Simposio ALAT - SMNYCT Neumonías Intersticiales Idiopáticas Clasificación de las Neumonías Intersticiales Idiopáticas: Situación actual Dra. Valentina Di Boscio Instituto de Rehabilitación Psicofísica - IREP Buenos Aires, Argentina
Disclousure Instituto de Rehabilitación Psicofísica, GCBA Argentina Asesora Médica Laboratorio AstraZeneca Argentina
Neumonías Intersticiales Idiopáticas (NII), Grupo de enfermedades difusas del pulmón, no neoplásicas de causa desconocida, que se caracterizan por un proceso de alteración del intersticio pulmonar con grados variables de inflamación y/o fibrosis Myers J. Radiol 2009; 54: 90-103 Agenda: Repaso conceptos relevantes de la Clasificación Identificar áreas de controversia actual 1. Qué utilidad tiene esta clasificación hoy? 2. Cuanto queda hoy de idiopático en esta clasificación? Hacia dónde vamos? AJRCCM 2002; 165:277-304
Clasificación de Neumonías Intersticiales Idiopáticas (NII), Consenso 2002 Unclassificable Interstitial Pneumonia ATS/ERS International Consensus. AJRCCM 2002, 165: 277-304
Proceso Diagnóstico de las NII 1 2 3 4 ATS/ERS International Consensus. AJRCCM 2002, 165: 277-304
5 Patrones histopatológicos Neumonía intersticial usual (UIP) Neumonía intersticial inespecífica (NSIP) Diagnóstico de la entidad clínicoradiológico- anatomopatológico. Fibrosis pulmonar idiopática / Alveolitis fibrosante criptogénica (IPF) Neumonía intersticial inespecífica (NSIP) Entidad provisional Daño alveolar difuso (DAD) Neumonía intersticial aguda (AIP) Bronquiolitis respiratoria (RB) Neumonía intersticial descamativa (DIP) Neumonía en organización (OP) Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial (RB-ILD) Neumonía intersticial descamativa (DIP) Neumonía criptogénica en organización (COP) Neumonía intersticial linfoidea (LIP) Neumonía intersticial linfoidea (LIP) ATS/ERS International Consensus. AJRCCM 2002, 165: 277-304
1. Fibrosis pulmonar idiopática Prevalencia estimada del 65% de las NII Hombre: Mujeres, 2:1 Edad 60 70 años Supervivencia media de 3 años desde el diagnóstico Curso irreversible, inexorable, gral no respondedora a tto. UIP Entidades clínicas asociadas con UIP Panalizacion Variabilidad temporal Focos fibroblásticos ATS/ERS Consensus. AJRCCM 2002, 165: 277-304 Myers J. Radiol 2009; 54: 90-103
2. Neumonía intersticial no específica NSIP Celular Mixta NSIP Fibrótica Entidad Provisoria Prevalencia estimada del 4-36%% de las NII. 30% de las Bx por NII Hombre: Mujeres, 1:1 Edad 50 años Supervivencia media de > 10 años desde el diagnóstico Curso gral reversible con tto, otros se estabilizan y algunos deterioran. Entidades clínicas asociadas con NSIP Leslie, K. O. Chest 2005;128:513S-519S ATS/ERS Consensus. AJRCCM 2002, 165: 277-304 Myers J. Radiol 2009; 54: 90-103
3. Neumonía intersticial descamativa 4. Bronquiolitis respiratoria asociada a NI DIP RB-ILD Ocurre en fumadores Edad 40 50 años No deberían considerarse independientemente Constituyen dos entidades del mismo espectro con ocupación intraluminal de macrófagos pigmentados. DIP es más extensiva con ocupación espacios alveolares RB-ILD: ocupación y tapones en los bronquiolos respiratorios Curso generalmente benigno, reversible con abandono tabáquico eventualmente tto. ATS/ERS Consensus. AJRCCM 2002, 165: 277-304 Myers J. Radiol 2009; 54: 90-103
