Importancia del contraste vaginal en el protocolo de estudio con RM de las neoplasias malignas de vagina. Poster no.: S-0134 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: J. García Espinosa, M. Culiañez Casas, E. Pastor Pons, J. L. García Espona; Granada/ES Palabras clave: Genital / Aparato reproductor femenino, RM, Neoplasia DOI: 10.1594/seram2014/S-0134 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 17
Objetivos INTRODUCCIÓN: Los tumores malignos de vagina tienen, en el 97-98% de los casos, un origen metastásico, siendo en estos casos el cáncer de cérvix y el de endometrio los tumores primarios más frecuentes. Metástasis de cáncer de vulva, ovarios, coriocarcinoma o de tumores malignos de recto sigma son menos frecuentes. Estos tumores invaden normalmente la vagina por contigüidad. Existe también, aunque en menor número de casos, la diseminación hematógena y linfática de cáncer de colon, pulmón, células renales o melanoma. El cáncer primario de vagina es una entidad rara (sólo el 2-3% de los tumores vaginales) y es la 5ª neoplasia del área ginecológica en frecuencia tras los carcinomas de ovario, útero, cérvix y vulva. Se presenta en mujeres con una media de edad al diagnóstico de 60 años. El carcinoma primario de vagina se diagnostica sólo tras la exclusión de otros cánceres ginecológicos y se define como Aquel que solo se deriva de la vagina sin la participación del orificio cervical externo superiormente o la vulva inferiormente. La importancia de esta definición se extiende a los diferentes enfoques clínicos en el tratamiento de carcinoma de cuello uterino y vulvar ya que si existe afectación del cérvix se tratará como un carcinoma de cérvix y si está afectada la vulva, se tratará como un carcinoma de vulva. Los tumores primarios de vagina se clasifican en dos tipos: Carcinoma de células escamosas (87%) y carcinoma de células no escamosas (13%) entre los que se encuentran el adenocarcinoma (9%), leiomiosarcoma (3%) y melanoma (0,5-2%). La RM es imprescindible para demostrar la localización del tumor, la extensión a parametrios, pared pélvica, vejiga, uretra, recto o ganglios linfáticos. Además, la RM, permite valorar la anatomía pélvica para realizar un plan de tratamiento quirúrgico o con radioterapia. Los OBJETIVOS de nuestro trabajo son: 1. Describir los hallazgos por resonancia magnética (RM) de las neoplasias malignas de vagina. 2. Determinar el papel del contraste intravaginal en el protocolo de estudio por RM de los tumores malignos de vagina para el correcto manejo de esta patología. Página 2 de 17
Material y método Se realizó una revisión de las pacientes con diagnóstico histológico de neoplasia de vagina desde abril del 2008 hasta abril de 2013, cuyo caso fue presentado en el comité de Oncología Ginecológica de nuestro hospital. Los estudios de RM se realizaron en un equipo General Electric, modelo Signa de 1,5 T. Protocolos: Secuencias sagitales y axiales oblícuas a cérvix potenciadas en T2-FSE, axiales potenciadas en T1-GRE en fase y fase opuesta, FIESTA axial en hemiabdomen superior y difusión. Posteriormente se realizó un estudio dinámico tras la administración de contraste intravenoso mediante secuencias T1 LAVA en fases arterial, venosa y de equilibrio en plano axial y un plano sagital tardío a los 5 mit de la administración de contraste intravenoso. En la mayoría de los casos se introdujo, mediante una sonda rectal, 50 ml de contraste intravaginal (gel esteril para ultrasonidos de la marca Transonic gel). Después de informar a la paciente y de que ésta firmara el consentimiento se introdujeron los 50 ml de contraste mediante una sonda de Foley. El contraste se administró muy lentamente por el enfermero en la