PRACTICA 5 OBJETIVOS Y TRABAJO DEL ALUMNO 1. Saber manejar las pruebas mínimas de screening para la identificación del funcionamiento básico en conciencia del déficit, velocidad de procesamiento y atención (focalizada, sostenida y dividida). Conocer las características de las pruebas, forma de aplicación, corrección, puntuación e interpretación. 2. Realizar, al menos dos aplicaciones de las pruebas y a partir de los resultados saber interpretar su significado así como sus implicaciones en las actividades de la vida diaria. I. CONSIDERACIONES GENERALES II. EVALUACION DEL NIVEL DE CONCIENCIA III. EVALUACION DE LA VELOCIDAD DE PROCESAMIENTO III. PRUEBAS III.1.1 Clave de números WAIS, WISC IV. EVALUACION DE LA ATENCIÓN IV. 1 PRUEBAS IV.1.1 Repetición de dígitos en orden directo (atención verbal focalizada) IV.1.2 Corsi en orden directo (atención visoespacial focalizada) IV. 1.3 Test de letras al azar o Test de cancelación de letras (atención sostenida) IV. 1. 4 Trail Making Test o Test del trazado (Atención dividida) V. CASOS PRACTICOS Francisco Román Lapuente, María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 1
I. CONSIDERACIONES GENERALES Evaluar las variables de la actividad mental implica obtener información sobre el nivel de conciencia, la velocidad de procesamiento de la información y la capacidad atencional del paciente. La identificación del nivel de ejecución del paciente en estas variables es de capital importancia para poder interpretar adecuadamente la información obtenida tanto a nivel de la historia neuropsicológica clínica como de las pruebas aplicadas. A continuación presentaremos algunas de las pruebas utilizadas frecuentemente. No se incluye la evaluación de la conciencia del déficit por ser esta una información obtenida durante la entrevista con el paciente y los familiares. II. EVALUACION DEL NIVEL DE CONCIENCIA El nivel de conciencia es el primer componente que debe tenerse en cuenta en cualquier proceso de evaluación Neuropsicológica. Cualquier alteración en el nivel de conciencia disminuye la eficacia del funcionamiento cortical y, por lo tanto, la eficacia de la evaluación Neuropsicológica. El funcionamiento cerebral básico determina la capacidad del paciente para relacionarse tanto consigo mismo como con su ambiente. Cualquier alteración de esta función básica afecta, invariablemente, a los procesos cognitivos, los cuales constituyen el grueso de la evaluación neuropsicológica. Para que una evaluación pueda realizarse de forma adecuada el paciente debe de encontrarse en un nivel de adecuada responsividad, es decir, debe de situarse en el nivel de alerta. El nivel de conciencia lo obtendremos a partir de las observaciones que realizamos con el paciente, situándolo en la categoría de: Alerta Letargo o somnolencia Obnubilación Estupor o semicoma Francisco Román Lapuente, María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 2
Coma III. EVALUACION DE LA VELOCIDAD DE PROCESAMIENTO La velocidad de procesamiento va referida a la rapidez a la cual se realizan las actividades mentales, y su medición se obtiene a partir del tiempo necesitado por el paciente para realizar una determinada tarea. El enlentecimiento en responder o en realizar una determinada tarea es, probablemente, la causa más común de la baja productividad en personas con daño cerebral. La presencia de enlentecimiento debe de ser anotado en la historia neuropsicológica del paciente ya que resulta de utilidad, para identificar la naturaleza de la alteración, y no puede obtenerse de la respuesta en sí que da el paciente. Así mismo, debemos de tener en cuenta que una alteración motora o sensorial puede afectar directamente al rendimiento en la velocidad. En la vida diaria, la velocidad de procesamiento es un proceso relativamente complejo, dependiente de procesos perceptivos y de toma de decisiones, ambos estrechamente relacionados entre sí. Este último aspecto hace que a veces resulte difícil medir uno sin que se vea afectado por el otro. Además, en la vida diaria, el tiempo de reacción que se exige no es sólo simple, sino que también debemos responder de forma electiva y anticipada. Estos dos últimos aspectos implican la participación de procesos cognitivos superiores debidamente interrelacionados y, por lo tanto con la presencia de determinadas estructuras cerebrales intactas. Como norma general, todas las tareas son de utilidad para comprobar la velocidad de procesamiento, especialmente aquellas que exigen su realización en un determinado tiempo. Así, por ejemplo, pedirle al paciente que cuente una historia a partir de un dibujo que se le muestra puede ser de utilidad para observar su velocidad de procesamiento. También la observación realizada durante la entrevista nos proporciona información. Francisco Román Lapuente, María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 3
