Badajoz, 21 de Febrero de 2007 TERAPIA ELECTROCONVULSIVA Una propuesta de protocolo Isabel Teva García Ignacio Torres Solís MIRes Psiquiatría
Concepto Producción de una crisis convulsiva en neuronas normales. En condiciones controladas. Mediante la aplicación de pulsos de corriente eléctrica a través del cuero cabelludo. Con una duración determinadas y que afecte a todo el cerebro. Sinopsis de Psiquiatría, Kaplan-Sadock, 9ª edición, 2003.
Historia S. XVI, misioneros Jesuitas en Etiopía usan las descargas del pez torpedo para expulsar demonios en probables pacientes psiquiátricos. 1804, Aldini usa corrientes galvánicas para el tratamiento de la melancolía. 1903, Babinski relata la recuperación de un caso de melancolía usando la técnica de Aldini. 1905, Charcot usa corrientes de bajo voltaje para el tratamiento de la histeria.
1934, el psiquiatra húngaro Meduna, bajo la hipótesis de que la epilepsia protegía de la esquizofrenia, induce convulsiones en pacientes psicóticos con inyecciones de alcanfor, y luego de pentilenetetrazol (teoría de la exclusión). 1938, en Roma, Cerletti y Bini, comienzan a usar la electricidad para provocar las convulsiones.
Hasta la década de los 50 supone el único tratamiento somático para los trastornos mentales graves. Su uso declina con la aparición de neurolépticos y antidepresivos. Hoy parece existir un aumento en su utilización, apoyado en las condiciones de seguridad con las que se realiza el tratamiento en la actualidad.
Sin embargo, se le considera un tratamiento infrautilizado a pesar de sus indicaciones y beneficios reconocidos. Posibles razones: Errores de concepto. Prejuicios. Temores de los pacientes y familiares. Informes alarmistas.
Electrofisiología Las neuronas mantienen un potencial de reposo y pueden propagar un potencial de acción mediante una despolarización. En condiciones normales la actividad cerebral está desincronizada. La crisis convulsiva sobreviene cuando un elevado número de neuronas realiza la descarga de su potencial de acción al unísono.
El estímulo se propaga a las neuronas vecinas. Se produce una descarga neuronal sincrónica de alto voltaje. Finalmente, los mecanismos celulares homeostáticos contienen la actividad convulsiva, y la crisis cede.
Mecanismo de acción Tanto para los efectos beneficiosos como los adversos es necesario inducir convulsiones generalizadas bilaterales. Es posible que sea necesario el reclutamiento de las estructuras cerebrales profundas (ganglios basales y tálamo) para obtener un beneficio terapéutico pleno.
Durante el TEC: aumenta el flujo sanguíneo cerebral. aumenta el consumo de glucosa y oxígeno. aumenta la permeabilidad de la barrera hematoencefálica. Tras el ataque disminuye el metabolismo de la glucosa. disminuye el flujo sanguíneo cerebral.
Afecta prácticamente a todos los neurotransmisores: Regulación a la baja de los receptores beta adrenérgicos postsinápticos. Aumento de los receptores de serotonina postsinápticos y alteración de la regulación presináptica de la liberación de seroronina. Cambios en los sistemas muscarínico, colinérgico y dopaminérgico.
Indicaciones Episodio depresivo mayor. Episodio maníaco. Esquizofrenia. Otras indicaciones.
Depresión La depresión mayor grave, con características melancólicas o con síntomas psicóticos, es la indicación más ampliamente aceptada y frecuente de la TEC. Debe considerarse cuando: el paciente no responde o no tolera la medicación. tiene síntomas graves o síntomas psicóticos. existe grave riesgo suicida u homicida. síntomas marcados de agitación o estupor.
El índice de respuesta de la TEC puede ser > 80% (pero en la indicaciones residuales actuales sólo llega al 50%). Posiblemente más eficaz que AD + NL en EDM psicótico. Eficaz en la depresión del TDM y del TB-I.
Los episodios depresivos no responden necesariamente mejor a la TEC cuando van acompañados de síntomas psicóticos. No obstante, la depresión psicótica grave responde peor a los AD solos, por lo que se considera la TEC como tratamiento de primera línea. La depresión con rasgos melancólicos suele responder bien a la TEC. Un EEG previo anómalo es predictor de mala respuesta.
Los ancianos suelen responder a la TEC de forma más lenta que los jóvenes. No proporciona efecto profiláctico, salvo si se administran como mantenimiento durante un largo periodo de tiempo. La asociación con ADTC no parece mejorar resultados, pero puede prevenir recaídas. En algunos casos, tras ensayo con TEC sin resultado, el enfermo puede responder a la medicación antidepresiva que previamente se mostró ineficaz (cambios en sensibilidad de NR postsináptico y BHE).
Manía La TEC es, como mínimo, equivalente al litio en el tratamiento de los episodios maníacos agudos. La farmacología disponible es tan eficaz a corto plazo y para la profilaxis que la TEC se reserva para contraindicaciones específicas a todos los fármacos disponibles.
