Síndrome Coronario Agudo

Síndrome Coronario Agudo Enfrentamiento en la Atención Primaria 4/21/09 Centro Cardiovascular Hospital Clínico Universidad de Chile 1 Isquemia Miocárdica Reperfusión NO Reperfundido 2 1

Reperfusión 3 Síndrome Coronario Agudo El sustrato anatomo - patológico : Placa Ateroma Accidente de placa ruptura y exposición de contenido Marcada estimulación de la agregación plaquetaria y de la coagulación (FIBRINA) Trombo oclusivo coronario Isquemia - Hipoxia - Anoxia Daño celular progresivo Ventana de recuperación 12 hr 4 2

Evaluación paciente con Dolor Torácico D o l o r T o r á c i c o Edad Sexo Factores Riesgo CV Patologías de Base Factores Riesgo Enf TE Cuadro Clínico NO Cardiovascular Enf. Coronaria Enf. Tromboembólica Patología Aórtica Patología Pericardica 5 Criterios de Diamond para el diagnostico del Dolor torácico Localización centro tórax? Desencadenado Ejercicio? Desaparece con reposo / TNT? TÍPICO SI SI SI ATÍPICO Respuesta positiva a 2 de las 3 preguntas NO CORONARIO Respuesta positiva a 1 o 0 de las 3 preguntas J Am Coll Cardiol. 1983;1:574, Letter 6 3

Probabilidad pre-test de Cardiopatia Coronaria en Pacientes según Edad y Sexo (Combined Diamond/Forrester and CASS Data) No anginoso Edad Dolor Torácico Angina Atípica Angina Típica (años) Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer 30-39 4 2 34 12 76 26 40-49 13 3 51 22 87 55 50-59 20 7 65 31 93 73 60-69 27 14 72 51 94 86 *Cada valor representa el porcentaje con Enfermedad Coronaria significativa en la Coronariografía 7 Dolor Torácico en Urgencias Dolor Torácico En Urgencias USA 8 millones Consulta ( 8% de las consultas) 3.000.000 Dolor no CV 40.000 Muertes (1,35%) 5.000.000 Etiología CV? (63%) 300.000 Muerte Súbita (6%) 1.000.000 IAM (20%) 1.200.000 SCA (AI) (24%) 2.500.000 No Cardiaco (50%) 8 4

Síndrome Coronario Agudo Dolor Torácico con características de Angor De mas de 20 minutos de duración En reposo o Mínimo esfuerzo Angor Inestable Infarto no Q Infarto con onda Q 1. 2,5 Millones de consultas por angor de reposo o mínimo esfuerzo USA 2. 1,5 Millones egresa como Angina Inestable 3. 1 Millón egresa con IAM no Q 9 Fisiopatología de los Síndromes Coronarios Agudos Rotura de Placa / Erosión Formación de Trombo/Embolización Angina Inestable IAM sin elevación del ST IAM con elevación del ST 10 5

Angina inestable: formas de presentación Angina reposo Angina en reposo y prolongada > de 20 min Angina reciente comienzo Angina patrón progresivo Angor post infarto Angor Prizmetal Angina de reciente comienzo, severidad clase III CCS (2 meses ) Angina más frecuente, más prolongada, < umbral (! a clase III CCS) Angor 30 dias post infarto Angor mas bien matinal con _ ST Braunwald E. Circulation 1989; 80:410-4 11 Infarto Agudo al Miocardio Una de las primeras causa de muerte en Chile ( 8% ). Principal causa de muerte súbita Mortalidad hospitalaria 12% de los que ingresan a UPC Mortalidad de 5-10 % en el 1 año post -IAM Una de las principales causa de insuficiencia Cardíaca Costo económico alto y es en parte prevenible 12 6

Dolor Torácico en el IAM Grupo Dolor Típico Atípico Silente Total 85 90% 80 85% 5-10% 10-25% Ancianos 66% 40-50% 16 26% 36% Mujeres Jóvenes <40 95% 90% 5-8% 2 5% Emergency Med Clinics of North America 2001;19:259-520 13 Espectro del Síndrome Coronario Agudo Dolor Torácico Reposo o mínimo esfuerzo Historia Examen Físico Sin elevación ST Con elevación ST ECG (10 min) Angina Inestable ( IAM no Q ) (IAM Q) SCA sin ST ( biomarcadores cardiacos positivos ) SCA con ST Biomarcadores Cardiacos 14 7

