2 de 7 1. OBJETIVO Establecer el procedimiento de manejo de Historias Clínicas con el fin de proporcionar organización y custodia técnica de las mismas; identificándolas, ordenándolas, almacenándolas adecuadamente, de acuerdo a lo contemplado en la normatividad vigente y otros aplicables; para dar trámite y recuperación de manera eficaz, eficiente y uniforme. 2. ALCANCE Este procedimiento aplica para todas las Historias Clínicas producidas en la Unidad Administrativa Especial de Salud, incluye identificación, clasificación, depuración, foliación, organización, almacenamiento, tiempo de retención y uso de las Historias Clínicas bajo la sustentación y reglamentación en la normatividad vigente y otros aplicables. 3. DEFINICIONES Historia Clínica: es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley. Desglosando y haciendo explícita ésta definición encontramos: Es un documento privado, en la medida que corresponde a la vida privada o íntima del paciente. Es obligatorio, por cuanto, tiene trascendencias legales que implica el registro de todas las actividades, procedimientos e intervenciones en salud desarrolladas. Se encuentra sometido a reserva, ya que según lo consagrado en el art 15 de la Constitución Política, existe el derecho que tienen todas las personas a su intimidad personal y familiar, y a su buen nombre. Condiciones de salud: Es el estado de salud del paciente que se registra en los datos e informes acerca de la condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario. Consentimiento informado: es el procedimiento médico formal cuyo objetivo es aplicar el principio de autonomía del paciente, es decir la obligación de respetar a los pacientes como individuos y hacer honor a sus preferencias en cuidados médicos.
3 de 7 Equipo de Salud. Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la salud que realizan la atención clínico asistencial directa del Usuario y los Auditores Médicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado. Archivo de gestión: Es aquel archivo donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios activos de que reúne su documentación en trámite, sometida a continua utilización y consulta. Archivo Central: Es aquel archivo donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios que no han vuelto a usar los servicios de atención en salud del prestador, en los últimos 5 años y se conservará en el mismo hasta 20 años después de la última atención. Foliación: Acto de enumerar las hojas Transferencia primaria: traslado de los documentos del archivo de gestión al archivo central según lo establecido por la normatividad vigente. 4. CONTENIDO 4.1 GENERALIDADES No aplica 4.2 POLÍTICAS DE OPERACIÓN La historia clínica deberá conservarse por un periodo mínimo de 20 años contados a partir de la fecha de la última atención al paciente y será distribuido dicho tiempo así: mínimo cinco (5) años en el archivo de gestión Unidad Administrativa Especial de Salud (UAES), y mínimo quince (15) años en el archivo central de la Universidad de Córdoba. Una vez transcurrido el término de conservación en Archivo Central, la historia clínica podrá destruirse, mediante levantamiento de un Acta que relacione las Historias clínicas destruidas con la fecha de la última atención, dicha acta deberá ser firmada por el Director de la UAES y el jefe de la Unidad de Control Interno y remitida a los Entes de Control externos correspondientes. El archivo de historias clínicas deberá ser un área restringida, con acceso limitado al personal de salud autorizado, conservando las historias clínicas en condiciones que garanticen la integridad física y técnica, sin adulteración o alteración de la información. La Historia Clínica deberá diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma. La Historia Clínica será un documento confidencial sometido a reserva, por tanto, su uso se restringirá única y exclusivamente a los profesionales de la salud que intervienen directamente en la atención al paciente, y, en aspectos restringidos únicamente al traslado, archivo y procesos de actualización y conservación, al personal administrativo no asistencial quien deberá guardar la misma reserva y confidencialidad de la Historia Clínica que el personal asistencial.
