta al tratamiento. En algunos casos se requiere prolongar más la terapia. Si en un paciente con evolución favorable y mantenida se produce empeoramiento brusco, pensar en otra etiología.
NEUMONIA EOSINOFILICA AGUDA Entidad descrita por 1ª vez en 1989 como causa de fallo respiratorio agudo. Etiología desconocida (puede relacionarse con Ag inhalado). Histología: - lesiones alveolares agudas. - Infiltrados eosinófilos. Clínica: Afecta más a hombres que a mujeres. Presentación a cualquier edad (más 20-40). Varía desde asintomático hasta insuficicencia respiratoria hipoxémica. Suele cursar con cuadro febril de <7días de evolución, tos no productiva, disnea y mialgias. Diagnóstico: broncoscopia+ LBA (>25% de eosinofilos).
DIAGNOSTICO DE NEA -Los estudios analíticos son poco específicos. Los pacientes presentan leucocitosis con neutrofilia. VSG e Ig E aumentadas. -Radiología: a) infiltrados intersticiales o en vidrio deslustrado, con líneas B de Kerley. b) patrón mixto alveolo-intersticial con afectación a todos los lóbulos. c) derrames pleurales bilaterales(+ lenta resolución que los infiltrados). -TACAR: siempre es anormal. Muestra opacidades en vidrio deslustrado, bien de forma dispersa o localizada. Ausencia de adenopatías.
RADIOLOGIA DE NEA
DIAGNOSTICO -Lavado Broncoalveolar: ->25% de eosinófilos. -linfocitos y neutrófilos. -IL-5 elevada. -Biopsia pulmonar: solo indicada en casos de mala evolución. En resumen: el diagnóstico de NEA es de exclusión, por lo que se mantendrá tratamiento antibiótico aún cuando se inicie pauta de corticoides. Si no hay respuesta, pensar en infección fúngica e iniciar el estudio diagnóstico de este cuadro.
CARACTERISTICAS DE NEA EPISODIO FEBRIL DE < 7 DÍAS DE EVOLUCIÓN. FALLO RESPIRATORIO HIPOXEMICO. OPACIDADES PULMONARES DIFUSAS. EOSINOFILOS EN LBA >25%. BIOPSIA PULMONAR CON EVIDENCIA D INFILTRADOS PULMONARES. RAPIDA RESPUESTA AL TRATAMIENTO CON CORTICOIDES. NO RECIDIVAS POSTERIORES. HABER DESCARTADO ETIOLOGÍA VIRICA, FÚNGICA, PARASITOS O FARMACOS.
TRATAMIENTO DE NEA En algún caso hay remisiones espontáneas. La respuesta a corticoides es rápida (12-48h). Si no es así, debemos plantear otro diagnóstico. La afectación radiológica se resuelve 1-2 semanas tras el tratamiento. Los corticoides vía oral 40-60mg/día si no hay fallo respiratorio. Si lo hay: Metilprednisolona 60-125 mg/6h (de 1-3 días) más vía oral posteriormente. En total, unas 4 semanas tras la resolución de la clínica y hallazgos Rx.
EOSINOFILIA Y SDR. CHURG-STRAUSS Afectación multisistémica descrita en 1951 por Churg-Strauss. Histología: -vasculitis necrotizante de -granulomas extravasculares. pequeñas venas y arterias. -infiltración de eosinófilos. Etiología no conocida. Clínica: Afecta a individuos de mediana edad. El compromiso del aparato respiratorio es importante (suele haber rinitis, sinusitis, pólipos nasales o asma). Compromiso extrarrespiratorio: piel, sistema nervioso, digestivo.
CLINICA DE CHURG-STRAUSS 1ª fase de la enfermedad caracterizada por asma, sinusitis y rinitis. 2ª fase donde se presentan fenómenos de vasculitis: -piel: urticaria, púrpura y nódulos. -síntomas digestivos: dolor abdominal, diarreas, hemorragias digestivas. -Insuficiencia cardiaca e HTA. -Insuficiencia renal. -Sistema nervioso con mononeuritis múltiple.
DIAGNOSTICO DE CHURG-STRAUSS No hay pruebas específicas ( a veces se requiere biopsia pulmonar abierta) Analítica: anemia, leucocitosis y eosinofilia. VSG e IgE aumentada ANCA en 50% de los casos (p-anca). Radiología: Rx: -infiltrados pulmonares parcheados transitorios. -nódulos bilaterales no cavitados. -afectación intersticial difusa, a veces adenopatías. -Derrame pleural con exudado rico en eosinófilos.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Granulomatosis de Wegener : - No Historia de atopia. - Lesiones ulceradas que afectan a vías respiratorias superiores. - Nódulos que pueden cavitarse en pulmones. - Afectación de predominio renal. PAN: -No suele haber afectación pulmonar. -No eosinofilia. Nota: La Poliangeitis microscópica sí afecta al pulmón (capilaritis pulmonar). Síndrome hipereosinófilo: distinta clínica respiratoria; no fenómenos de vasculitis. Neumonía eosinofilica crónica: no granulomas ni vasculitis.
