Sistemas de Protección Social en Salud en América Latina y el Caribe Acceso y Financiamiento Frente a los Nuevos Escenarios Epidemiológicos O. Cetrángolo, G. Cruces y D. Titelman CEPAL Reunión de Expertos sobre Población y Pobreza en América Latina y el Caribe Santiago de Chile, 14 y 15 de Noviembre de 2006
En una transparencia Los sistemas de salud de ALC enfrentan una serie de desafíos en materia de equidad y de costos: baja y desigual cobertura, rezago epidemiológico y problemas de eficiencia. Propuestas de políticas para aumentar la cobertura mediante la reorganización de los sistemas de salud: Integración de los sectores público y de seguridad social Mayor solidaridad y mejor agregación de riesgos sociales Garantías explícitas de acceso Rezago: salud pública y expansión de la atención primaria Hacia servicios de salud universales y explícitamente garantizados. No cubierto (pero en el documento): propuestas para la organización y la provisión de servicios. Advertencia: heterogeneidad entre (y dentro de) los países.
Protección social en ALC y reformas de los 90s Los sistemas de salud de ALC suelen tener baja cobertura, problemas de eficiencia, y un rezago epidemiológico. Estructura típica: sector de seguridad social fragmentado con baja cobertura, y sector público sub-financiado para los no asegurados. El Estado de bienestar basado en la sociedad del trabajo no estuvo a la altura de las expectativas en LAC: La informalidad y la heterogeneidad en los mercados de trabajo lleva a cobertura contributiva limitada
Inequidad en la estructura de aportes AMERICA LATINA Y EL CARIBE: OCUPADOS QUE COTIZAN (c. 2002) Cobertura promedio: 38.7% 68,2% 45,4% 54,9% 21,9% 21,7% 32,3% 20,4% 18,9% 1 2 3 4 5 6 7 8 Urbano Rural Formal Urbano Informal Urbano Q5 Q1 (rico) (pobre) Hombres Mujeres (% en edad de trabajar)
Contexto: protección social en salud en ALC Los sistemas de salud de ALC suelen tener baja cobertura, problemas de eficiencia, y un rezago epidemiológico. Estructura típica: sector de seguridad social fragmentado con baja cobertura, y sector público sub-financiado para los no asegurados. El Estado de bienestar basado en la sociedad del trabajo no estuvo a la altura de las expectativas en LAC: La informalidad y la heterogeneidad en los mercados de trabajo lleva a cobertura contributiva limitada Esta es una de las causas (y manifestaciones) de la exclusión: la desigualdad de ingreso y otras desventajas se trasladan a la protección social.
Desafíos de la protección social en salud Fuerte inequidad en acceso a servicios de salud en la región
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Cobertura desigual de seguros explícitos Población que declara estar afiliada en algún seguro de salud público o privado, por nivel de ingreso 0% Argentina 2004 (57%) Costa Rica 2004 (81%) Chile 2003 (64%) Panama 2004 (49%) Mexico 2004 (50%) Peru 2003 (40%) Paraguay 2000 (19%) Guatemala 2004 (21%) El Salvador 2004 (19%) Ecuador 2004 (18%) Bolivia 2002 (16%) Nicaragua 2001 (9%) Más Pobre Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Más Rico
...y resultados desiguales Porcentaje de nacimientos atendidos por personal especializado, por nivel de ingreso 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Guatemala (35%) Peru (56% ) Bolivia (57% ) Nicaragua (65%) Paraguay (66%) Colombia (85%) Brazil (88%) D. Republic (95% ) Más Pobre Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Más Rico
Desafíos de la protección social en salud Fuerte inequidad en acceso a servicios de salud en la región Transición demográfica,
Transición demográfica Dependientes por cada 100 personas en edad de trabajar 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Dependientes por cada 100 personas en edad de trabajar 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 Mayores de 65 años Niños (entre 0 y 14 años)
Desafíos de la protección social en salud Fuerte inequidad en acceso a servicios de salud en la región Transición demográfica, epidemiológica y tecnológica
Incidencia de enfermedades AVISAs por 1000 habitantes, 2002 300 250 200 150 Promedio mundial 98 OCDE, ingreso alto América Latina y el Caribe América Latina y el Caribe Ingreso alto Ingreso medio 45 35 39 Ingreso bajo 101 100 50 112 8 108 115 120 103 108 0 29 12 29 27 39 Grupo I (transmisibles) Grupo II (no transmisibles) Grupo III (accidentes, violencia) 26