30-Day Mortality (%) 35 30 25 20 15 10 5 0 Disminución de la Mortalidad en el IAM 30% Reposo en cama 13%-15% Desfibrilación Monitoreo Hemodinamico _-Bloqueo 5.0%- 6.5% Aspirina, PTCA, Lisis Pre-Ucoro. Era UCoro Era Reperfusion PTCA, percutaneous transluminal coronary angioplasty. 15 Evaluación Inicial Síndrome Coronario Agudo Angor de Reposo mínimo esfuerzo Presencia FRCV Características Dolor Examen Físico Síntomas asociados 16 8

Síndrome Coronario Agudo Factores de Riesgo CV Edad Hipertensión arterial Tabaco Dislipemia Diabetes Mellitus C Coronaria familiar C Coronaria previa Características Dolor Nº de episodios Duración del dolor (! 20 min.) CF Tiempo al ultimo episodio 17 Síndrome Coronario Agudo Síntomas asociados Sudoración Lipotimia Sincope Disnea EPA Palpitaciones Nauseas Vómitos Examen Físico Signos de Insuficiencia Cardiaca 3º tono Soplo de insuficiencia Mitral Soplos carotideos o Femorales Cardiomegalia Hipotensión Cianosis 18 9

Síndrome Coronario Agudo: Terapia Angor de Reposo mínimo esfuerzo Presencia FRCV Características Dolor Examen Físico Síntomas asociados Todo paciente debe recibir Aspirina! 160 mg Nitritos Estatinas b bloqueadores Electrocardiograma 19 Síndrome Coronario Agudo: Terapia Angor de Reposo mínimo esfuerzo Presencia FRCV Características Dolor Examen Físico Síntomas asociados Electrocardiograma 20 10

Síndrome Coronario Agudo Angor de Reposo Que no cede a TNT Presencia FRCV Características Dolor Examen Físico Síntomas asociados Electrocardiograma SIN Ascenso ST CON Ascenso ST o BR 21 Síndrome Coronario Agudo Angor de Reposo mínimo esfuerzo Presencia FRCV Características Dolor Examen Físico Síntomas asociados Electrocardiograma Marcadores daño Miocardio Normal AIRV Onda T ( - ) Infra ST Supre ST / Bloq rama 22 11

Trazado ECG Normal 23 Alteraciones isquemicas del Electrocardiograma 24 12

Infarto Anterior Ascenso S-T V2-V3-V4-V5 25 ECG: pronostico según alteración en SCA sin ST Riesgo de Muerte e IAM a los 30 Días % 15 10 10 5 5 0 ST Depresión Onda T(-) Sin cambios 1 26 Ellis et al 1998 13

Marcadores de daño miocárdico Los marcadores de mayor utilidad se elevan a partir de las 4 horas A : mioglobina, CK-MB,CK masa B : Troponina T e I, LDH C : CK, CK-MB, cadenas livianas y pesadas D. Troponinas en daño Miocárdico mínimo 27 Síndrome Coronario Agudo: Hallazgos ECG Síndrome Coronario Agudo Normal ECG Inversión onda T Depresion ST Ascenso ST / BR Angina SCA sin ST SCA con ST Inestable (No-Q IAM) (Q-IAM) Elevación de Marcadores Daño miocárdico 28 14

Terapia Síndrome Coronario Agudo Angor de Reposo mínimo esfuerzo Todo paciente deberá recibir terapia con Aspirina (160 mg) TNT, ßbloqueo, Estatinas, IECA Electrocardiograma SIN Ascenso ST CON Ascenso ST / Bloueo de rama HEPARINA REPERFUSIÓN 29 Terapia Síndrome Coronario Agudo Angor de Reposo mínimo esfuerzo Todo paciente deberá recibir terapia con Aspirina (160 mg) TNT, ßbloqueo, Estatinas, IECA Electrocardiograma SIN Ascenso ST CON Ascenso ST / Bloueo de rama HEPARINA REPERFUSIÓN 1. Hospitalizar, 02, 2 VVP,Monitoreo ECG, marcadores daño miocárdico 2. Aspirina 3. Estatinas 4. Nitroglicerina 5. Betabloqueadores 6. Ieca Ara2 30 15