5. Neumonía intersticial aguda DAD Es la NII aguda Entidad menos frecuente Análoga al Sme. Distress Respiratorio Agudo, sin factor desencadenante identificable. Es la manifestación de las exacerbaciones agudas de las UIP/NSIP. Curso generalmente catastrófico, mortalidad del cuadro agudo 70% Entidades clínicas asociadas con DAD Membranas Hialinas en espacios alveolares colapsados ATS/ERS Consensus. AJRCCM 2002, 165: 277-304 Myers J. Radiol 2009; 54: 90-103
6. Neumonía criptogénica en organización Anteriormente BOOP Patrón de neumonía organizativa en ductos alveolares y alveolos, con/sin bronquiolitis obliterante Hombre: Mujeres, 1:1 No fumadores Edad 50 años Múltiples manifestaciones radiológicas Curso generalmente benigno, reversible con tto, algunos recidivan. Entidades clínicas asociadas con OP OP ATS/ERS Consensus. AJRCCM 2002, 165: 277-304 Myers J. Radiol 2009; 54: 90-103
7. Neumonía intersticial linfoidea Es una forma de desorden linfoproliferativo. Parte de un espectro: bronquiolitis folicular >>>>> linfoma Raramente existe la forma idiopática Más frecuente en mujeres, 50 años. En muchos casos mejoran o resuelven con esteroides, 1/3 progresa a fibrosis LIP Entidades clínicas asociadas con LIP ATS/ERS Consensus. AJRCCM 2002, 165: 277-304 Myers J. Radiol 2009; 54: 90-103
Identificar áreas de controversia 1. Qué utilidad tiene esta clasificación hoy? Existen diferencias pronosticas y terapéuticas entre FPI y todas las otras NI
NI Idiopáticas: Pronóstico según histología Curvas de Supervivencia Kaplan-Meier. 101 pacientes con NII, evaluación retrospectiva de la serie 1970 y 1992. Pulmonary Branch of the NHLBI Biopsias pulmonares clasificadas como: UIP (x), NSIP cellular pattern ( ), o NSIP fibrotic pattern (*). Leslie, K. O. Chest 2005;128:513S-519S
NI Idiopáticas: Pronóstico según concordancia histológica intrapulmonar Curvas de Supervivencia de Kaplan-Meier. 109 pacientes con NII y múltiples Bx, UIP o NSIP, según concordancia histológica lobar p < 0.0001 En 26% las biopsias lobares fueron discordantes. NS - Línea intermitente: UIP puro : 51 ptes - Línea continua: UIP discordante: 28 ptes - Línea punteada: NSIP fibrótico: 30 ptes Flaherty et al. AJ RCCM, 2001; 164:1722
NI Idiopáticas: Pronóstico según concordancia de histología TAC AR Curvas de Supervivencia de Kaplan-Meier. Pacientes con NII, según concordancia diagnóstica entre TAC AR y biopsia Línea continua: concordancia UIP, n= 27 Línea intermitente: UIP bx. - NSIP TAC, n =46 Línea punteada: concordancia NSIP, n=23 Diferencias entre grupos p=0.001 Flaherty K. et al. Thorax 2003;58:145
NI Idiopáticas: Subgrupo de NSIP que evolucionan hacia UIP 48 pac, 34-155 meses seguimiento 23 pac. con Bx NSIP: - 15 progresa el patrón fibrótico Una biopsia con NSIP no garantiza una evolución favorable - 18 TAC basal sugestiva de NSIP - 28% (5/18) progresan a TAC típica de UIP. Silva I. Wells A et al. Radiol 2008; 247:-259
Identificar áreas de controversia 2. Cuanto queda hoy de idiopático en esta clasificación? Idiopático significa que no puede ser identificada la exposición o una causa, pero no que no exista
Neumonía Intersticiales Idiopáticas? IPF NSIP COP AIP LIP RB-ILD DIP ETC, Manifestación de enfermedad sistémica (ICC, IR, IH, Enf Intestinal), Infecciones, Toxicidad por drogas, Exposición Ag. Tabaquismo NSIP Heterogénea en su comportamiento! FPI like HP Post DAD Con OP ETC
NI preceden al diagnóstico de ETC 19% de 68 NII desarrollaron ETC. (Seguimiento a 11 años) Homma Y. Respiration 2005; 62:248-251 15 20% de NII presentan una ETC oculta o la preceden. Todas las ETC (- LES) pueden presentarse como cualquier NI crónica. Tzelepis G. ERJ 2008; 31: 11-20 52% NSIP idiopáticas (14/27) desarrollaron una enfermedad autoinmune (Tiroiditis, UCTD, Otras ETC). Cohorte retrospectiva, tiempo medio de seguimiento 22 meses Romagnoli M. ERJ 2011; 38: 384-391