400 350 300 Incidencia de enfermedades AVISAs por 1000 habitantes, 2002 América Latina y el Caribe - Bajos Ingresos Hombres 46.0 Mujeres 42.5 250 200 150 170.7 54.3 312.2 161.6 71.9 295.4 100 115.4 50 0 65.9 55.2 67.6 113.2 22.4 19.5 11.8 11.4 0-14 15-59 60+ 0-14 15-59 60+ Grupo I (transmisibles) Grupo II (no transmisibles) Grupo III (accidentes, violencia) 6.0
400 350 Incidencia de enfermedades AVISAs por 1000 habitantes, 2002 América Latina y el Caribe - Altos ingresos Hombres 21.9 Mujeres 300 18.3 250 200 15.9 323.9 150 100 79.6 127.0 67.8 20.5 282.8 50 0 66.0 59.3 66.3 113.7 20.6 14.3 10.8 10.1 0-14 15-59 60+ 0-14 15-59 60+ Grupo I (transmisibles) Grupo II (no transmisibles) Grupo III (accidentes, violencia) 5.1
Desafíos de la protección social en salud Fuerte inequidad en acceso a servicios de salud en la región Transición demográfica, epidemiológica y tecnológica Problemas de articulación en el financiamiento y la prestación entre subsistemas Estos desafíos implican una creciente presión sobre los costos de los sistemas de salud
La agenda de reforma en salud Objetivo: quebrar la conexión entre ingreso y acceso a los servicios de salud. Lograr un acceso universal independiente de las contribuciones, la capacidad de pago y el riesgo individual. 1. Definición de niveles y fuentes de financiamiento: incrementar las fuentes no contributibas Potenciar el sector público de salud Incrementar la recolección de impuestos y redistribuir el gasto público
Gasto público y de bolsillo en salud 8 Gasto público en salud como % del PIB 7 6 5 4 3 2 1 COL CUB OCDE URY PAN CRI BRB DMA ARG GUY GRD BOLVCT SUR NIC JAM LCABRA HND ATG KNA CHL ALC HTI PER VEN GTM SLV PRY MEX BLZ DOM ECU TTO 0 5 15 25 35 45 55 65 Gasto de bolsillo en salud como porcentaje del gasto total en salud (%)
La agenda de reforma en salud Sin embargo, no se trata sólo de incrementar los recursos: la organización de los sistemas es fundamental. 2. Integración de sectores público y de seguridad social: Solidaridad: promover componentes solidarios dentro del seguro social, y entre sub-sistemas Minimizar la selección de riesgos ( cream skimming ) Eficiencia: mejorar la gestión de riesgos ( pooling ) y evitar duplicaciones
Sistemas de salud integrados en ALC Variaciones sobre el tema seguro nacional de salud : Basados en financiamiento público (no contributivo): Caribe: herencia histórica Brasil (pero con alta presión tributaria) Combinación de financiamiento contributivo y público: Costa Rica: servicios uniformes y universales Colombia: servicios diferenciados por nivel de contribución Chile: integrado en el sector público, pero no integrado para contribuyentes de mayor ingreso (y menor riesgo ) Las reformas son procesos no replicables dependen de factores históricos, políticos y económicos de cada país.
Otros elementos de la agenda 3. Políticas de salud pública y extensión de la atención primaria: Reforzar la atención primaria preventiva y resolutiva: Experiencias innovadoras en América Central (ONGs, EBAIS, ) Misión Barrio Adentro en Venezuela Descentralización (en la medida de lo posible) 4. Establecimiento de beneficios universales y garantizados, basados en las necesidades sanitarias. 5. Propuestas para la organización y la provisión de servicios: Separación de funciones de financiamiento y provisión Coordinación de la oferta de servicios de salud Mejorar mecanismos de pago Regulación
Consideraciones finales La tarea de universalizar y mejorar la protección social está pendiente El empleo no puede ser, en el mediano plazo, la única herramienta para universalizar la cobertura Potenciar el sector público, pero en el marco de una reorganización de los sistemas: integración gradual de sistemas constributivos y no contributivos. Las reformas deben tener los derechos sociales como horizonte normativo, y considearar la escasez y las desigualdades como restricciones a superar
Sistemas de Protección Social en Salud en América Latina y el Caribe Acceso y Financiamiento Frente a los Nuevos Escenarios Epidemiológicos O. Cetrángolo, G. Cruces y D. Titelman CEPAL Reunión de Expertos sobre Población y Pobreza en América Latina y el Caribe Santiago de Chile, 14 y 15 de Noviembre de 2006