Historia de las tablas de riesgo cardiovascular Gloria Icaza, Loreto Núñez Universidad de Talca Agradecimientos a Jaume Marrugat y Roberto Elosua, IMIM, Barcelona 30 Septiembre 2010 VII Curso Internacional PIFRECV
Riesgo Cardiovascular El riesgo cardiovascular global se define como la probabilidad de presentar un evento en un periodo determinado
Pauta Introducción Contexto histórico: Transición epidemiológica Contexto metodológico: Estudios de cohorte Estudio de Framingham Tablas de riesgo coronario adaptadas a la población chilena Conclusiones
Introducción La enfermedad cardiovascular (ECV) es la primera causa de muerte en Chile, al igual que en el resto de países occidentales (28% de todas las defunciones en 2007) Además una de las principales causas de morbilidad (110.138 egresos por enfermedades del sistema circulatorio en 2005) Prevención, control y compensación de los usuarios con patología cardiovascular constituye una de las principales metas sanitarias para el Ministerio de Salud
Distribución de causas de muerte. Aparato Circulatorio, Chile 2007 2007 se produjeron 93.000 muertes, 26.038 por causa circulatoria, 51% hombres.
Contexto histórico: Hitos en el manejo de ECV Transición epidemiológica: de las infecciosas a las crónicas Estudios de cohorte: Metodología de análisis Cambio de paradigma: de modelo biomédico a modelo bio-psico-social (multidisciplina, multisectorial)
Transición epidemiológica: de las infecciosas a las crónicas Esperanza de vida y causa de muerte Inglaterra y Gales, Siglo XX 600 80 550 75 450 400 70 350 300 65 250 200 60 150 100 55 50 0 1910 50 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 Year Infectious Diseases Cardiovascular Diseases Life expectancy The National Digital Archives of Datasets [http://www.ndad.nationalarchives.gov.uk] Office of Health Economics [http://www.ohe.org/page/knowledge/schools/appendix/life_expectancy.cfm] 1990 Life expectancy at birth Mortality rate (x100.000) 500
Epidemiología Cardiovascular La epidemiología se dedica al estudio de la distribución y la frecuencia de la enfermedad, determinantes en la población y la aplicación de este conocimiento para el control de la enfermedad. La epidemiología cardiovascular se inició en los años treinta como consecuencia de los cambios observados en las causas de mortalidad. En los años cincuenta (post II guerra mundial) se pusieron en marcha varios estudios epidemiológicos para aclarar las causas de la enfermedad cardiovascular. En los años siguientes, el estudio de Framingham y otros estudios epidemiológicos contribuyeron a identificar otros factores de riesgo, que ahora se consideran ya clásicos. O Donnell, Elousa. Factores de riesgo cardiovascular. Perspectivas derivadas del Framingham Heart Study. Rev Esp Cardiol. 2008;61(3):299-310
Diseños de estudios observacionales Transversal, tamaño de muestra fijo. Estudios de prevalencia: Encuesta Nacional de Salud Retrospectivo, se escogen sujetos con ECV y libres de ECV, a los que se le pregunta por factores de riesgo. Regresión logística. Razón de productos cruzados u Odds Ratio (OR).
Diseños de estudios observacionales Cohorte o Prospectivo longitudinal, se escogen sujetos con diferentes niveles de factores de riesgo, a los que se les sigue y busca ocurrencia de eventos CV. Análisis de sobrevivencia, modelos de riesgos proporcionales de Cox. Razón de riesgo o Hazard Ratio (HR).
Framingham Heart Study (FHS) http://www.framinghamheartstudy.org/
Inicio del estudio: 1948 5209 hombres y mujeres de 30 a 60 años participaron de forma voluntaria en el estudio. Cada dos años realizaban una visita médica y exploraciones detalladas. Por qué Framingham? Los ciudadanos de Framingham habían participado en 1918 en un gran estudio sobre tuberculosis. Está cerca de Boston, ciudad con prestigiosos centros médicos. Apoyo de la comunidad médica local. De Elosua, R. Historia de Framingham
Los primeros resultados: 1957 A los 7 años de haberse iniciado ya se empiezan a obtener los primeros resultados. Hay 37 personas que tienen un infarto agudo de miocardio.
Los primeros resultados: 1957 Este grupo de 37 personas tienen el colesterol y la presión arterial más altos que los participantes que no tienen una enfermedad del corazón. Este estudio, disipó la noción de que la ECV tiene un solo origen.
Factor de riesgo En 1961 los investigadores de Framingham introducen el término y el concepto de factor de riesgo.
Definición de factor de riesgo Elemento mesurable, que participa en la cadena etiológica de la enfermedad y que es un predictor significativo e independiente del riesgo de presentar esa enfermedad Combinación de dos conceptos: agente causal capacidad de predicción
Clasificación Modificables Dislipidemia (LDL elevado, HDL bajo, TGs elevados) No modificables Edad Hipertensión Sexo Tabaco Antecedentes familiares Sedentarismo Obesidad Diabetes mellitus Dieta Factores trombogénicos Wood D, et al. Atherosclerosis. 1998;140:199-270.
