PCR DRA. MARISOL MUÑOZ CURY HLCM 2016

CAUSAS EXTRAHOSPITALARIO Muerte súbita Trauma Obstrucción vía aérea Inmersión INTRAHOSPITALARIA Obstrucción/ aspiración vía aérea Trastorno metabólico-electrolítico Cardiopatías congénitas Perioperatorio

MECANISMOS DE PCR EN NIÑOS 1. ASISTOLÍA: Más frecuente, peor pronóstico. Mayor daño neurológico Falla respiratoria o estado de shock 2. FIBRILACIÓN VENTRICULAR: < 10-15%. Mejor pronóstico Cardiopatías, postoperatorio de cirugía cardíaca 3. ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO Hipoxemia y acidosis, trauma (hipovolemia severa, neumotórax, taponamiento)

ASFIXIA LA SATURACIÓN DE OXÍGENO ARTERIAL Y VENOSA DISMINUYEN Y EL CO2 Y EL LACTATO AUMENTAN EL FLUJO PULMONAR CONTINUO DE ESTA FASE SÓLO AGOTA EL RESERVORIO PULMONAR DE OXÍGENO EL PCR POR ASFIXIA RESULTA EN UNA HIPOXEMIA Y ACIDEMIA ARTERIAL SIGNIFICATIVA ANTES DE LA RESUCITACIÓN EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO NO PARECE PRUDENTE PASAR POR ALTO LA VENTILACIÓN

FV/TV CONCENTRACIONES DE O2 SON NORMALES LOS PULMONES SON UN RESERVORIO DE ALTO CONTENIDO DE O2 Y BAJO CO2 MCE LA SANGRE QUE FLUYE DESDE LA AORTA HACIA LAS CORONARIAS Y LA CIRCULACIÓN CEREBRAL ENTREGA OXÍGENO SUFICIENTE A UN PH ACEPTABLE

PRONOSTICO Crit Care Med 1997;25:1951-1955 Niños Adultos Extrahospitalario 9-23% 1.2-86% Intrahospitalario 15-65% 3-27% UCI 13,7% 5-11%

SOBREVIDA! 6-10% extrahospitalario (estudio de Resuscitation Outcomes Consortium) Trauma Sd. Muerte Súbita Asfixia por inmersión! Hasta 50% intrahospitalario (estudio NRCPR) 65% tiene un desempeño neurológico adecuado (Pediatric Cerebral Perfomance Category.) Difícil de establecer el outcome neurológico Niños pequeños Daño neurológico previo Valor predictivo de los exámenes de imagen son escasos

CADENA DE SOBREVIDA

ENFASIS DE LAS ULTIMAS RECONDEACIONES DE AHA 2015 RCP de calidad Frecuencia adecuada Profundidad adecuada Permitir descompresión torácica completa minimizar interrupciones de las compresiones torácicas Evitar ventilaciones excesivas

Paciente Pediátrico Subdivisión Lactante: RN hasta el año de vida Niño: 1 año hasta caracteres primarios Adolescente: Niño que alcanza pubertad

FRECUENCIA Y PROFUNDIDAD DE COMPRESIONES Frecuencia de compresiones 100-120 x min 1 reanimador 30:2 30x2x5=2 min 2 reanimadores 15:2

30 compresiones 2 ventilaciones 30 x 2 x 5 = 2 min 5 ciclos

Profundidad de las Compresiones 1/3 del diámetro AP del mismo en los pacientes pediátricos lactantes y niños Lactante: 4 cm Niño: 5 cm Adolescente: Al menos 5cm y máximo 6

Ventilaciones durante RCP con dispositivo avanzado en vía aérea Compresiones: 100 120 x min Ventilaciones : 1 cada 6 segundos 10 ventilaciones/min Sin sincronizar

Conclusiones confirma C-A-B como secuencia preferida en reanimación pediátrica Nuevo algoritmo en cadena de reanimación con 1o 2 reanimadores en era de teléfonos móviles Establece límite de 6cm para compresiones en adolescentes Se mantiene frecuencia 100-120 x min para masaje Reitera con firmeza que debe realizarse en el SVB masaje y ventilación.

PARO PERIOPERATORIO

Pro: Ambiente más seguro Experiencia calificada Apoyo Humano Paciente monitorizado constantemente Con: Variabilidad de pacientes y patologías Tipo de cirugía Múltiples drogas recambio de volumen importante Inexperiencia del operador

!En anestesia (POCA Pediatric Perioperative Cardiac Arrest):! Error humano responsable en el 70% incidentes críticos Mayor en el niño que en el adulto Menores de 1 año Menores de 1 mes (24%, mortalidad de 70%) Tipo de cirugía CCV Intrabdominal

INCIDENCIA HLCM 2002-2006 3,2:10000 2009 - SEPT 2013 3,89:10000 ABR 2014-DIC 2014 8,5:10000 ENE 2015- DIC 2015 2,5:10000

CAUSAS POR SISTEMAS Respiratoria Pérdida vía aérea en vía aérea difícil Inundación vía aérea Obstrucción vía aérea (anafilaxia, asma bronquial) Extubación accidental (cirugía vía aérea)