Puntaje TIMI para Estratificación de Riesgo para AI/ IAM sin SDST Muerte,IAM, Revasc.urgencia a los 14 días(%) p < 0.001 para la tendencia 70 60 50 40 30 20 10 0 Puntos 1. Edad " 65 1 2. 3 o más Factores de Riesgo 1 3. EC conocida (estenosis " 50%) 1 4. Uso de AAS en los 7 días previos 1 5. Angina severa reciente (< 24 hrs) 1 6. Desviación ST " 0.5 mm 1 7.! de marcadores cardíacos 1 SCORE (0-7) 4.7 8.3 13.2 19.9 26.2 40.9 0/1 2 3 4 5 6/7 Antman et al JAMA 2000;284:835 31 Registro Nacional de Angina Inestable Grupo GEMI Agrupación de pacientes según puntaje TIMI en grupos de riesgo % 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 29,9 47,6 0 a 2 puntos 3 a 4 puntos 5 a 7 puntos 22,5 N 179 464 135 bajo riesgo riesgo intermedio alto riesgo 32 16

Registro Nacional de Angina Inestable Grupo GEMI Incidencia de eventos combinados según grupos de riesgo (muerte, IAM, isquemia recurrente) % 25 20 15 10 * OR 2.38,CI 95% 1.24-4.58 OR1.69,CI 95% 0.93-3.07 20 15,1 9,5 0 a 2 puntos 3 a 4 puntos 5 a 7 puntos 5 0 N 179 285 135 bajo riesgo riesgo intermedio alto riesgo 33 Enfermedad Coronaria y Edad Avanzada Angina Inestable: Mortalidad a 90 días (n = 4115pts.) 8 7 6 5 4 3 2 1 0 *p <0.0001 * 7.4 3.0 < 70 años > 70 años Registro PEPA, Rev. Esp. Cardiol. 2000;53:1564-1572) 34 17

Aspirina. Evidencia 35 Síndrome Coronario Agudo Angor de Reposo mínimo esfuerzo Presencia FRCV Características Dolor Examen Físico Síntomas asociados Electrocardiograma Marcadores daño Miocardio Normal AIRV Onda T ( - ) Infra ST Supre ST / Bloq rama Anticoagulación Reperfusión 36 18

Infarto Agudo al Miocardio OBJETIVOS DE LA REPERFUSIÓN Recuperar el flujo sanguíneo del vaso ocluido Rescatar músculo amenazado Disminuir tamaño del infarto METODOS DE REPERFUSIÓN TROMBOLISIS ANGIOPLASTIA MEJOR F(X) SISTÓLICA ( F E % ) Disminución Mortalidad CIRUGÍA 37 Síndrome Coronario Agudo con ascenso ST Reperfusión Precoz Accidente Placa Oclusión Coronaria Infarto Agudo Miocardio Reperfusión Tardía Disfunción VI Remodelación VI Dilatación VI Falla de Bomba Inestabilidad Eléctrica Muerte 38 19

Sindrome Coronario Agudo Angor de Reposo HOSPITALIZACIÓN ASA, B-Bloqueadores TNT, Bloq del Calcio Estratificación de Riesgo: - C. Coron previa, edad, DM - Sincope, M S, T V, I C C - Insuf Mitral, Dolor, Terapía Marcadores de daño Tisular -Troponina T, I - CPK, CKMB Prot C reactiva ELECTROCARDIOGRAMA 12 y / o 18 derivaciones Normal AIRV Onda T ( - ) infradesn ST supradesn ST Anticoagulación Heparina fraccionada o no fraccionada REPERFUSIÓN 39 Indicación de terapia de reperfusión Angor de Reposo Prolongado ( 20 minutos ) ( NO cede a Nitritos ) Supradesnivel S - T de mas de 1mm en 2 o mas derivaciones contiguas o presencia de Bloqueo de rama Con menos de 12 Hrs. de evolución o Persistencia del dolor 40 20

Infarto Anterior Ascenso S-T V2-V3-V4-V5 41 Infarto Inferior Ascenso S-T D2-D3 Avf, infradesnivel S-T Avl, D1, V2 y V3 42 21

Infarto Inferior Supradesnivel S-T D2-D3-AVF e infradesnivel S-T D1, AVL, V1-V2-V3-V4 43 Contra - indicaciones Absolutas Trombolísis Relativas 1. Hemorragia o Tumor Cerebral 2. AVE isquémico en el año previo 3. Hemorragia Digestiva activa 4. Sospecha de Disección Aórtica 1. HTA no controlada (mayor 180/110) 2. Historia de patología cerebro-vascular 3. Uso TAC oral con INR mayor 2.0 4. Embarazo 5. Ulcera péptica activa 6. Trauma reciente 2-4 sem, ( TEC) 7. RCP de más de 10 minutos 8. Punción de vasos no compresibles 9. Hemorragia digestiva 2-4 sem previas 10. HTA severa previa 44 22