mesa de RM sin cambiar la posición de la paciente y se detuvo cuando se observó reflujo. Se encontraron 45 casos de neoplasias con afectación la de vagina. Los hallazgos por RM fueron comparados con los resultados de la cirugía y la anatomía patológica. Resultados De los 45 casos revisados, 40 fueron de origen metastásico (88%), de ellos, 38 fueron tumores ginecológicos y 2 fueron de origen no ginecológico. (Figura 1). En cuanto a las metástasis de origen ginecológico, los carcinomas de cérvix y endometrio fueron los causantes de la afectación neoplásica de la vagina en 20 y 11 pacientes respectivamente; en 3 pacientes se trató de enfermedad metastásica por carcinoma de ovario y en 2 casos, se trató de enfermedad metastásica por carcinoma epidermoide Página 3 de 17
de vulva. Sólo 2 pacientes presentaron afectación de la vagina secundaria a un leiomiosarcoma uterino. En cuanto a las metástasis de origen no ginecológico, en un caso se trató de extensión directa de un cáncer de recto y en otro caso se trató de una metástasis a distancia de cáncer de colon. En la mayor parte de los casos la invasión directa del tumor primario fue la causa de la afectación de la vagina. En nuestra revisión encontramos 5 tumores primarios de vagina (11%), de ellos, 2 fueron carcinomas de células escamosas y 3 de células no escamosas (1 adenocarcinoma y 2 leiomiosarcomas). TUMORES MALIGNOS PRIMARIOS DE VAGINA 1. CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS. Es el más frecuente de los tumores primarios de vagina. Aparece principalmente en mujeres postmenopáusicas con un pico de incidencia a los 60 años. Clínicamente se presentan con sangrado vaginal sin dolor (65% -80%), secreción anormal (30%), síntomas urinarios (20%), dolor pélvico (15% -30%), o sensación de masa intravaginal (10%). Son asintomáticos en el 10-27% de los casos. Está asociado con el virus del papiloma humano y la neoplasia intraepitelial vaginal. Hasta un 30% de los pacientes tienen una historia de carcinoma intraepitelial o invasivo de cérvix o vulva. Hasta el 10% de los pacientes tienen una historia de radioterapia vaginal como tratamiento para el cáncer de cérvix. La localización más frecuente del cáncer de células escamosas es el tercio superior de la vagina en la pared posterior. Tiende a diseminarse rápidamente, por invasión directa a vejiga, uretra y recto. Un tercio de las pacientes tienen extensión pélvica o afectación de los ganglios linfáticos inguinales en el momento del diagnóstico debido a la diseminación temprana por vía hematógena y linfática. HALLAZGOS POR RM: Página 4 de 17
-En secuecias potenciadas en T2 aparece como una masa homogénea de mayor intensidad de señal que la pared de la vagina. -Algunos tumores pueden contener focos de alta intensidad de señal que sugieren la presencia de necrosis intratumoral. -En secuencias potenciadas en T1 aparece isointenso con el tejido adyacente, por lo que solo podría verse si alterase, por su tamaño, el contorno vaginal. (Figura 2). 2. CARCINOMA DE CÉLULAS NO ESCAMOSAS. Aparecen en mujeres más jóvenes y tienen mejor pronóstico que los tumores de células escamosas, aunque también su recidiva es más frecuente, lo que ocurre entre 1 y 7 años tras el diagnóstico del tumor. Dentro de este grupo se encuentran el adenocarcinoma (9%), leiomiosarcoma (3%) y melanoma (0,5-2%). HALLAZGOS POR RM: -ADENOCARCINOMA: Se presenta como masa lobulada o como engrosamiento difuso de la pared vaginal hiperintenso en secuencias potenciadas en T2 e isointenso con respecto al músculo en secuencias potenciadas en T1. -LEIOMIOSARCOMA: Tumor derivado del músculo liso que se presenta como lesión heterogénea con áreas de alta intensidad de señal en secuencias potenciadas