4Radiologías patológicas

TEMA 4Radiologías patológicas Ana Luz Santos Romero 1. RX TÓRAX PATOLÓGICAS 1.1. PATOLOGÍA MEDIASTÍNICA. 1.1.1. Masas mediastínicas. Aparecen en la RX PA de tórax como una densidad de partes blandas que causa desplazamiento uni o bilateral de las interfases normales entre el pulmón y el mediastino o que desplaza las estructuras mediastínicas adyacentes. Normalmente la interfase entre el pulmón y la masa está bien definida, es convexa hacia el pulmón y sus márgenes superior e inferior forman con este ángulos obtusos. En el caso de grandes masas mediastínicas puede verse un desplazamiento lateral de la tráquea y del corazón. La presencia de grasa o de calcificaciones o de un nivel grasa-líquido (como en los teratomas quísticos) pueden ayudar al diagnóstico diferencial. Pueden ser: Masas de la apertura torácica. Masas tiroideas (bocio cervical, carcinoma de tiroides, tiroiditis) aparecen como una masa en el mediastino anterosuperior que desvían la tráquea lateralmente, pueden tener calcificaciones toscas (en el caso del bocio). Masas del mediastino anterior. Timoma: aparece en la RX como una masa de partes blandas redondeada u ovalada, de contornos suaves o lobulados que se origina cerca de los grandes vasos. Linfoma: en RX aparece como una masa lobulada que se proyecta hacia uno o ambos lados. Tumores de células germinales: son lesiones redondeadas u ovaladas, de contornos suaves y nítidos en las lesiones benignas y con contornos irregulares, lobulados o mal definidos en las malignas. Pueden tener calcificaciones. Masas del mediastino medio. Adenopatías: aparecen como múltiples masas mediastínicas bilaterales que distorsionan la interfase entre el pulmón y el mediastino. Las masas solitarias tienden a ser elongadas y RADIOLOGÍA APLICADA 85

TERATOMA apareciendo opacificación de hemitórax con calcificaciones groseras. lobuladas por afectación de más de un ganglio a lo largo de la cadena ganglionar vertical. Puede haber calcificaciones. En el caso de las adenopatías del carcinoma broncogénico suelen ser unilaterales en el lado de la anomalía pulmonar o hiliar. En la sarcoidosis se produce contorno lobulado ya que no tienden a coalescer. En el linfoma las adenopatías son bilaterales pero asimétricas. Quistes broncogénicos: son masas únicas de partes blandas, en el espacio subcarinal o paratraqueal derecho qua presentan bordes suaves, de morfología redonda o elíptica, que puede presentar contorno lobulado. Quistes pericárdicos: nacen de los ángulos cardiofrénicos anteriores y suelen aparecer como lesiones en el lado derecho, redondeadas u ovaladas. Masas del mediastino posterior. Tumores neurogénicos: son masas paravertebrales de partes blandas, de morfología redonda u ovalada, elongada, orientada verticalmente, con una amplia base de contacto con el mediastino posterior, de superficie lisa y lobulada que puede erosionar el cuerpo vertebral. Los neurofibromas presentan un ángulo agudo con la columna vertebral y unos márgenes superior e inferior afilados en la RX lateral. Pueden tener calcificaciones. Lesiones esofágicas: aparecen en las RX como un ensanchamiento mediastínico, engrosamiento de la banda traqueoesofágica y desviación y compresión traqueal. La hernia de hiato es causa de masa en el mediastino posteroinferior. Anomalías vertebrales: meningocele aparece como una masa paraespinal redondeada bien delimitada. 1.1.2. Mediastinitis. Aparece en la RX como un ensanchamiento mediastínico superior con derrame pleural. La mediastinitis crónica aparece como un ensanchamiento lobulado, asimétrico del mediastino superior, más frecuente en el lado derecho. 1.1.3. Neumomediastino. Es la presencia de gas extraluminal en el mediastino, el origen más frecuente es el aire del pulmón. Aparece como radioluncencias lineales o moteadas en el seno del mediastino, las colecciones mayores dibujan la silueta cardiaca, los vasos mediastínicos, el árbol 86 RADIOLOGÍA APLICADA