ISIS - 2 Aspirina, SK, ambos o ninguno 17.187 pacientes randomizados (35 dias) ISIS - 2 Lancet 1988 ; 2 : 349-360 45 CRITERIOS DE REPERFUSIÓN: TROMBOLISIS CLÍNICOS : DESCENSO DEL DOLOR MAYOR AL 50% EN 90 DESCENSO S - T MAYOR AL 50% A LOS 90 PRESENCIA DE ONDA T NEGATIVA EN 24 HRS. ALZA ENZIMÁTICA PRECOZ ( CK ), EN MENOS 12 HRS ANGIOGRÁFICO : FLUJO TIMI 3 A LOS 90 46 23

Evolución Eléctrica de Trombolisis exitosa Ingreso 60 minutos 90 minutos 47 Criterios de Reperfusión Dolor S - T Peak CK Inversión T Grupo GEMI. Am Heart J 1999; 138 : 533-539 48 24

Complicaciones Trombolisis Hemorragias - Menores : No requieren transfusión No comprometen la vida (equimosis, hematomas, mucosas, epistaxis, gingivorragía, sitios de punción ) - Mayores : Requieren transfusión, y Comprometen la vida ( hemorragia digestiva, intracerebral ) No Hemorrágicas Hipotensión, nauseas y vómitos Alergias (SK) 49 PTCA 50 25

PTCA 51 Angioplastia Primaria Mas rápida reperfusión Mayor tasa de permeabilidad Mayor tasa flujo TIMI 3 Menor Mortalidad Poca disponibilidad Equipo de salud entrenado ( médico, tecnólogo, enfermera, paramed.) Infraestructura adecuada 52 26

Importancia Tiempo Puerta -Balón: Mortalidad a 30 días GUSTO-IIb Trials 25 20 P=0.00 1 14,1 Mortality (%) 15 10 3,7 4,0 6,4 5 1,0 0 < > PTCA not 60 61-75 76-90 91 performed Door-to-Balloon Time (minutes) Berger PB, et al. Circulation. 1999;100:14-20. 53 Permeabilidad y Modo de Reperfusión Patency Rate (%) 100 80 60 40 20 0 0 30 45 60 75 90 120 150! ED arrival! Drug administration Time (minutes) Adapted from Gibson CM. Ann Intern Med. 1999;130:841-847. 90-minute patency Fibrinolysis PTCA at 75 minutes PTCA at 120 minutes 54 27

Sindrome Coronario Agudo Angor de Reposo HOSPITALIZACIÓN Aspirina 100 m Bbloqueadores Propranolol Atenolol Metoprolol Carvedilol Nitritos Estatinas ASA, B-Bloqueadores TNT, Estatinas - IECA Marcadores de daño Tisular -Troponina T, I - CPK, CKMB Prot C reactiva Estratificación de Riesgo: - C. Coron previa, edad, DM - Sincope, M S, T V, I C C - Insuf Mitral, Dolor, Terapía ELECTROCARDIOGRAMA 12 y / o 18 derivaciones Normal AIRV Onda T ( - ) infradesn ST supradesn ST Anticoagulación Heparina fraccionada o no fraccionada REPERFUSIÓN 55 Manejo del Síndrome Coronario Agudo sin ascenso ST Síndrome Coronario Agudo Hospitalizar Condición Hemodinámica Estratificar Riesgo AAS, TNT, ß-B Estatinas ECG sin ascenso ST Normal Onda T (-) Infradesnivel ST ANTICOAGULACIÓN 56 28

Manejo del Paciente con Angor de reposo y elevación ST o nuevo Bloqueo de rama Elevación ST o nuevo bloqueo de rama Hospitalización Aspirina Nitroglicerina Beta- Bloqueo Contraindicación de Trombolisis Marcadores daño Miocardico Inicio TROMBOLISIS Antes de 30 minutos U Coronaria Angioplastia Primaria antes de 90± 30 minutos Se prefiere la Angioplastía: 1. Infarto anterior extenso 2. Infarto inferior +VD 3. Hipotensión 4. Killip 2 o mayor 5. Contraindicación Trombolísis 6. Alergia SK 57 29