Farmacia Informacióndemercado Empresa Antiasmáticos Aunque el asma es una enfermedad seria, una vez identificados los factores desencadenantes y con el tratamiento adecuado, afortunadamente, los asmáticos pueden llevar una vida relativamente normal. El farmacéutico debe conocer bien estos medicamentos, cuyo peso comercial en las boticas españolas describe el presente artículo. MARIA-JOSEP DIVINS Farmacéutica. El asma afecta a muchos millones de personas en todo el mundo, y su frecuencia va en aumento en las zonas industrializadas, tendencia que ha sido relacionada con factores ambientales. Más frecuente en los niños, se calcula que aproximadamente un 10-12% de los menores de 4 años la presenta, mientras que el porcentaje en los adultos no alcanza el 5%. Asma El asma es una enfermedad inflamatoria de las vías aéreas respiratorias, que se caracteriza por un estrechamiento de los bronquios debido al aumento de la reactividad bronquial frente a distintos estímulos que no afectan a las vías aéreas de las personas sanas. Los alérgenos no sólo actúan como desencadenantes, sino también como agentes etiológicos de la inflamación bronquial y, por tanto, de la hiperreactividad bronquial. Los síntomas son: tos (a menudo es el único síntoma presente), respiración sibilante, opresión torácica y disnea. A diferencia de otras enfermedades de las vías respiratorias, la obstrucción de las vías respiratorias en el asma es reversible. Los síntomas suelen cesar por completo después de las crisis asmáticas, bien espontáneamente, o bien con ayuda de medicación. Se habla de asma intermitente cuando las crisis duran unos pocos días, y de as- ma crónica cuando es continua, con agudizaciones ocasionales más intensas. Es más frecuente durante la infancia (es una causa importante de hospitalización y absentismo escolar), aunque también se puede dar en adultos. Las vías respiratorias de los niños son más estrechas que las de los adultos, lo que significa que ciertos factores que pueden causar únicamente una ligera respuesta en un adulto pueden ocasionar molestias mucho más serias en un niño. Es habitual un empeoramiento de los síntomas durante la noche y las primeras horas de la mañana. Los desencadenantes más comunes de las crisis asmáticas son el humo de tabaco, el polvo, el polen, los olores fuertes, el ejercicio físico, el nerviosismo, las infecciones virales, el reflujo gastroesofágico, etc. No suele haber un único factor desencadenante para cada individuo, sino que son varios los que le pueden producir una crisis asmática. Clasificación A medida que la investigación ha ido avanzando se han desarrollado distintas clasificaciones del asma. Las hay que tienen en cuenta los factores desencadenantes de las crisis (alérgenos, drogas, etc.), otras que miden el grado de reactividad bronquial, y algunas que toman como referencia su fisiopatología o su respuesta terapéutica. Actualmente, las dos clasificaciones más empleadas son la etiológica y la que valora la gravedad del proceso. Clasificación etiológica. Esta clasificación comprende 5 gradaciones: Asma extrínseco. Las crisis de broncoespasmo son inducidas por la inhalación de alérgenos a los que el paciente está sensibilizado (ácaros, pólenes, epitelios de animales, etc.). Asma intrínseco. Se denomina así cuando se desconoce su etiología. Se aplica a un grupo heterogéneo de pacientes con la característica común de que no es posible detectar un antígeno concreto como causa precipitante (se discute el papel de las infecciones respiratorias como desencadenante). Asma mixto. Se aplica a los pacientes en los que las crisis son inducidas tanto por factores alérgicos como por otras causas. Asma inducido por el ejercicio. Puede ocurrir de forma aislada o en asociación con cualquier otro tipo de asma. Muchos pacientes experimentan obstrucción de las vías aéreas de 5 a 20 min después de completar el ejercicio o en su transcurso. Asma ocupacional. Se origina por la exposición a sustancias inhaladas en el lugar del trabajo. Clasificación en función de la gravedad. Hay tres gradaciones: Asma leve. No interfiere en las actividades cotidianas y es de sencillo control farmacológico. Asma moderada. La que en ocasiones interfiere en las actividades normales, y a veces, requiere terapias más intensivas para su control. Asma grave. La que interfiere seriamente con las actividades cotidianas, implica un control exhaustivo y politerapia, o cursa con episodios que ponen en peligro la vida (estatus asmático). 52 Farmacia Profesional Vol. 19, Núm. 10, Noviembre 2005