en T2 correspondiente a necrosis quística intratumoral y con focos de alta intensidad de señal en secuencias potenciadas en T1 correspondiente a hemorragia aguda. (Figura 3). -MELANOMA: Se presenta como una masa hiperintensa en secuencias potenciadas en T1 e hipointensa en secuencias potenciadas en T2 debido a los efectos paramagnéticos de la melanina y de la metahemoglobina en casos de hemorragia intratumoral. Tabla resumen de hallazgos por RM de los tumores primarios vaginales. (Figura 4). ESTADIFICACIÓN CLÍNICA Y POR RM DEL CARCINOMA PRIMARIO DE VAGINA. (Figura 5). METÁSTASIS VAGINALES. Son la principal causa de afectación tumoral de la vagina (>90% de los casos). Página 5 de 17
La mayoría afectan a la vagina por contigüidad aunque también existe la diseminación linfática y hematógena. Los tumores primarios que más metastatizan en la vagina son los de cérvix y endometrio. HALLAZGOS POR RM: En líneas generales las metástasis en vagina se comportan por imagen de RM como lo haría el tumor primario del que procede. Las secuencias potenciadas en T2 son muy útiles para delimitar la lesión y comprobar la extensión o no dentro de la pared vaginal. (Figuras 6, 7 y 8). PAPEL DEL CONTRASTE INTRAVAGINAL. En todos los casos se consiguió una buena distensión de la vagina ya que las paredes anterior y posterior fueron separadas entre si. No se observaron en ningún caso molestias, efectos adversos ni reacciones alérgicas al contraste. Como era de esperar, el medio de contraste se visualizó como hiperintenso en secuencias potenciadas en T2 e hipointenso en T1. Subjetivamente, los observadores coincidieron en que tras la administración de contraste intravaginal se identificaban mejor las paredes de la vagina y los fondos de saco. (Figuras 9, 10 y 11). Images for this section: Página 6 de 17
Fig. 1: Resultados Página 7 de 17
Fig. 2: Carcinoma epidermoide primario de vagina E IVa. RM de pelvis en secuencias sagital (Fig 1) y axial (Fig 2) potenciadas en T1 y sagital (Fig 3) y axial (Fig 4) potenciadas en T1 Fat sat con CIV: Importante engrosamiento circunferencial de la pared de la vagina con infiltración del tabique vesicovaginal y de la pared posterior de la vejiga (Flechas blancas), que muestra importante realce tras la administración de contraste i.v. En el plano axial se aprecian conglomerados adenopáticos inguinales bilaterales con necrosis en su interior (Flecha amarilla). Página 8 de 17
Fig. 3: Leiomiosarcoma vaginal de alto grado. RM de pelvis con secuencias en plano coronal potenciada en T2 (Fig 1), plano axial potenciada en T2 Fat-Sat (Fig 2) y planos sagitales potenciadas en T2 (Fig 3) y T1 Fat-Sat tras la administración de CIV (Fig 4): Voluminosa masa situada en el tabique rectovaginal (Flechas) con amplio contacto con la pared posterior de la vagina, de la que dependía. Asimismo, contacta con el recto, sin signos de infiltración del mismo. Presenta áreas de diferente intensidad de señal y captación heterogénea tras la administración de contraste i.v. Página 9 de 17
Fig. 4: Tabla resumen de hallazgos por RM de tumores primarios de vagina. Página 10 de 17
Fig. 5: Estadificación clínica y por RM del carcinoma primario de vagina. Página 11 de 17
Fig. 6: Carcinosarcoma uterino. RM de pelvis con secuencias sagital (Fig 1) y axial oblícua a cérvix (Fig 2) potenciadas en T2 FSE con contraste vaginal: Tumor uterino con implante en pared anterior de tercio medio e inferior de la vagina que infiltra todas las capas, incluida la mucosa, y rodea circunferencialmente a la uretra en todo su trayecto(flecha blanca). En el plano axial de identifican adenopatías metastásicas (Flecha amarilla) Página 12 de 17