traqueobronquial y el esófago. Aparece el signo del diafragma continuo, el aire diseca el diafragma por abajo y se ve la porción central del diafragma. 1.2. PATOLOGÍA HILIAR. 1.2.1. Hilio prominente. Por adenopatías broncopulmonares o masas hiliares que producen crecimiento del hilio. Aparece aumento de la densidad hiliar, lobulación de los contornos hiliares y distorsión de los bronquios centrales. La causa más frecuente de masa hiliar son el carcinoma broncogénico y las adenopatías metastásicas confluentes. Linfoma y tuberculosis son otras causas de crecimiento hiliar. El hallazgo más frecuente del cáncer de pulmón es una masa hiliar con o sin obstrucción bronquial pudiendo provocar atelectasia (pérdida de volumen) o neumonitis obstructiva (no cursa con pérdida de volumen, a veces hay aumento de volumen, que provoca abombamiento de la cisura interlobar o desplazamiento mediastínico). En ocasiones la masa produce atelectasia lobar con convexidad central en el contorno cóncavo del lóbulo colapsado, produciendo el signo de la S de Golden. Los adenocarcinomas y el carcinoma de células gigantes se manifiestan como un nódulo pulmonar solitario que puede presentar muescas, espículas o lobulaciones en su contorno y pueden tener calcificaciones excéntricas. El tumor de Pancoast se presenta como un casquete apical mayor de 5 mm que puede provocar destrucción costal o vertebral. El carcinoma broncoalveolar provoca consolidación alveolar. 1.2.2. Crecimiento hiliar bilateral. Entre sus causas se encuentra linfoma y sarcoidosis. 1.3. ENFERMEDAD PARENQUIMATOSA PULMONAR. Las enfermedades del parénquima pulmonar pueden dividirse en las que producen un aumento patológico de la densidad del pulmón y las que producen una disminución de la densidad pulmonar (hiperclaridad pulmonar). 1.3.1. Aumento de la densidad. Enfermedad alveolar. Neumonía lobar (aparece como una condensación con distribución segmentaria que inicialmente tiene márgenes mal definidos, con tendencia a confluir, se delimita por cisura, y presenta broncograma aéreo). Edema pulmonar (aparece como condensaciones alveolares simétricas, confluentes, con distribución en alas de mariposa). Patrón alveolar bilateral. RADIOLOGÍA APLICADA 87

Atelectasia. Hay pérdida de volumen con desplazamiento de cisura interlobar, desplazamiento de estructuras hiliares y mediastínicas, pérdida de aireación, consolidación y estrechamiento del espacio intercostal. Enfermedad intersticial. Pueden presentar un patrón reticular con una trama de densidades curvilíneas que afectan a los pulmones de forma difusa (fibrosis intersticial), patrón reticulonodular con sombras reticulares y opacidades nodulares (sarcoidosis, linfangitis), patrón nodular con nódulos homogéneos, sin broncograma, bien definidos (silicosis) y patrón lineal con densidades lineales (linfangitis). Patrón intersticial pulmonar difuso con aumento de volumen pulmonar. Nódulos pulmonares. Densidades redondeadas de menos de 3 cm, si son mayores de 3 cm se llaman masas. Un nódulo redondo de bordes bien definidos corresponde probablemente a una granuloma o a un hematoma, un borde lobulado sugiere malignidad. Los nódulos malignos calcifican excéntricamente los benignos centralmente, en diana o en palomitas de maíz. 1.3.2. Hiperclaridad pulmonar. Lesiones focales radiolucentes. Una cavidad es una masa que se necrosa y se comunica con la vía aérea, su pared es irregular o lobulada y su grosor es mayor de 1mm. Bulla es una colección aérea mayor de 1 cm, con una pared fina de menos de 1mm de grosor. Quiste aéreo es una colección aérea bien delimitada con pared de grosor mayor de 1mm. Las bronquiectasias son dilataciones de los bronquios, pueden provocar atelectasia y densidades lineales en las RX, las bronquiectasias quísticas aparecen como quistes con pared fina con o sin niveles hidroaéreos. Hiperclaridad pulmonar difusa. En la hipoplasia de la arteria pulmonar se produce por disminución de la vascularización (en las RX aparece pulmón hiperclaro y disminuido de volumen), otra causa es por atrapamiento aéreo en obstrucción por un cuerpo extraño. En el enfisema hay hiperinsuflación pulmonar, hiperclaridad difusa, con bullas y aplanamiento de diafragmas. 1.4. PATOLOGÍA PLEURAL. Derrame pleural. Pequeñas cantidades de líquido se acumulan entre el lóbulo inferior y el diafragma subpulmonarmente posteriormente afecta a senos costofrénicos, apareciendo en R X como una densidad homogénea inferior en los senos costofrénicos laterales, con una interfase cón- 88 RADIOLOGÍA APLICADA