Mercado de los antiasmáticos Para el tratamiento del asma contamos con un número importante de fármacos, que podemos agrupar en diferentes grupos terapéuticos (los datos de este artículo hacen referencia al período comprendido entre julio de 2004 y junio de 2005, y únicamente reflejan las ventas intermediadas por la distribución farmacéutica mayorista). Atendiendo al peso relativo (en valor) de cada uno de esos grupos, vemos que casi un 50% (48,9%, concretamente) son asociaciones de estimulantes β 2 y corticoides. Un 15,7% son Combinac. est. β 2 + corticoides (48,9%) Anticolinérgicos (15,7%) Estimulantes β 2 (13,7%) Corticoides (10,1%) Antileucotrienos (8,6%) Xantinas (1,9%) Otros (12%) anticolinérgicos y un 13,7%, estimulantes β 2. Los corticoides representan un 10,1%, los antileucotrienos suponen un 8,6% del mercado y las xantinas un 1,9%. El resto de productos representa un 1,2% del mercado total (ver fig. 1a). Debido a las marcadas diferencias de precio medio entre unos y otros segmentos, por su antigüedad en el mercado, el reparto en unidades es bastante distinto. El liderazgo es en este caso para los estimulantes b 2 que, aun siendo bastante veteranos, siguen suponiendo más de un tercio de las unidades consumidas (fig. 1b). Tratamiento del asma El tratamiento debe permitir al paciente realizar una vida lo más normal posible. Es preciso establecer un diagnóstico correcto. La historia clínica es muy importante, y es necesario identificar todos los posibles factores desencadenantes, incluyendo alérgenos, alimentos y fármacos. Se mide la función pulmonar, antes y después de inhalar un broncodilatador, para establecer el diagnóstico y la respuesta al tratamiento, y se realizan tests cutáneos para diagnosticar posibles alérgenos. Hay dos clases de fármacos para el tratamiento del asma: los medicamentos preventivos o de control a largo plazo (que se utilizan de manera regular para prevenir las crisis) y los de alivio rápido (que son los utilizados durante las agudizaciones). Además, como es lógico y en la medida de lo posible, deben evitarse todos los agentes potencialmente dañinos. Fig. 1a. Antiasmáticos: cuotas de mercado de los distintos subgrupos terapéuticos (valores) Estimulantes β 2 (35,8%) Corticoides (12,4%) Antileucotrienos (4,8%) Xantinas (11,9%) Otros (3,3%) Combinac. est. β 2 + corticoides (17,3%) Anticolinérgicos (14,5%) Fig. 1b. Antiasmáticos: cuotas de mercado de los distintos subgrupos terapéuticos (unidades) Gonzalo Cáceres Vol. 19, Núm. 10, Noviembre 2005 Farmacia Profesional 53
Mercado de los estimulantes β 2 Estos fármacos se suelen utilizar, sobre todo de manera ocasional, cuando los síntomas de la enfermedad presentan una exacerbación. Estos medicamentos actúan estimulando los receptores β 2 adrenérgicos de las células pulmonares, produciéndose una relajación del músculo bronquial y, por tanto, una dilatación de las vías respiratorias. La forma de administración más común es la inhalación, aunque se pueden administrar también por vía oral o en inyectables. La inhalación deposita el fármaco directamente en las vías áreas, de modo que actúa rápidamente, pero no puede alcanzar las vías aéreas gravemente obstruidas. Su período de acción es breve. Actualmente hay en el mercado otros inhaladores de acción más prolongada, pero debido a que no comienzan a actuar tan rápidamente, se usan en la prevención más que en los ataques agudos de asma. Los broncodilatadores por vía oral o en inyectables permiten, en ocasiones, solucionar importantes obstrucciones, pero sus efectos secundarios son mayores, y además, más lentos. Por todo ello su uso es mucho más limitado (1 millón de unidades