4 de 7 4.3 DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO Identificación Historia Clínica: Se identifica y codificada teniendo en cuenta los siguientes criterios de organización en el Archivo: 1) Organización de los estantes: Cada Estante donde se almacenan las historias clínicas, tiene asignado en su extremo superior un rotulo con un número de dos dígitos iniciando en 01 y siguiendo con cada estante consecutivamente en su orden, como lo muestra la figura a continuación: Figura 1. 1 Auxiliar Administrativo Manejo Archivo de Historias Clínicas A su vez cada división o bandeja del estante está identificado alfabéticamente de acuerdo a su número de bandejas; En cada bandeja del Estante se disponen o almacenan 40 Historias Clínicas organizándose de izquierda a derecha. 2) Codificación del expediente o folder para archivo y localización: Cada expediente de la Historia Clínica tiene un
5 de 7 marbete marcado en la parte superior con el número de identificación del paciente y en la parte inferior con seis (6) caracteres que corresponden a la siguiente información: Primeros dos dígitos que anteceden la letra (01, 02,..): indican el estante donde se encuentra ubicada la historia clínica con su respectivo color. Letra del Alfabeto (A, B, C ): Indica la bandeja del estante donde se encuentra la HC. Últimos dos Dígitos posterior a la Letra: Indica el orden de la historia clínica dispuesto dentro de la bandeja del estante correspondiente, teniendo en cuenta que en cada bandeja se colocarán 40 historias clínicas. Figura 2. 1067837952 01A01 3) Identificación del Folder o Expediente: El exterior del folder está marcado con el número de identificación del paciente, como lo muestra la figura 2. Teniendo en cuenta lo siguiente: Número de la cédula de ciudadanía para los mayores de edad. Número de la tarjeta de identidad para los menores de edad mayor de siete años. Número del registro civil para los menores de siete años. Número del NUIP dado por la Registradora civil para recién nacidos y menores de edad. Número de pasaporte o cédula de extranjería para población extranjera. Número de cédula de ciudadanía de la madre, o del padre en ausencia de ésta, seguido de un número consecutivo de acuerdo al número de orden del menor en el grupo familiar, en el caso en que no exista documento de identidad de los menores de edad. Auxiliar Lleva control del inventario de las Historias Clínicas en la base de 2 Administrativo datos magnética y física dispuesta para tal fin; Verificando y
6 de 7 Manejo Archivo de actualizando cada vez que se requiera el número de folios del Historias Clínicas expediente de Historia clínica; Salvaguarda los expedientes dando cumplimiento a lo establecido por la normatividad vigente y otros aplicables en cuanto al acceso de la información: Usuarios Equipo de la salud Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley. Las demás personas determinadas por la normatividad. 3 4 Paciente/Persona autorizada por el paciente/ Entidad autorizada por el paciente Auxiliar Administrativo Manejo Archivo de Historias Clínicas En los casos en los que requiera copia de los documentos de la Historia Clínica, diligencia el formato Autorización Solicitud de Historia Clínica (FUAES-008) y anexa: Copia del documento de identidad del paciente Si es una tercera persona quien solicita, además del documento anterior adiciona copia de su documento de identidad. Recibe la solicitud y comprueba si la persona que solicita la historia tiene acceso a ella, de acuerdo al caso verifica los anexos. Si cumple con los requisitos establecidos procede a registrar en el libro de entrega de documentos de la HC la siguiente información: N Historia clínica Nombre del paciente Documento(s) solicitado(s) Total de Folios Firma en letra legible y clara con fecha y hora de recibido Solicita al paciente o a quien esté autorizado para dicha reclamación, tomar las respectivas copias de los documentos de la historia clínica y devolución inmediata de los mismos. Una vez devueltos los documentos verifica contra libro la información: Si recibe a satisfacción solicita nuevamente firma de devolución de los documentos. En el caso de que el solicitante no haga devolución de los documentos o no se reciba a satisfacción, procede a enviar un reporte de lo acontecido al Director de la Unidad Administrativa Especial de Salud. NOTA: Para pacientes menores de edad se les entregará copia de
7 de 7 su Historia clínica, únicamente a los padres y/o responsables presentando los documentos que los acrediten. Fin del Procedimiento 5. DOCUMENTOS DE REFERENCIA Resolución Número 1995 de 1999 6. REGISTROS Código Nombre Responsable Lugar de archivo Medio de Archivo Tiempo de Archivo Disposición FUAES-008 Autorización Solicitud de Historia Clínica Auxiliar Administrativo Manejo Archivo de Historias clínicas Área de Archivo de historias clínicas Físico 5 años Conservar 7. CONTROL DE CAMBIOS No aplica 8. ANEXOS No aplica