Park JH et al. AJ RCCM, 2007; 175:705-711
Reconocimiento de actividad autoinmune sistémica en NII Determinar si NSIP idiopática es una enfermedad autominmune. INSIP-ATS Report. Travis et al. AJRCCM 2008; 177: 1338-1347 NSIP idiopática es UCTD? 88% NSIP idiópáticas eran UCTD (15/17 pac). Kinder B. AJRCCM 2007; 176: 691-697 47% NSIP idiopáticas eran UCTD (22/47 pacientes), según los criterios de Kinder. Mejor S en NSIP-UCTD vs NSIP i. Suda T, du Bois R. Respir Med 2010; 104: 1527-1534 31% NSIP idiopáticas y 13% FPI eran UCTD según criterio más estricto. Corte TJ, Wells A et al. ERJ 2012; 39: 661-668
Reconocimiento de actividad autoinmune en NII: un nuevo fenotipo Propuesta de ETC-Pulmón dominante (Lung- Dominant CTD), Fischer A. Chest 2010; 138: 251-256: Pacientes no clasificables según criterios reumatológicos actuales, sin causa conocida, con serologías y hallazgos histológicos específicos positivos. Propuesta de NI con características autoinmunes (Autoimmune-Feature ILD), Vij R. Chest 2011; 140: 1292-1299: Pacientes no clasificables según criterios reumatológicos actuales, sin causa conocida, con serologías y síntomas específicos positivas: 32% pac de 200, 62% de ellos UIP. Mejor S en AIF-ILD con ANA+ vs ANA-.
Hacia dónde vamos? Nueva aproximación a las NII
Formas frustras de NI-ETC o Pulmón dominante-etc Nueva aproximación a las NII 25% de todas las NII son pacientes inclasificables Evidencia creciente de la importancia de otros factores en la evolución de las NII: patrón tomográfico, desarrollo de actividad autoinmune, dinamismo en el tiempo. Se propondría un sistema de clasificación que incluya aspectos clínicos, radiológicos e histológicos del comportamiento de la NI, en lugar de basarse exclusivamente en el hallazgo histológico basal. Athol Wells, ATS San Francisco 2012
TIPO DE COMPORTAMIENTO (según severidad, extensión, grado de inflamación/fibrosis) 1. NI con signos de reversibilidad, autolimitadas 2. NI con signos de reversibilidad y riesgo a progresar 3. NI con signos de daño residual irreversible y estabilidad 4. NI con signos de progresión y potencial realista a estabilizarse 5. NI con signos de daño irreversible y progresión inexorable EJEMPLOS RB-ILD, DIP, HP DIP, COP, NSIP, HP CONDUCTA Expectante. No tratamiento. Tratamiento agresivo con el objetivo de reversión NSIP, HP Expectante. No tratamiento. UIP, NSIP, HP UIP/IPF, NSIP, HP Tratamiento con objetivo de prevenir progresión Tratamiento con objetivo de disminuir progresión. No tratamiento. 1. La histología colabora a ubicar la enfermedad en alguna categoría 2. Categorías dinámicas en el tiempo, aún en la misma entidad 3. Objetivo terapéutico: Tratar la inflamación y evitar la fibrosis No tratar lo innecesario Athol Wells, ATS San Francisco 2012
Formas frustras de NI-ETC o Pulmón dominante-etc Conclusiones Clasificación de NII vigente data 2002, desactualizada en algunos conceptos: Énfasis preponderante al patrón histológico para definir pronóstico Desconocimiento de fenotipos con actividad autoinmune con eventual mejor pronóstico Evaluación multidisciplinaria y dinámica de las NI Exhaustiva búsqueda de exposiciones y actividad autoinmune: identificar ETC ocultas o nuevos fenotipos de NII Próximos enfoques considerarían el comportamiento de las NII para identificar pronóstico y abordaje terapéutico en cada paciente particular.
Formas frustras de NI-ETC o Pulmón dominante-etc Muchas Gracias!