anuales frente a más 11 millones para el total de los inhaladores). Es muy importante no sobrepasar la dosis recomendada de estos fármacos por los riesgos para la salud que ello entraña. La figura 2, al estar calculada en valores, visualiza de un modo aún más evidente la preponderancia de las formas inhaladas frente a las sistémicas (que tienen menor precio medio). Sólo un 2,2% del total es para estas últimas, mientras que un 60,0% corresponde a los inhaladores de acción lenta y un 37,8% a los de acción rápida. En segundo lugar se situó Foradil (Novartis), con 540.000 unidades y 10,76 millones de euros (23,6%). En tercero, Oxis Turbuhaler, de AstraZeneca, con 278.000 unidades y 5,40 millones de euros (11,8%). Neblik de Yamanouchi (en la actualidad, Astellas Pharma) consiguió el cuarto puesto, al vender alrededor de 213.000 unidades por un importe de 3,93 millones de euros (8,6%). La quinta posición fue para Beglan (Faes), con 170.000 unidades y 3,74 millones de euros (8,2%). La sexta correspondió a Inaspir (Almirall Prodesfarma), con 162.000 unidades y 3,72 millones de euros (8,2%), y la séptima a Broncoral (Ferrer Internacional), con 108.000 unidades y 2,17 millones de euros (4,8%). La suma de los valores de los dos productos restantes, Betamican (Alter) y Formoterol Bayvit (Stada), sólo representa un 2,1% (fig. 3). Inhaladores de acción rápida. Este segmento cuenta con un número reducido de laboratorios (4) y sólo 8 productos en el mercado. Se vendie- Inhaladores de acción lenta (60,0%) Inhaladores de acción rápida (37,8) Sistémicos (2,2%) Fig. 2. Estimulantes β 2 : cuotas de mercado de los distintos subsegmentos (valores) Serevent (32,7%) Foradil (23,6%) Oxis Turbuhaler (11,8%) Neblik (8,6%) Beglan (8,2%) Inaspir (8,2%) Broncoral (4,8%) Otros (2,1%) Inhaladores de acción lenta. Compiten en este sector 9 laboratorios con un producto comercializado cada uno. Durante el período analizado se vendieron en las farmacias españolas un total de 2.159.000 unidades, por un importe aproximado de 45,54 millones de euros. El producto con un mayor volumen de ventas fue Serevent (Glaxo Smithkline). Fueron 646.000 unidades, por un importe de 14,90 millones de euros (32,7%). Fig. 3. Estimulantes β 2 (inhaladores de acción rápida): cuotas de mercado de las distintas marcas (valores) 54 Farmacia Profesional Vol. 19, Núm. 10, Noviembre 2005
ron alrededor de 9.132.000 unidades por un montante total de 28,69 millones de euros. El producto más vendido fue todo un clásico: Ventolin de Glaxo Smithkline. Fueron 6.892.000 unidades vendidas y 20,41 millones de euros facturados por este producto (71,1%). En segundo lugar se situó Terbasmin Turbuhaler (AstraZeneca), con 1.144.000 unidades y 5,96 millones de euros (20,8%). A gran distancia ya, figura Salbutamol Aldo Unión, con 384.000 unidades y 849.000 euros (3,0%); Buto Asma de Aldo Unión (761.000 euros; 2,7%), y Terbasmin de AstraZeneca (548.000 euros; 1,9%). Los tres restantes (Aldo Asma y Buto Air, ambos de Aldo Unión, y Ventilastin de Viatris) se reparten el 0,6% residual [fig. 4]). Ventolin (71,1%) Terbasmin Turbuhaler (20,8%) Salbutamol Aldo Unión (3,0%) Butoasma (2,7%) Terbasmin (1,9%) Otros (0,6%) Fig. 4. Estimulantes β 2 (inhaladores de acción lenta): cuotas de mercado de las distintas marcas (valores) Mercado de los corticoides inhalados Los corticoides evitan la respuesta inflamatoria por parte del organismo. Cuando se toman durante períodos prolongados también se reducen gradualmente las probabilidades de presentar crisis asmáticas (las vías aéreas se hacen menos sensibles a ciertos estímulos), pero ello no se recomienda por sus importantes efectos secundarios. Se suelen administrar durante una o dos semanas para aliviar un ataque grave de asma y se prescriben para un tratamiento de larga duración solamente cuando ningún otro tratamiento logra controlar los síntomas. En este caso fueron 4.109.000 las unidades vendidas, por un montante aproximado de 55,30 millones de euros (correspondientes a 14 laboratorios y 20 productos distintos). En el primer lugar de la lista figura Pulmicort Turbuhaler (AstraZeneca), con 1.046.000 unidades y 17,30 millones de euros (31,3%). En el segundo, Pulmicort (AstraZeneca), con 1.654.000 unidades y 12,66 millones de euros (22,9%). Flixotide de Glaxo Smithkline se situó en tercera posición con 456.000 unidades y 11,41 millones de euros (20,6%). Les sigue Flusonal (Almirall- Prodesfarma) con 86.000 unidades y 2,50 millones de euros (4,5%). Y en las posiciones quinta a octava: Inalacor (Faes) con 74.300 unidades y 2,14 millones de euros (3,9%); Budesonida Miles ( ) 20.000 18.000 16.000 14.000 12.000 10.000 8.000 6.000 4.000 2.000 0 17.296 Pulmicort Turb. 12.656 Pulmicort 11.412 Flixotide 2.496 Flusonal Aldo Unión (213.000 unidades y 2,01 millones de euros; 3,6%), Miflonide (Novartis, 120.000 unidades y 1,82 millones de euros; 3,3%) y Becloforte (Glaxo Smithkline, 137.000 unidades y 1,74 millones de euros; 3,2%). Estos datos se reflejan en la figura 5. 2.144 Inalacor Budesonida Aldo Unión 2.011 1.816 1.744 Miflonide Becloforte Fig. 5. Corticoides inhalados: cuotas de mercado de las distintas marcas (valores) Vol. 19, Núm. 10, Noviembre 2005 Farmacia Profesional 55
Mercado de las combinaciones de estimulantes β 2 con corticoides Es el subgrupo de mayor tamaño, ya que acapara casi la mitad de las ventas totales (en valor): 5.955.000 unidades y 272,01 millones de euros. Contamos en las farmacias con siete productos de otros tantos laboratorios, cuyas ventas en unidades y valores aparecen en la tabla I. La primera marca de este ranking fue Seretide (Glaxo Smithkline), que vendió 2.169.000 unidades por un montante de 103,03 millones de euros (37,9%). Symbicort (AstraZeneca) fue la segunda, con 1.318.000 unidades y 56,22 millones de euros (20,7%). Plusvent (Almirall Prodesfarma) se situó en tercer lugar, con 1.142.000 unidades y 54,38 millones de euros (20,0%). Inaladuo (Faes) ocupó el cuarto, con 539.000 unidades y 25,55 millones de euros (9,4%), y Anasma (Alter), el quinto, con 396.000 unidades y 18,97 millones de euros (7,0%). Les siguen Rilast (Esteve), con 322.000 unidades y 13,61 millones de euros (5,0%), y Butosol (Aldo Unión), con 69.000 unidades y 241.000 euros (0,1%). Tabla I. Combinaciones de estimulantes β 2 con corticoides inhalados: cuotas de mercado de las principales marcas Unidades (000) % Euros (000) % Seretide 2.169 36,4 103.031 37,9 Symbicort 1.318 22,1 56.223 20,7 Plusvent 1.142 19,2 54.378 20,0 Inaladuo 539 9,1 25.554 9,4 Anasma 396 6,6 18.972 7,0 Rilast 322 5,4 13.609 5,0 Butosol 69 1,2 241 0,1 Total grupo 5.955 100,0 272.008 100,0 Mercado de los anticolinérgicos Los fármacos anticolinérgicos son también broncodilatadores; bloquean los receptores muscarínicos de la acetilcolina e impiden la contracción del músculo liso y el incremento de la producción de mucosidad en los bronquios causada por este mediador. Estos fármacos están especialmente indicados en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) como tratamiento de fondo, y ayudan a dilatar aún más las vías áreas en los pacientes que ya han recibido agonistas de los receptores β 2 adrenérgicos. Sin embargo, por sí solos parece que resultan menos eficaces para el tratamiento del asma que otros fármacos. Nos encontramos con dos tipos de inhaladores: los que contienen como principio activo un anticolinérgico solo, y los que asocian el anticolinérgico con un estimulante β 2. Entre los primeros encontramos a Spiriva y Atrovent (ambos de Boehringer Ingelheim). Del primero se vendieron 2.019.000 unidades (71,27 millones de euros; 86,1%) y del segundo, 2.325.000 unidades y 11,54 millones de euros (13,9%). Un ejemplo de asociación de anticolinérgico y estimulante β 2 es Combivent, también de Boehringer Ingelheim, con 640.000 unidades vendidas, por valor de 4,46 millones de euros. Mercado de los antileucotrienos Los antileucotrienos han representado el mayor avance en el tratamiento del asma desde la introducción de los corticosteroides en la década de los setenta. De hecho, están especialmente indicados como terapia adicional en pacientes con asma persistente de leve a moderada que no son bien controlados con los corticoides