VASCULITIS Churg Strauss: pequeñas zonas de espacios en vidrio deslustrado en pulmon derecho. Wegener: masa cavitada apical de LII.
TRATAMIENTO DE CHURG-STRAUSS Los corticoides alteran el curso de la enfermedad; puede haber recaidas en un 25% de los casos. Los síntomas de la vasculitis se resuelven en unas 12 semanas. Dosis de 40-60mg/día, manteniéndose un año. Si no existe respuesta pueden añadirse: ciclofosfamida (en casos más severos) o azatioprina (en los más leves, para reducir la dosis de corticoides). La respuesta al tratamiento se monitoriza con el recuento de eosinófilos y la VSG.
SÍNDROME HIPEREOSINÓFILO Entidad rara, de etiología desconocida y potencialmente grave. - Se caracteriza por eosinofilia (>1.500), siendo los linfocitos T helper los determinantes en su proliferación. Clínica: Es una afectación multisistémica, que se presenta en 3ª-4ª década de la vida y más en sexo mascuino. Suele haber infiltración de distintos órganos: pulmón, ojos, piel e hígado. Es frecuente la afectación tromboembólica (hemorragias esplénicas, infartos renales, cerebrovasculares). La causa más importante de morbi-mortalidad es la cardiaca.
DIAGNOSTICO DE SÍNDROME HIPEREOSINOFILO Para su diagnóstico se deben descartar otras entidades como conectivopatías, trombopatías y hemopatías. La clínica respiratoria se caracteriza por una evolución subaguda, cursando con tos, dolor pleurítico y disnea que va aumentando de forma progresiva. Hemograma con eosinofilia e IgE elevadas. LBA: 50-70% de eosinófilos. Radiología: -opacidades intersticiales -derrame pleural.
PRONOSTICO Y TRATAMIENTO El 50% de los casos responde a los corticoides orales. En otras ocasiones se precisa emplear inmunosupresores: -interferon -etoposido -hidroxiurea -vincristina El pronóstico es malo. La supervivencia media oscila los 9 meses, siendo la supervivencia a los 3 años sobre el 12%.
GRANULOMA BRONCOCONCÉNTRICO Entidad cuyo diagnóstico se realiza por exclusión. Etiología: Pueden diferenciarse dos tipos de pacientes: a) los relacionados con la ABPA. b) los que no presentan eosinofilia y predominan los neutrofilos en la biopsia pulmonar. Histología: infiltración granulomatosa del epitelio bronquial. Radiología: imágenes variables, que pueden sugerir neoplasias pulmonares. -áreas de consolidación en un único lóbulo -impactos mucosos Tratamiento: los corticoides suelen ser efectivos.
ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALERGICA Se considera una eosinofilia secundaria. Se puede definir como la consecuencia de una respuesta inmunoalérgica a múltiples alergenos de varias especies de Aspergillus que colonizan la vía aérea. Patogenia: Suele haber historia de atopia. Basada en la colonización de las vías respiratorias por el hongo, sin invadir el parenquima. Respuesta mediada por linfocitos T (Th2 CD4+) Ig E y G. Lesión pulmonar caracterizada por infiltrados eosinófilos y obstrucción bronquial por mucus que puede causar atelectasias y bronquiectasias.
CLINICA DE ABPA Suele presentarse en la 3ª-4ª década de la vida. Cuadros recurrentes de tos y obstrucción bronquial. Frecuente en pacientes con asma y con fibrosis quística. Se consideran cinco estadios evolutivos: I Elementos clínicos y Rx de ABPA, elevación de IgE yg. II Resolución del cuadro en periodo menor a 3 meses. III Aparición de hallazgos compatibles con ABPA. IV Persistencia de actividad inmunológica. V Aparición de lesiones fibrosas y bronquiectasias+actividad inmunológica.
DIAGNOSTICO DE ABPA CRITERIOS MAYORES -Historia de asma. -Prick test para Aspergillus. -Precipitinas para Aspergillus. -IgE > 1000ng/ml. -Eosinofilia >500/mm3 -Infiltrados pulmonares Rx -Bronquiectasias en Rx -IgE yg elevadas específicas para Aspergillus. Si los 4 primeros criterios están El diagnostico de ABPA-S es +. CRITERIOS PARA ABPA-CB -Historia de asma. -Prick test para Aspergillus. -Ig E total elevada. -Bronquiectasias centrales -IgE y G elevadas específicas para Aspergillus. Son los criterios necesarios en ABPA con bronquiectasias centrales.