Hemodinámica Perdidas mal evaluadas o masivas Accesos venosos insuficientes o pérdida Monitorización inapropiada o pérdida Otros Embolia aérea Embolia CO2 Shock obstructivo Sd. reperfusión

Drogas Sobredosis inhalatorios. Inducciones prolongadas Error drogas. Por ejemplo administración accidental de dosis alta de cloruro de potasio) Uso de Succinilcolina en miopatías no diagnosticadas Absorción o inyección accidental de anestésicos locales (bupivacaina Absorción vasoconstrictores y uso β bloqueadores Niños no usar β bloqueadores, bloqueadores calcio ni dosis altas halogenados

Anafilaxia Relajantes Musculares Antibióticos Látex Defectos tubo neural, cirugías repetidas Tardía Tto: Epinefrina, bloq H2, corticoides, β 2 agonistas

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COMO ANTICIPARSE Evaluación preoperatoria: Detectar condiciones de riesgo del paciente: cardiopatias, patologia respiratoria, patologia renal ( por ej, paciente en diálisis), patología metabólica. Paciente con estómago lleno Chequeo: de máquina y equipos antes del inicio de la anestesia Preparación de la bandeja: rotulando adecuadamente todas las drogas. Prevenir error de drogas

Vía aérea segura. Material apropiado, ventilación simétrica, ausencia de ruidos agregados, tubo bien asegurado Circulación: acceso venosos seguros. (2 accesos al menos en caso de gran cirugía o cirugía neonatal). Purgar adecuadamente, evitar burbujas. Prever que quede acceso disponible cuando se pongan los paños quirúrgicos. Linea arterial: segura si se espera sangrado o trastorno circulatorio o ventilatorio o cirugía prolongada o paciente ASA III-IV

ALERTAS INTRAOPERATORIAS Caída del saturación o pérdida de la señal Caída del CO2 espirado Bradicardia al monitor Taquicardia brusca o ritmo extraño al monitor Caída de la presión arterial o pérdida de la señal Sangrado abrupto o persistente Hipotermia inadvertida menor a34ªc Ante cualquier signo Advertir inmediatamente al anestesiólogo Importante tener un algoritmo de manejo PCR en la maquina anestesia

Caso Clínico 1 Paciente de 1 año que se opera de extirpación de gran tumor abdominal. Durante la mantención de la anestesia presenta hipotensión, bradicardia y PCR. Dg? cómo lo maneja?

Caso clínico 2 Paciente de 7 años que será intervenido de cirugía cardiaca. En la sala presenta compromiso de conciencia brusco, no respira, no tiene pulso. Dg posible? Manejo?

Manejo? Desfibrilar lo antes posible 2J/kg inicial luego 4 J/kg las siguientes RCP 2 min > verificar ritmo Adrenalina 10 mcg/kg Amiodarona 5mg/kg en TV/FV refractaria

Presentación: Amp 1mg/ml (1 ml) Jeringa Madre: 1 mg en10 ml SF = 0.1 mg/ml ó 100 ug/ml Jeringa hija: 1 ml madre en 10 ml SF = 0.01 mg/ml ó 10 ug/ml SIEMPRE ROTULAR AMBAS!!!!!!!!!!

DOSIS en Colapso cardiovascular o PCR = 0.01 mg/kg IV ó 10 ug/kg Paciente 8 Kg.

Otras drogas Lidocaina: 1mg/kg Cloruro de calcio: 10mg/kg Bicarbonato de sodio: 1meq/kg Sulfato de Magnesio: 25mg/kg Vasopresina: No recomendada en paciente pediátrico

Desfibrilador

Caso Clínico 3 Paciente de 15 días hipoplasia ventricular izquierda operado, descompasado hemodinámicamente que debe ser sometido a cateterismo diagnóstico. En la inducción presenta PCR. En el monitor bradicardia sin pulso. Factores de riesgo? Diagnóstico?

MANEJO RCP 2 min, buscar acceso venoso, ventilación efectiva Adrenalina 10 mcg/kg 3-5 min Buscar causas Nemotecnia H y T

Caso clínico 4 Paciente de 3 años intervenido de un estrabismo, en la fase del despertar en el monitor destaca taquicardia brusca. Preguntas importantes? Dg? Manejo?

TSV Manejo? Estable o inestable? Medidas Físicas Medicamentos Adenosina 0,1 mg/kg Cardioversión eléctrica 0,5-1 J/Kg

Experiencia requerida para un anestesista de niños Lunn JN. Implications of the national confidential enquiry into perioperative deaths for paediatric anaesthesia. Paediat Anaesth 1992 ; 2 : 69-72 MES SEMANA DIA ANUAL Lactante < 6 meses Niño < 3 años Niño < 10 años 1 12 1 50 1 300

MUCHAS GRACIAS.