inhalados ni los estimulantes β 2. Actúan como antiinflamatorios, con la ventaja de que se administran por vía oral (una o dos veces al día) y están li- bres de los efectos adversos en los tratamientos a largo plazo de los corticoides inhalados. De los cuatro productos presentes en este segmento se vendieron alrededor de 1.664.000 unidades, por un valor de 48,05 millones de euros. La mayor parte de las ventas (un 95,6%) fue para Singulair (Merck Sharp Dohme), 1.594.000 unidades y 45,91 millones de euros, concretamente. El 4,4% restante se reparte entre Accolate (AstraZeneca), Olmoran (Novartis) y Aeronix (Menarini). 56 Farmacia Profesional Vol. 19, Núm. 10, Noviembre 2005
Mercado de las xantinas Tabla II. Xantinas: cuotas de mercado de las principales marcas Unidades (000) % Euros (000) % Fluidasa 2.831 69,4 7.836 74,3 Theolair 248 6,1 651 6,2 Theo Dur 226 5,5 618 5,9 Pulmeno 270 6,6 570 5,4 Teromol 88 2,2 233 2,2 Elixifilin 196 4,8 198 1,9 Teofilina Ratiopharm 69 1,7 171 1,6 Theoplus 47 1,2 114 1,1 Otros 106 2,6 162 1,5 Total grupo 4.081 100,0 10.553 100,0 Las teofilinas (aminofilina, teofilina) actúan también como broncodilatadores. En general, se administran por vía oral (en comprimidos, jarabes, y cápsulas) pero cuando se produce una crisis grave de asma, se puede administrar la teofilina por vía intravenosa. Los valores de teofilina en sangre han de ser rigurosamente controlados. Una cantidad insuficiente del fármaco en sangre proporciona escasos resultados, mientras que una cantidad excesiva puede causar arritmias y convulsiones. Al principio del tratamiento son frecuentes las náuseas y el nerviosismo. Estos efectos secundarios suelen desaparecer cuando el organismo se adapta al fármaco. Es el subgrupo de menor tamaño con un total de 4.081.000 unidades vendidas, por un importe aproximado de 10,55 millones de euros. Son 13 los laboratorios presentes con 18 productos distintos, los 7 primeros comercializan un único producto. En la primera posición del ranking, con casi las tres cuartas partes de las ventas totales, encontramos a Fluidasa (Abbott), con 2.831.000 unidades y 7,84 millones de euros (74,3%). Le sigue Theolair (3M Farmacéutica), con 248.000 unidades y 651.000 euros (6,2%). A continuación figura Theo Dur (Pfizer), con 226.000 unidades y 618.000 euros (5,9%), y en cuarto, Pulmeno (Novartis), con 270.000 unidades y 570.000 euros (5,4%). Ya por debajo del 3% se sitúan: Teromol (Aldo Unión), con 88.000 unidades y 233.000 euros; Elixifilin (Yamanouchi, en la actualidad, Astellas Pharma), con 196.000 unidades y 198.000 euros; Teofilina Ratiopharm (69.000 unidades y 171.000 euros) y Theoplus (Pierre Fabre), con 47.000 unidades y 114.000 euros. Estos datos han sido reflejados en la tabla II. Actitud ante el asma El asma es una enfermedad seria, que puede llegar a comprometer la vida del paciente en casos graves y que debe ser abordada por especialistas y, en ocasiones, de modo multidisciplinar. En estos casos, el farmacéutico debe centrarse en la correcta dispensación, en la detección de posibles incompatibilidades farmacológicas con otros tratamientos concomitantes que no hayan sido referidos al médico, y en los consejos para la adecuada utilización de los medicamentos y sus, a veces sofisticados, equipos de inhalación. No podemos dejar de mencionar aquí que, en ciertos casos menos graves y dispensados por un farmacéutico con la formación adecuada, los medicamentos homeopáticos pueden ser de utilidad y pueden ser empleados con un amplio margen de seguridad, gracias a su demostrada inocuidad. Bibliografía general Merck Sharp & Dohme. Manual Merck de Información Médica para el hogar. Barcelona: Océano; 2005. VVAA. Vademécum Internacional. Madrid: Medicom; 2004. Bibliografía de consulta a texto completo en www.doymafarma.com Velasco González MV. Eficacia, seguridad y cumplimiento de los fármacos antiasmáticos. An Pediatr (Barc). 2004;Monog.2:56-63. Muñoz-López F. Tratamiento del asma: mejorar la eficacia. Disminuir los gastos. Allergol Immunopathol. 2001;29:226-8. Vol. 19, Núm. 10, Noviembre 2005 Farmacia Profesional 57