IMÁGENES DE ABPA
IMÁGENES DE ABPA Bronquiectasias centrales en ABPA Atelectasia subsegmentaria en ABPA
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE ABPA Prick test + precipitinas para Aspergillus Precipitinas o IgE < 1000ng/ml: negativo. La eosinofilia y la IgE no tan elevadas pueden deberse atratamiento con corticoides. IgE sea >1000 + precipitinas positivas sospecha de ABPA IgE y G específicas para Aspergillus. Si el prick test y la serología son +, pero la Rx de tórax es negativa: TACAR.
ABPA ASOCIADA A OTRAS PATOLOGIAS En pacientes asmáticos se encuentran hallazgos compatibles con ABPA, pero a veces no se cumplen todos los criterios. Hay hechos en ABPA que son comunes en pacientes asmáticos: -Prick test + para Aspergillus, en 20-30%. -Precipitinas + para Aspergillus en 10%. -Tapones mucosos y atelectasias en asmáticos mal tratados. -Eosinofilia e Ig E total elevadas. En niños con Fibrosis Quistica la prevalencia de ABPA es 2-15%. Existen criterios para identificar los pacientes con FQ y ABPA.
CRITERIOS DE ABPA EN FQ Deterioro clínico en paciente con FQ no atribuible a otra etiologia. IgE >2400ng/ml. Prick test e IgE específica para Aspergillus positivos. Precipitinas + o Ig G específicos para Aspergillus. Nuevos o recientes infiltrados en la Rx torax o bronquiectasias en TAC de tórax que no aclaran con antibióticos y fisioterapia. En los pacientes con FQ se debería realizar la concentración de IgE anualmente y el resto de pruebas serológicas para Aspergillus.
TRATAMIENTO DEL ABPA Se basa en el tratamiento de la forma aguda de presentación para evitar el daño progresivo al pulmón. Se emplean los corticoides. Los corticoides inhalados son eficaces para los síntomas relacionados con el asma, pero no hay evidencia de que prevengan episodios de ABPA. La forma aguda de ABPA está indicado tratarla con 0.5-1 mg/kg de prednisona diario durante dos semanas, seguido de una dosis decreciente durante 3-6meses posteriores. El seguimiento de la respuesta debe monitorizarse cada 1-2meses con la concentración de IgE total. En 35% de estos casos se acompaña de resolución de infiltrados en Rx.
TRATAMIENTO DE ABPA Las exacerbaciones son frecuentes y se acompañan de elevación de IgE total.del 20-35% de las recurrencias son asintomáticas, detectandose por hallazgos Rx o analíticos. Con respecto al itraconazol se debe considerar en los pacientes que presentan una mala respuesta a corticoides. La duración de la terapia con itraconazol debe ser de 3-6meses. La función hepática debe ser monitorizada en este periodo. Otros efectos adversos en el tratamiento de corticoides+itraconazol ha sido la rabdomiolisis y la insuficiencia suprarrenal.
EOSINOFILIAS POR FARMACOS Los mas frecuentes asociados son: SULFASALAZINA Y NITROFURANTOINA. La clínica que puede aparecer: tos, disnea, fiebre e infiltrados pulmonares. Se diagnostica con el cese de la clínica tras la supresión del farmaco. A veces requiere tratar con corticoides. Otros farmacos implicados son: -Minociclina y Ampicilina. -Antidepresivos y Anticomiciales -Amiodarona -AINES
EOSINOFILIAS POR TÓXICOS Inhalación de productos químicos en industria del caucho. Picaduras de escorpión. Cocaina y heroína. En España 1981 se describió el Síndrome del Aceite Tóxico, que se asoció a aceite alterado con derivados anilínicos. Otro caso descrito en 1989: Síndrome de Eosinofilia-Mialgia, en relación con ingesta de L-triptófano. La clínica predominante fue neuromuscular, aunque en > 50% de los pacientes se observó tos, disnea e infiltrados pulmonares (17%).
EOSINOFILIAS POR PARASITOS Son consecuencia de la migración de los parásitos a través del pulmón. Se asocia con: -marcada eosinofilia y -aumento de Ig E. Un ejemplo es Ascaris Lumbricoides en relación con el Sindrome Loeffler. Se resuelve a los 7-10 días. Tratamiento con Mebendazol oral (3 días). La Eosinofilia tropical asociada a paises de Asia, India, Africa y Sudamérica es una enfermedad originada por microfilarias. Es característico la eosinofilia de >3000 y LBA con > 50% de eosinofilos. Su tratamiento es con dietilcarbamacina. Otros parasitos: Schistosoma, Strongyloides stercolaris, Toxocara cannis, Anquilostoma.
OTRAS ENFERMEDADES -Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BONO). -Sarcoidosis. -Neumonitis por hipersensibilidad. -Neumonia intersticial usual -Artritis reumatoide. -Síndrome de Sjogren -Infecciones por micobacterias y neumonia por Pneumocistis c. -Neoplasias: -linfomas, leucemias. -ginecológicos, adenocarcinoma gástrico. -tumores nasofaríngeos y MTS de tumores cervicales.
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