El estudio de Framingham hoy En el año 2002, se inició el reclutamiento de unos 3000 nietos de los primeros participantes en el estudio. Actualmente, ya no sólo se estudian ECV sino también otras enfermedades crónicas, como el cáncer, la demencia, la osteoporosis,
Funciones de Framingham Diferentes variable respuesta o endpoint (Enfermedad coronaria, mortal o no) Diferentes factores de riesgo (clásicos) Factores de riesgo continuos vs categórica (Anderson 1991 vs Wilson 1998) Miden riesgos a una cantidad de años (10) Válidas para distintos grupos de edad (3574 años)
La función de riesgo ideal Muchos eventos Muy alto riesgo Alto Pocos eventos Moderado Bajo Adaptado de Braunwald, JACC 2006; Marrugat 2009
Distribución del riesgo y de acontecimientos cardiovasculares en el estudio VERIFICA Riesgo medio % de % Población acontecimien tos >15% 20 4,9 14,4 5-15% 8,2 34,4 53,6 <5% 2,6 60,7 31,9 Marrugat J. The VERIFICA Study. J Epidemiol Community Health 2007;61:40-47
Prevención de ECV Tamizaje-Screening POBLACIÓN Población Individuos Características Genéticas Factores De Riesgo Promoción de la Salud Estilos de vida inapropiados Pacientes ECV Prevención Primaria Pacientes Recurrencias Prevención Secundaria
Tablas de Riesgo Coronario para la Población Chilena Proyecto FONIS SA06I20065 Icaza G, Núñez L, Marrugat J, Mujica V, Escobar MC, Jiménez AL, Pérez P, Palomo I (2009) Estimación de riesgo de enfermedad coronaria mediante la función de Framingham adaptada para la población chilena. Revista Médica de Chile 137(10): 1273-1282. Premio de Salud Pública Dr. Corbalán Melgarejo 2010.
Proyecto FONIS Adaptar las ecuaciones de Framingham para la población chilena de 35 a 74 años a partir de: Incidencia de Enfermedad Coronaria: se estima a partir de Estadísticas de Mortalidad y Egresos hospitalarios de Ministerio de Salud 2001-2005 Riesgo medio poblacional: se obtiene prevalencia de factores de riesgo de Encuesta Nacional de Salud 2003 Wilson Circulation 1998; Marrugat JECH 2003; Guía clínica Infarto Agudo al Miocardio, Min. de Salud 2005
Propuesta metodológica Adaptación de la función de riesgo coronario de Framingham: Wilson et al. (Circulation 1998) D Agostino et al. (JAMA 2001) Marrugat et al. (JECH 2003; Rev Esp Cardiol 2003)
Modelo Framingham Estudio de seguimiento a 12 años de 5345 sujetos, de 30 a 74 años, en Framingham, Massachusetts, USA A través de un modelo estadístico se obtiene la Probabilidad de tener un acontecimiento coronario en 10 años Esta Probabilidad depende del riesgo individual, de la incidencia de enfermedad coronaria y la prevalencia de factores de riesgo en la población Wilson Circulation 1998; D Agostino JAMA 2001; Marrugat JECH 2003
Factores de riesgo o variables explicativas Wilson Circulation 1998; D Agostino JAMA 2001; Marrugat JECH 2003
Comparación de incidencia de eventos coronarios a 10 años Wilson Circulation 1998; Marrugat Rev Esp Cardiol 2003; D Agostino JAMA 2001, Liu JAMA 2004
Tablas de Framingham para la estimación de riesgo coronario a 10 años adaptadas a la población chilena. Disponibles en http://pifrecv.utalca.cl/htm/riesgo_coronario/
Características de las tablas adaptadas: 1) Cada casillero proporciona el riesgo coronario a 10 años 2) Código de colores similar a otras tablas de riesgo 3) Si el HDL está disponible, puede corregirse el riesgo
Ejemplo de cálculo Hombre, diabético, fumador 57 años 146 Presión arterial sistólica 88 Presión arterial diastólica 250 Colesterol total
Ejemplo de cálculo Hombre, diabético, fumador 57 años 146 Presión arterial sistólica 88 Presión arterial diastólica 250 Colesterol total
Ejemplo de cálculo Hombre, diabético, fumador 57 años 146 Presión arterial sistólica 88 Presión arterial diastólica 250 Colesterol total 39 Colesterol HDL
Cálculo de riesgo coronario a 10 años en línea
Limitaciones del proyecto Este proyecto no desarrolla una nueva función de riesgo, sino que es una extrapolación del modelo de Framingham Se realiza una estimación de la incidencia de enfermedad coronaria con datos secundarios, ya que Chile no cuenta con estudio de seguimiento. Actualmente estamos desarrollando un proyecto FONIS* para validar la capacidad predictiva de estas tablas. *Kunstmann, Lira, Icaza, Núñez, Marrugat, Escobar
Conclusiones ECV multifactoriales Estimación de riesgo CV, endpoint? Es necesario realizar estudios de seguimiento poblacional para desarrollar modelos predictivos con datos poblacionales propios. La estimación del riesgo CV no es un instrumento diagnóstico. Establecer tratamiento con enfoque de riesgo