La rapidez de acción del TEC puede ser útil en casos de hiperactividad extrema o en los pacientes en los que la conducta maníaca ha producido un grado peligroso de agotamiento.
Las dosis altas de NL y TEC pueden asociarse a neurotoxicidad y convulsiones prolongadas. La asociación de litio + TEC no es aconsejable porque provoca neurotoxicidad, alteraciones mnésicas graves y síndrome confusional. Puede reducir el umbral convulsivo y causar convulsiones prolongadas. Las BZD y anticonvulsivantes aumentan el umbral convulsivo. Se recomienda disminuir dosis.
Esquizofrenia Se considera un tratamiento de segunda línea en la esquizofrenia, claramente superada por los NL en efectividad global. TEC útil en síntomas de episodios agudos, no en la esquizofrenia crónica. En cuadros agudos podría reducir la latencia de respuesta a los NL, potenciar la sinergia de los mismos y reducir las dosis necesarias.
Se considera que los pacientes con esquizofrenia que presentan síntomas positivos intensos, catatonía o síntomas afectivos son los que tienen mayor probabilidad de responder al TEC.
Otras indicaciones Hipopituitarismo. Enf de Parkinson: Síntomas intratables o resistentes. Fenómenos on-off. Parkinson yatrógeno. Parkinson + depresión endógena. Psicosis episódicas o atípicas. TOC.
Síndromes mentales orgánicos. Catatonía de origen orgánico. Delirium. Estados acinéticos. Retraso mental con autolesiones. Dolor crónico. Epilepsia intratable (aumenta umbral convulsivo) SNM. Discinesia tardía.
TEC en ancianos No existe un límite superior de edad para el uso de la TEC. Hay que tener en cuenta: Mayor comorbilidad médica. Lesiones cerebrales preexistentes. Alteraciones farmacocinéticas. Mayor umbral convulsivo. Respuesta más lenta.
TEC en niños y adolescentes Su uso es muy raro y la información sobre la eficacia y los efectos secundarios muy limitada. La APA recomienda remitir a PSQ infantojuvenil, recabando incluso 2 opiniones distintas en caso de menor de 12 años.
Consenso Español sobre la Terapia Electroconvulsiva (1999)
Indicaciones primarias de la TEC Episodios depresivos: Graves con o sin síntomas psicóticos. Inhibición intensa. Alto riesgo de suicidio. Ansiedad o agitación severas. Esquizofrenia con: Grave agitación y/o estupor catatónico. Episodios agudos con grave desorganización de la conducta. Antecedentes de buena respuesta a TEC.
Indicaciones secundarias de la TEC Episodios depresivos: Resistencia o contraindicación a los antidepresivos. Depresión durante el embarazo. Situaciones somáticas críticas que requieran de una respuesta rápida.
Indicaciones secundarias de la TEC En la manía si la respuesta farmacológica es insuficiente. En la esquizofrenia: si no responden a tratamiento farmacológico adecuado (6-8 semanas). si el paciente se niega a tomar medicación. Efectos secundarios graves de los antipsicóticos (SNM). Clínica afectiva grave y resistente.
Otras consideraciones relativas a la indicación de la TEC Examen previo: 1. Exploración física y neurológica. 2. Pruebas complementarias. 3. Analizar interacción de fármacos con la TEC.
Otras consideraciones relativas a la indicación de la TEC Se deben suspender: No se suspenden: BZD y anticonvulsivantes Litio Clozapina Anticolinérgicos Lidocaína Teofilina AD. IMAO? Neurolépticos.
Otras consideraciones relativas a la indicación de la TEC Colocación de los electrodos estimulantes Unilateral Menos efectos cognitivos secundarios. (Diferencias que se igualan a los 2 meses) Bilateral Respuesta terapeútica más rápida.
Otras consideraciones relativas a la indicación de la TEC SE RECOMIENDA TERAPIA BILATERAL DESDE EL INICIO EN: Síntomas depresivos graves. Catatonía. Agitación severa. Riesgo de suicidio inmediato. Síntomas maníacos. Esquizofrenia resistente al tratamiento. Enfermos especialmente sensibles a la anestesia.
Otras consideraciones relativas a la indicación de la TEC Número y espaciado de las sesiones 2-3 veces / semana. Duración Trastorno depresivo 6-12 sesiones Episodios maniacos 8-20 sesiones Esquizofrenia > 15 sesiones Catatonía 1-4 sesiones Delirium 1-4 sesiones
Otras consideraciones relativas a la indicación de la TEC El tratamiento se continúa hasta alcanzar la máxima respuesta terapeútica. Si no mejora en 6-12 sesiones: TEC bilateral y/o aumento de intensidad.
Otras consideraciones relativas a la indicación de la TEC TEC múltiple monitorizada Aplicación de múltiples estímulos durante la misma sesión (2 bilaterales en 2 minutos). Mayor incidencia de efectos secundarios cognitivos graves. Aconsejable en: 1. Enfermedades graves. 2. Riesgo muy alto de complicaciones anestésicas.