cava hacia el pulmón, este margen cóncavo se llama menisco pleural que es más alto lateralmente en la RX PA. Neumotórax. Es la presencia de aire en el espacio pleural, se visualiza la pleura visceral como una línea curva paralela a la pared torácica, que separa el pulmón parcialmente colapsado del aire pleural periférico. Engrosamiento pleural localizado. Aparece como una densidad de partes blandas aplanada, lisa y generalmente elevada, que se extiende sobre uno o dos espacios intercostales y que separa el pulmón de la parte más profunda de las costillas. El casquete apical es una densidad curvilínea subpleural, de un grosor menor de 5 mm, con un borde inferior bien definido o ligeramente irregular, generalmente es simétrico y bilateral. Calcificación pleural. Suele ser unilateral, afecta a pleura visceral. Inicialmente la calcificación es punteada pero progresa y se extiende. Fibrotórax. Es un engrosamiento pleural que se extiende sobre más de un cuarto de la superficie pleural costal. Se presenta como una banda fina, lisa de tejidos blandos con bordes internos bien definidos por debajo y paralela al borde interno de las costillas y de los espacios intercostales, suele ser unilateral y se extiende en las porciones declives. 1.5. PATOLOGÍA DE LA PARED TORÁCICA. Ausencia congénita de músculo pectoral (Síndrome de Poland). Produce hiperclaridad de un hemitórax. Síndrome de Poland apareciendo deformidad de pared torácica, hiperclaridad pulmonar de hemitórax izquierdo y asimetría de partes blandas. Pectus excavatum. El corazón está desplazado hacia la izquierda, existe orientación vertical de las costillas, con borramiento de borde cardiaco derecho. Pectus carinatum. Desplazamiento del esternón hacia delante y aumento del espacio retroesternal. RADIOLOGÍA APLICADA 89

1.6. PATOLOGÍA DIAFRAGMÁTICA. Elevación diafragmática unilateral. Aplanamiento diafragmático. Hernias diafragmáticas. Hernia de hiato (se visualizan en la región supradiafragmática del mediastino posterior, proyectándose detrás del corazón, puede presentar nivel hidroaéreo en su interior). Hernia de Bochdaleck (es una masa posterolateral por encima de hemidiafragma izquierdo). Hernia de Morgagni (aparece como una masa en el ángulo cardiofrénico derecho). 2. RX PATOLÓGICAS DE ABDOMEN Líquido libre en la cavidad peritoneal. Provoca aumento difuso en las densidad con pérdida de los márgenes hepáticos, del bazo y del psoas, desplazamiento medial del colon alejándose de la franja properitoneal, abultamiento de los flancos y aumento de la separación de las asas del intestino delgado. Neumoperitoneo. Presencia de aire en la cavidad peritoneal, demostrando la presencia de aire en las cúpulas diafragmáticas en RX en bipedestación. En las RX en decúbito los signos de neumoperitoneo son: gas a ambos lados de la pared intestinal, gas dibujando el ligamento falciforme, gas que bordea la cavidad peritoneal, gas extraluminal adoptando una forma triangular o lineal en el cuadrante superior derecho. Aerobilia. Presencia de aire en la vía biliar, apareciendo en la Rx imágenes aéreas ramificadas intrahepáticas, en la zona del hilio. Gas portal. Aparecen imágenes lineales radiotransparentes con pequeñas ramificaciones. Retroneumoperitoneo. Líneas radiotransparentes en espacio pararrenal anterior, posterior y perirrenal. Obstrucción intestinal. Los niveles normales hidroaéreos en el intestino delgado no deben exceder los 2.5 cm, en longitud; cuando son mayores sugiere íleo paralítico u obstrucción. El I.D es más central en el abdomen, presenta válvulas conniventes que cruzan el diámetro entero de la luz, el I.D rara vez excede los 3-5 cm de diámetro. El IG es más periférico en el abdomen, presenta haustras que se extienden parcialmente a través de su luz, suele superar los 5 cm cuando se dilata. En el íleon paralítico el estómago, intestino delgado y cólon aparecen uniformemente dilatados sin una terminación abrupta, hay más asas dilatadas que en la obstrucción, a veces puede presentarse como un abdomen sin gas con asas dilatadas llenas de líquido. Asa centinela. Es el segmento de intestino que se paraliza y dilata al estar próximo a un órgano intraabdominal inflamado. Megacolon tóxico. Dilatación extrema de todo o una porción del colon con ausencia de haustras, el diámetro del colon excede los 6.5 cm y la mucosa es anormal, el colon distendido contiene aire y líquido, la pared del colon está adelgazada y presenta un contorno nodular irregular, puede visualizarse gas dentro de la pared del colon. Obstrucción de I.D. Presenta asas de I.D. dilatadas con niveles hidroaéreos de más de 2.5 cm, el nivel de la obstrucción está determinado por la existencia de asas dilatadas encima y asas normales va- 90 RADIOLOGÍA APLICADA