III. 1 PRUEBAS Una de las pruebas frecuentemente utilizadas en la subprueba de clave de números del WISC o WAIS. III.1.1 Clave de números WAIS, WISC Clave de números es una prueba utilizada como indicador de la velocidad de procesamiento. Una puntuación baja sugiere enlentecimiento, en ausencia de déficit sensorial y/o motor. La puntuación normal es una PT superior a 7. Imagen tomado de: http://portal.wpspublish.com/portal/page?_pageid=53,69289&_dad=portal&_schema=portal IV. EVALUACION DE LA ATENCIÓN Información sobre la atención del paciente puede obtenerse tanto de la observación de su conducta, en la que se ponga de manifiesto cualquier evidencia de distracción o dificultad para atender al examinador, como de la historia clínica del paciente, en la que refiera el mismo o su familia dificultades para atender en las actividades de la vida diaria, en el trabajo o en cualquier otra situación o actividad. Francisco Román Lapuente, María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 4
Las pruebas frecuentemente utilizadas para la identificación del rendimiento en atención se centran en la atención consciente: focalizada, sostenida y dividida. IV. 1 PRUEBAS Aunque conceptualmente la atención focalizada y la sostenida pueden diferenciarse, en la práctica esta diferencia no es fácil establecerla. Un defecto en la atención focalizada puro haría referencia a la dificultad o incapacidad que tiene una persona para atender de forma selectiva a un estímulo sin ser distraído por otros, aspecto este que es una condición necesaria tanto para la vigilancia como para la atención dividida. En este sentido, en la práctica no es sencillo encontrar una prueba específica que mida la atención focalizada exclusivamente. Identificar adecuadamente la naturaleza de la dificultad atencional depende tanto de la observación de la conducta general del paciente como del rendimiento en diferentes pruebas, sólo a partir del análisis de este conocimiento será cuando podamos distinguir entre una alteración generalizada de la atención o una alteración específica. Además, las dificultades atencionales pueden estar relacionadas con todos lo sistemas sensoriales (caso de alteración generalizada de la atención) o con algún sistema específico (auditivo, visual, somestésico, etc.). IV.1.1 Repetición de dígitos en orden directo (atención verbal focalizada) El nivel básico de atención focalizada del paciente puede evaluarse mediante el tests de repetición de dígitos. Un adecuado rendimiento en esta tarea indica que el paciente es capaz de atender (focalizar) a estímulos de naturaleza verbal y mantener la atención (sostenida) durante periodos cortos de tiempo. Pacientes con problemas de lenguaje (ej. Afásicos) no pueden Francisco Román Lapuente, María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 5
realizar esta tarea. Esta tarea podemos considerarla, a efectos prácticos, como indicadora de la atención focalizada. 3-7 7-4-9 8-5-2-7 2-9-6-8-3 5-7-2-9-4-6 8-1-5-9-3-6-2 3-9-8-2-5-1-4-7 7-2-8-5-4-6-7-3-9 Instrucciones: Voy a decirle algunos números. Escuche con atención y cuando termine usted los repetirá. Los números se presentan en un tono de voz normal, a una velocidad de uno por segundo. Hay que evitar agrupar los números en parejas (ej. 2-5,6-3) o en secuencias que puedan servir de ayuda para la repetición (ej. Presentarlos como si se tratase de un numero de teléfono, 376-845. Se inicia la presentación con la secuencia de dos números, y se continúa hasta que el paciente falla en la repetición correcta de todos los números. Puntuación: Un paciente con un nivel intelectual de tipo medio puede repetir sin dificultad de 5 a 7 dígitos. La repetición de menos de 5 dígitos por parte de un paciente sin deficiencia mental ni afasia, indica una atención defectuosa. IV.1.2 Corsi en orden directo (atención visoespacial focalizada) Mide la atención visoespacial focalizada. Consiste en 9 bloques situados de manera aleatoria en un tablero. En cada ensayo, siguiendo la numeración del tests de Dígitos en orden directo, el examinador toca una secuencia de bloques y entonces el paciente tiene que repetirla en el mismo orden. Francisco Román Lapuente, María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 6