Otras consideraciones relativas a la indicación de la TEC TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO La TEC consigue remisión clínica pero no previene recaídas. La TEC de mantenimiento (1 semanal / 1 bimensual) puede ser efectiva para prevenir recaídas.
Otras consideraciones relativas a la indicación de la TEC TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO Indicaciones: 1. Recaídas rápidas después de TEC. 2. Síntomas graves o psicóticos. 3. Intolerancia a la medicación.
Contraindicaciones La TEC no tiene contraindicaciones absolutas sino situaciones de riesgo relativo.
Contraindicaciones Valorar cuidadosamente el índice de riesgo/beneficio. La prescripción de TEC se condiciona a: 1. Severidad y duración de la enfermedad a tratar. 2. Amenaza vital. 3. Respuesta previa a TEC. 4. Riesgo de suicidio.
Contraindicaciones Situaciones de riesgo Embarazo LOE en SNC PIC Riesgo de ACV Hemorragia cerebral Malf. Vasculares SNC IAM reciente Arritmias cardiacas HTA Desprendimiento retina Glaucoma Feocromocitoma Riesgo anestesia IMAO Pr. degenerativos óseos graves.
Aplicación de TEC en poblaciones especiales Niños y adolescentes No existen estudios suficientes. Su uso en menores de 12 años es excepcional.
Aplicación de TEC en poblaciones especiales Ancianos Buena respuesta de TEC en depresión endógena. La respuesta puede ser más lenta que en jóvenes. La polipatología y la polifarmacia aumenta el riesgo de efectos adversos.
Aplicación de TEC en poblaciones especiales Embarazadas El riesgo teratogénico de los fármacos puede recomendar uso de TEC. En último trimestre se recomienda ecografía, dinamometría y gasometría. Generalmente se reserva monitorización fetal a embarazos de riesgo.
Mortalidad y efectos secundarios Índice de mortalidad para cada enfermo individual: 0.01%. Suele deberse a complicaciones cardiovasculares y son más frecuentes en pacientes con patología cardiaca previa. Los efectos secundarios más frecuentes son: confusión, amnesia y cefalea.
Confusión Grado considerable de confusión en el 10% de enfermos durante los primeros 30 minutos tras la convulsión. Suele desaparecer en días o pocas semanas. Más intenso: 1. Tras las primeras sesiones. 2. Con TEC bilateral. 3. En enfermos con trastornos neurológicos
Alteraciones de la memoria Aparece en la mayoría de enfermos. Generalmente se recupera en seis meses. Algunos enfermos sufren deterioro amnésico persistente. Grado de deterioro previo y tiempo de recuperación se relacionan con la cantidad de estímulo recibido.
LA TEC NO PRODUCE LESIONES CEREBRALES PERMANENTES
Otros efectos secundarios Arritmias cardiacas transitorias y leves Más frecuentes en enfermos con patología cardiaca previa. Secundarias a bradicardia postictal o a la taquicardia durante la convulsión. Prolongación de estados apneicos Reacción tóxica o alérgica a fármacos Dolores musculares
Protocolo de derivación a la UHB del HIC para aplicación de TEC Nombre y apellidos del paciente: Fecha derivación: Sexo : Edad: Terapeuta de referencia: Dispositivo desde el que se deriva: Domicilio: Ciudad: Teléfono: Nº Historia: Nº SS:
Protocolo de derivación a la UHB del HIC para aplicación de TEC Motivo de derivación: Aspectos relevantes de la historia clínica (Antecedentes, Inicio, Evolución): Tratamientos realizados (indicar fechas y respuesta a los mismos):
Protocolo de derivación a la UHB del HIC para aplicación de TEC Exploraciones y pruebas realizadas: Diagnósticos (CIE-10 o DSM-IV): Estado actual: Tratamiento actual:
Protocolo de derivación a la UHB del HIC para aplicación de TEC Nombre y apellidos del paciente: Fecha derivación: Sexo : Edad: Terapeuta de referencia: Dispositivo desde el que se deriva: Domicilio: Ciudad: Teléfono: Nº Historia: Nº SS: Motivo de derivación: Aspectos relevantes de la historia clínica (Antecedentes,Inicio, Evolución): Tratamientos realizados (señalar fechas y respuesta a los mismos): Exploraciones y pruebas realizadas: Diagnósticos (CIE-10 o DSM-IV): Estado actual: Tratamiento actual: a de de 200. Fdo.:.
Bibliografía 1. Kaplan. 2. Talbott. 3. Manual del residente. 4. Chinchilla. Las esquizofrenias. 5. Fraile. Avances en trastornos afectivos. 6. Consenso español sobre la TEC. 7. Protocolo para aplicación de la terapia electroconvulsiva. 8. Terapia electroconvulsiva, un texto programado. John L. Beyer. Masson