Fig. 7: Recidiva vaginal de cáncer de ovario. RM de pelvis con secuencias sagital (Fig 1) y axial oblícua a pelvis (Fig 2) potenciadas en T2 FSE con contraste vaginal: En hemicúpula vaginal izquierda existe una proliferación tumoral de aspecto polipoide (flechas) con signos de infiltración de la pared y de extensión parametrial izquierda. Fig. 8: Cáncer de cérvix E IIa con infiltración de la vagina. RM de pelvis con secuencias sagitales potenciadas en T2 FSE con contraste vaginal (Fig 1) y en T1 con supresión grasa y contraste intravenoso (Fig 2): Masa en cérvix, con extensión amplia en vagina mayor de 1/3. Muestra marcado realce tras la administración de contraste i.v. y áreas de necrosis. Página 13 de 17
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Fig. 9: Metástasis vaginal de cáncer de endometrio. RM de pelvis con secuencia axial (Fig 1) potenciada en T2 FSE, y axial con contraste i.v. realizando estudio dinámico mediante secuencia potenciada en T1 con supresión de la grasa SPGR (Fig 2): En el estudio sin contraste i.v. puede pasar desapercibido el engrosamiento de la pared lateral derecha del tercio inferior de vagina (flecha blanca) que se evidencia tras la administración de contraste i.v. (flecha amarilla). Si se hubiesen separado las paredes vaginales con contraste intravaginal, la deformidad habría resultado más evidente sin necesidad de contraste i.v. Fig. 10: Invasión de la vagina por cáncer de cérvix. RM de cérvix uterino sin contraste i.v. con secuencia axial oblícua a cérvix potenciada en T2 FSE y administración de contraste intravaginal: Se aprecia un mínimo engrosamiento de forma circunferencial de la pared del tercio superior de la vagina (Flecha). Sin contraste intravaginal este sutil hallazgo habría pasado desapercibido como en el ejemplo de la figura 9. Página 15 de 17
Fig. 11: Adenocarcinoma de células claras. RM de pelvis sin contraste i.v. Secuencias axiales oblícuas a cérvix y sagitales potenciadas en T2-FSE sin (Fig 1 y 2) y con contraste intravaginal (Fig 3 y 4): Las figuras 1 y 2 muestran una lesión de morfología polipoide, en el tercio medio de la vagina sin poder delimitarla con esta exploración. Fecaloma en recto y ampolla rectal. Las figuras 3 y 4 demuestran que tras la administración de contraste vaginal en la misma paciente se definen mejor las imágenes, apreciándose varias masas que dependen de la pared vaginal. Página 16 de 17
Conclusiones La afectación neoplásica de la vagina más frecuente es por diseminación metastásica por contigüidad de tumores de cérvix y endometrio. La RM con contraste intravaginal es la técnica de elección para el estudio de la patología maligna de la vagina ya que permite realizar la estadificación de los tumores primarios, valorar la afectación metastásica de la vagina y la existencia de recidivas de la enfermedad. Además el contraste intravaginal ha demostrado ser un método simple, no invasivo y bien tolerado por las pacientes, que aumenta la visibilidad de la cavidad vaginal. Bibliografía 1. MR Imaging Features of Vaginal Malignancies. Jyoti H. Parikh, FRCR; Desmond P. J. Barton, FRCS; Thomas E. J. Ind, FRCS; S. Aslam Sohaib, FRCR. RadioGraphics 2008; 28:49-63. 2. Intravaginal gel for staging of female pelvic cancers--preliminary report of safety, distention, and gel-mucosal contrast during magnetic resonance examination. Young P, Daniel B, Sommer G, Kim B, Herfkens R. J Comput Assist Tomogr. 2012. 3. Contrast enhanced MR imaging of female pelvic cancers: established methods and emerging applications. Punwani S. Eur J Radiol. 2011. 4. Primary squamous cell carcinoma of the vagina: Prognostic factors, treatment patterns, and outcomes. Hiniker SM, Roux A, Murphy JD, Harris JP, Tran PT, Kapp DS, Kidd EA. Gynecol Oncol. 2013. Página 17 de 17