http://www.schuhfried.at/fr/produits/vienna-test-system-vts/mthodes-de-tests/special-ability-tests/corsi-corsi-blocktapping-test.html Instrucciones: A continuación voy a tocar unos cuantos cubos en un orden determinado, debes fijarte atentamente para que cuando yo termine tú los toques en el mismo orden que yo los he tocado. Puntuación: Se considera normal una puntuación de 5. Una puntuación inferior a 5 es indicativo de algún grado de deficiencia. IV. 1. 3 Test de letras al azar o Test de cancelación de letras (Atención sostenida o vigilancia) Una prueba de vigilancia muy sencilla es el tests de letras al azar. Esta prueba consiste en una serie de letras aleatorias, entre las que se encuentra una letra diana que aparece con mayor frecuencia que el resto y a la que el paciente tiene que responder. El paciente tiene que indicar (por ejemplo, mediante un golpe en la mesa) el momento en el que el examinador dice la letra diana. Este tipo de pruebas implican la presentación secuencial del estímulo (letras o números) durante un periodo de tiempo. Así, normalmente, listas de 60 o más ítems pueden presentarse mediante un casette u ordenador de forma auditiva o bien en un ordenador de forma visual a una frecuencia de 1 por segundo. L T P E A U A I C T D A L A A A N I E O A D P A K L A U C J T O E A B A A Z Y F M S A B F S M A R Z D E U T A P K O F Francisco Román Lapuente, María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 7
Instrucciones: Voy a leerle una serie de letras y, cada vez que oiga la letra A tiene que dar un golpe encima de la mesa. El evaluador debe leer cada letra con un tono normal de voz y a razón de una letra por segundo. Puntuación: No existen niveles estándar de ejecución en esta tarea. Tomaremos como nivel normal la ejecución de la tarea completa sin ningún error o 1 error como máximo. Los fallos típicos que pueden encontrarse en esta tarea son: Errores de omisión: fallo en indicar la aparición de la letra diana cuando esta ha aparecido. Errores de comisión: Respuesta emitida por el paciente cuando no se ha presentado la letra diana. Errores de perseveración: Fallo para dejar de responder durante la presentación de letras que no son diana. IV. 1. 4 Trail Making Test o Test del trazado (Atención dividida) El Trail Making Tests (TMT) ha sido utilizado como un test de scaneo y rastreo visomotor, atención dividida y flexibilidad cognitiva. Se compone de 2 partes, A y B. La parte B evalúa atención dividida y es la que se explica a continuación: Francisco Román Lapuente, María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 8
Parte B Instrucciones (Parte B): Ahora lo que tiene que hacer es unir los números con las letras de forma alternativa (1-A-2-B-3-C, etc). Puntuación (Parte B): Los sujetos normales completan el tests en 90 segundos sin errores. http://www.tbi-impact.org/cde/mod_templates/12_f_08_tmt.pdf V. CASOS PRACTICOS Francisco Román Lapuente, María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 9
CASO 1 Nivel de conciencia: Alerta Clave de números WAIS: P.T. 3 Dígitos orden directo: 6 Test de Corsi orden directo: 6 Cancelación de letras (122 items; 34 items diana): 1 errores omisión. Trail Making Test (Parte B): 180 segundos; 1 error ACTIVIDADES A REALIZAR 1) Indica en que medida el nivel de conciencia puede afectar a los resultados de la evaluación neuropsicológica: 2) Indica como se encuentra la atención focalizada y a partir de que prueba se infiere. 3) Indica como se encuentra la atención sostenida y a partir de que prueba se infiere 4) Indica como se encuentra la atención dividida y mediante que prueba se infiere. 5) Indica y explica razonadamente si existe alguna relación entre los resultados en estas pruebas y los datos de la historia neurológica del paciente. 6) Haz una tentativa sobre la posible afectación cerebral y su localización. 7) Indica que repercusiones a nivel de las actividades de la vida diaria podría tener el perfil neuropsicológico de las funciones anteriores evaluadas. 8) Indica que tipo de actividades podrían resultar útiles para conseguir un mejor rendimiento del paciente en las funciones afectadas. Francisco Román Lapuente, María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 10