cías por debajo, es característico el escalonamiento de las asa de I.D. Niveles hidroaéreos en diferentes alturas dentro de la misma asa son sugestivos de obstrucción, pequeñas burbujas de gas atrapadas entre los pliegues es asas dilatadas llenas de líquido producen el signo del collar de perlas. Íleo biliar. Existen asas de I.D dilatadas, aire en el árbol biliar o en la vesícula y cálculo cálcico en localización ectópica. Obstrucción de I.G. Cuando el ciego excede los 10 cm existe alto riesgo de perforación. Aparece dilatación del colon desde el ciego al punto de obstrucción. Cuando la válvula ileocecal es incompetente hay distensión gaseosa del I.D, los niveles distales a la flexura hepática son muy sugestivos de obstrucción. Dilatación de asas de ID, con gas en la pared. Vólvulo de sigma. El sigma gira alrededor de su mesenterio produciendo una obstrucción en asa cerrada, el colon proximal se dilata y el recto se vacía. El sigma aparece como un gran asa llena de gas sin haustras que se origina en la pelvis y se extiende alto en el abdomen hasta el diafragma. Las tres líneas blancas formadas por las paredes laterales del asa y la sumación de las dos paredes mediales opuestas, convergen, inferiormente, en la fosa iliaca izquierda. Vólvulo de ciego. La torsión del ciego suele ocurrir en el colon ascendente por encima de la válvula ileocecal, aparece un asa intestinal muy dilatada en el abdomen superior o medio izquierdo, con un sólo nivel hidroaéreo. El I.D está distendido y el colon distal está descomprimido. Impactación fecal. Gran masa de heces con un aspecto de moteado en el colon distal. Calcificaciones. Vasculares. Presentan una morfología en placas, proyectadas sobre la columna lumbar y sacro. Los aneurismas de aorta presentan un diámetro mayor de 3 cm, medido a partir de las calcificaciones de la pared. RADIOLOGÍA APLICADA 91

Flebolitos son trombos calcificados en venas y suelen visualizarse en pelvis, son calcificaciones redondas u ovales mayores de 5mm con una zona lucente central. Adenopatías calcificadas. Calcificación moteada con un tamaño de 10-15 mm. Cálculos biliares y vesícula. Aspecto laminado con un borde externo denso y centro más radiolucente, cuando son múltiples están facetados. Las calcificaciones de la pared de la vesícula, vesícula en porcelanam, aparecen a modo de placa y con configuración oval, adaptándose al tamaño y forma de la misma, la leche cálcica presenta capas en suspensión. Litiasis de vía urinaria. Un 85% de los cálculos renales son visibles en la RX simple, con tamaño desde puntiformes hasta cm. Los cálculos coraliformes adoptan la forma del sistema colector renal. Las litiasis ureterales son más frecuentes a nivel de la unión pieloureteral y vesicoureteral. Los cálculos de vejiga son únicos o múltiples, generalmente laminados, se localizan cerca de la línea media de la pelvis, los cálculos en divertículos suelen ser excéntricos. Apendicolitos. Calcificaciones dentro de la luz del apéndice, son redondeados u ovalados con laminaciones concéntricas. Glándulas adrenales calcificadas. Asociadas a hemorragias adrenales del R.N, la calcificación suele ser moteada. Calcificaciones pancreáticas. Calcificaciones groseras. Quistes calcificados. Pueden localizarse en riñones, bazo, hígado, apéndice, cavidad peritoneal, la calcificación en la pared de un quiste es curvilínea o en forma de anillo. Calcificaciones tumorales. Los leiomiomas calcifican con forma en palomitas de maíz, los teratomas con forma de dientes, los cistoadenocarcinomas de ovario o colon delinean la cavidad peritoneal. Adenopatía calcificada. 92 RADIOLOGÍA APLICADA