Nivel de conciencia: Alerta Clave de números WAIS: P.T. 1 Dígitos orden directo: 4 Test de Corsi orden directo: 4 CASO 2 Cancelación de letras (122 items; 34 items diana): errores: 1 error comisión. Trail Making Test (Parte B): Impracticable. ACTIVIDADES A REALIZAR 1) Indica en que medida el nivel de conciencia puede afectar a los resultados de la evaluación neuropsicológica: 2) Indica como se encuentra la atención focalizada y a partir de que prueba se infiere. 3) Indica como se encuentra la atención sostenida y a partir de que prueba se infiere 4) Indica como se encuentra la atención dividida y mediante que prueba se infiere. 5) Indica y explica razonadamente si existe alguna relación entre los resultados en estas pruebas y los datos de la historia neurológica del paciente. 6) Haz una tentativa sobre la posible afectación cerebral y su localización. 7) Indica que repercusiones a nivel de las actividades de la vida diaria podría tener el perfil neuropsicológico en las funciones anteriores. 8) Indica que tipo de actividades podrían resultar útiles para conseguir un mejor rendimiento del paciente en las funciones afectadas. CASO 3 Francisco Román Lapuente, María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 11
Nivel de conciencia: Alerta Clave de números WAIS: P.T. 6 Dígitos orden directo: 6 Test de Corsi orden directo: 6 Cancelación de letras (122 items; 34 items diana): errores: 1 omisiones. Trail Making Test (Parte B): 76 segundos, 5 errores. ACTIVIDADES A REALIZAR 1) Indica en que medida el nivel de conciencia puede afectar a los resultados de la evaluación neuropsicológica: 2) Indica como se encuentra la atención focalizada y a partir de que prueba se infiere. 3) Indica como se encuentra la atención sostenida y a partir de que prueba se infiere 4) Indica como se encuentra la atención dividida y mediante que prueba se infiere. 5) Indica y explica razonadamente si existe alguna relación entre los resultados en estas pruebas y los datos de la historia neurológica del paciente. 6) Haz una tentativa sobre la posible afectación cerebral y su localización. 7) Indica que repercusiones a nivel de las actividades de la vida diaria podría tener el perfil neuropsicológico en las funciones anteriores. 8) Indica que tipo de actividades podrían resultar útiles para conseguir un mejor rendimiento del paciente en las funciones afectadas. Francisco Román Lapuente, María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 12
Nivel de conciencia: Alerta Clave de números WAIS: P.T. 12 Dígitos orden directo: 5 Test de Corsi orden directo: 5 CASO 4 Cancelación de letras (122 items; 34 items diana): errores: 3 comisiones. Trail Making Test (Parte B): 481 segundos, 3 errores. ACTIVIDADES A REALIZAR 1) Indica en que medida el nivel de conciencia puede afectar a los resultados de la evaluación neuropsicológica: 2) Indica como se encuentra la atención focalizada y a partir de que prueba se infiere. 3) Indica como se encuentra la atención sostenida y a partir de que prueba se infiere 4) Indica como se encuentra la atención dividida y mediante que prueba se infiere. 5) Indica y explica razonadamente si existe alguna relación entre los resultados en estas pruebas y los datos de la historia neurológica del paciente. 6) Haz una tentativa sobre la posible afectación cerebral y su localización. 7) Indica que repercusiones a nivel de las actividades de la vida diaria podría tener el perfil neuropsicológico en las funciones anteriores. 8) Indica que tipo de actividades podrían resultar útiles para conseguir un mejor rendimiento del paciente en las funciones afectadas. Francisco Román Lapuente, María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 13