Absceso abdominal. Aparece una masa de partes blandas, colección de gas extraluminal, burbujas aéreas, desplazamiento visceral, íleo localizado o generalizado, elevación del diafragma, derrame pleural y cambios en la base pulmonar. Hepatomegalia. Cuando el borde hepático alcanza la pala iliaca, con una longitud hepática de 15.5 cm desde la línea medioclavicular. Esplenomegalia. Cuando el borde esplénico sobrepasa el último arco costal, con un tamaño mayor de 13 cm. Disminución del tamaño renal bilateral. Menor de 9 cm. Aumento del tamaño renal-bilateral. Mayor de 12 cm. Masas renales. Masas de partes blandas relacionadas con el contorno renal. 3. RX PATOLÓGICAS OSEAS Sinusitis. En la Rx aparece un seno opacificado y /o un nivel hidroaéreo. Lesión ósea maligna. Se caracteriza por destrucción cortical, reacción perióstica agresiva (lamelada, amorfa o en rayos de sol), zona de transición (límite entre la lesión y el hueso normal ancha, no puede delimitarse claramente) y masa de partes blandas acompañante. Lesión ósea benigna. Presenta reacción perióstica benigna (gruesa, ondulada, uniforme o densa), con zona de transición estrecha. Lesión lítica con expansión ósea y reacción perióstica continua. Fracturas. Aparece como una solución de continuidad en un hueso, con ocasional desplazamiento de fragmentos. La fractura conminuta es aquella que presenta más de dos fragmentos. Fractura con repercusión cuando un fragmento de hueso se introduce dentro del opuesto. Fractura por avulsión cuando un pequeño fragmento óseo, en el que se inserta un músculo o ligamento es arrancado del resto del hueso. Algunos casos especiales. RADIOLOGÍA APLICADA 93

Distancia entre el arco anterior de C1 y la apófisis odontoides de C2 debe ser menor de 2.5mm si es mayor implica luxación. Fractura de Jefferson: fractura del arco de C1. Fractura de los cavadores: fractura de las apófisis espinosas de C6 o C7. Fractura del ahorcado: fractura de los elementos posteriores de C2. Fractura en lágrima: rotura de los ligamentos posteriores. Fractura de Smith: fractura de la parte posterior del cuerpo vertebral. Fractura de Chance: fractura a través de las apófisis espinosas. Fractura de Bennett: fractura de la base del pulgar. Fractura de Rolando: fractura conminuta de la base del pulgar. Fractura de Colles: fractura del radio y del cúbito distales. Espondilolisis. Rotura o defecto de la pars interarticularis de la lámina. Aparece una línea oblicua radiotransparente vertical en la pars interarticularis. Espondilolistesis. Desplazamiento del cuerpo vertebral hacia delante con respecto al inferior, ocurre en espondilolisis bilaterales. Necrosis avascular. Aparece aumento de la densidad ósea, derrame articular, línea radiotransparente subcondral, superficie articular irregular. La N.A. del semilunar o enfermedad de Kienböck: aumento de densidad en el semilunar. Derrame articular. Existe desplazamiento de planos grasos. Artrosis. Aparecen los siguientes signos estrechamiento del espacio articular, esclerosis y osteofitos. Artritis. Se aprecia hinchazón de partes blandas, osteoporosis, estrechamiento del espacio articular, erosiones marginales, Condrocalcinosis. Consiste en calcificaciones del cartílago articular. Osteoporosis. Existe disminución de la cantidad de hueso, con disminución de la densidad ósea. BIBLIOGRAFÍA Gelfand DW. Techniques for examinig the colon. En : Gastrointestinal Radiology. New York: Churchill Livingtone,1984. Felson B. Chest Roentgenology; W.B. Saunders, Filadelfia 1973. Felson B Radiología torácica. Ed Científico Medica 1977. Pedrosa CE. Diagnóstico por imagen: Tratado de Radiología Clínica. Interamericana. Vol.1,1986. Ramos González L. Radiología simple de abdomen. JANO, 1985;29:239-301. 94 RADIOLOGÍA APLICADA