GUIA DE REFERENCIA EN ATENCIÓN DE MEDICINA GENERAL

de 12 CDS GDM 2.1.2.1-12.1 GUIA DE REFERENCIA EN ATENCIÓN DE MEDICINA GENERAL AGOSTO 2012

de 12 CDS GDM 2.1.2.1-12.1 Qué es una rinitis? La rinitis se define como una situación de inflamación de la mucosa nasal, caracterizada por la presencia de congestión nasal, rinorrea, estornudos, prurito y/o rinorrea posterior. Es un desorden heterogéneo que se caracteriza por uno o más de los síntomas citados. Se puede acompañar de síntomas oculares, óticos y faríngeos. La etiología es muy diversa, alérgica, infecciosa, fármacos, hormonal, ocupacional y otros factores. No debe ser considerada una enfermedad trivial pues sus síntomas pueden afectar la calidad de vida de forma muy importante, causando fatiga, cefaleas, deterioro cognitivo y otros. Cómo se clasifican? Las rinitis pueden clasificarse en: Rinitis infecciosas: pueden ser virales o bacterianas. Las rinitis infecciosas agudas son frecuentemente debidas a infecciones virales. Las bacterianas presentan rinorrea purulenta, dolor facial y presión, y derrame postnasal con tos, todo lo que implica la presencia de una sinusitis, que debe ser motivo de otra guía. 1. Rinitis alérgica. Es una reacción inmunológica mediada por IgE a nivel de la mucosa nasal desencadenada por aeroalergenos. Clásicamente se diferenciaban en estacionales y perennes. Recientemente se ha propuesto una nueva clasificación (ARIA, 2001) con 2 grandes grupos: rinitis intermitente y rinitis persistente. A su vez, según su gravedad ambas pueden ser leves, moderadas y graves. Hablamos de rinitis intermitente cuando los síntomas están presente menos de cuatro días a la semana o menos de cuatro semanas y de rinitis persistente cuando los síntomas están presentes más de cuatro días a la semana y durante más de cuatro semanas. En cuanto a su gravedad, leve si no altera el sueño, actividades

de 12 CDS GDM 2.1.2.1-12.1 diarias, deporte, trabajo, escuela y problema de los síntomas. Moderada o grave cuándo altera una o más de las actividades citadas. Los alergenos son generalmente, excluyendo las ocupacionales, inhalantes domésticos, especialmente ácaros (dermatophagoides, lepidoglyphus, etc), epitelio de animales (gatos, perros, caballos, roedores, aves, etc), esporas de hongos (alternaria, cladosporium, aspergillus, etc.) y pólenes. En las intermitentes es más común la alergia a pólenes y esporas de hongos, mientras que las persistentes son debidas a ácaros y animales domésticos. 2. Rinitis ocupacionales. Son desencadenadas en respuesta a un agente presente en el lugar del trabajo y pueden ser debidas a reacción alérgica o no. Pueden causarla animales de laboratorio, graneros, maderas, látex y agentes químicos entre otros. 3. Rinitis no alérgicas ni infecciosas. En este grupo se incluyen: o Las rinitis pueden ser inducidas por medicamentos muy diversos, cómo aspirina y otros AINES, reserpina, guanetidina, fentolamina, metildopa, inhibidores de la ECA, Clorpromazina y contraceptivos. o Las rinitis hormonales son debida a embarazo, menopausia o alteraciones endocrinas como hipotiroidismo o acromegalia principalmente. o Las rinitis gustatorias son inducidas por comidas o bebidas alcohólicas por mecanismos no alérgicos desconocidos. o Las rinitis emocionales son desencadenadas principalmente por el stress y la estimulación sexual. o En la rinitis atrófica se produce una atrofia progresiva de la mucosa nasal lo que condiciona la presencia de abundantes costras, obstrucción, hiposmia y mal olor. o La rinitis no alérgica con síndrome eosinofilia (NARES), se caracteriza por la presencia de eosinofilia nasal y síntomas perennes con pruebas alérgicas negativas. o La rinitis vasomotora es una rinitis no alérgica persistente, con una

de 12 CDS GDM 2.1.2.1-12.1 hiperrespuesta nasal a desencadenantes no específicos, cómo cambios de temperatura, humedad, humo tabaco o fuertes olores, que intensifican sus síntomas. Predomina la obstrucción y la rinorrea. Cómo valorar inicialmente una rinitis? La valoración inicial de la rinitis se realiza con la anamnesis y la exploración física. En numerosas ocasiones no se precisa exploración complementaria alguna. Anamnesis: o Enfermedad actual: Síntomas nasales: obstrucción, aspecto rinorrea anterior y/o posterior, prurito, estornudos, cefaleas, dolor facial, epistaxis, etc. Uni o bilateralidad de los síntomas. Hay que valorar si los síntomas son persistentes o bien con carácter intermitente. Otros síntomas ORL: hipoacusia, otalgia, adenopatías cervicales, molestias faríngeas, disfonía, etc Síntomas asociados: dolor y prurito ocular, síntomas respiratorios de vías bajas, tos, expectoración, etc. Desencadenantes de los síntomas, cambios de temperatura, comida, esfuerzo, exposición, etc. Tratamientos previos para la rinitis Afectación de su calidad de vida por el proceso, imposibilidad de dormir, alteración laboral, escolar, etc. o Antecedentes personales: Medicaciones habituales, hormonales, B-bloqueantes, Antecedentes de trauma o cirugía nasal, historia de intolerancia a AAS, de pólipos, o de enfermedades como dermatitis atópica, otitis, sinusitis, asma, etc.

de 12 CDS GDM 2.1.2.1-12.1 o Antecedentes a exposiciones laborales, ambientales y ocio Antecedentes familiares: principalmente de rinitis, asma y dermatitis atópica Exploración Física: La exploración mínima debe ser a nivel nasal, ocular, oídos, pulmón, piel y cuello o Nasal: Inspección pirámide y vestíbulo nasal para apreciar posibles desviaciones y posible surco nasal transversal. La fosa nasal puede ser explorada con la ayuda del otoscopio o mejor con un rinoscopio, realizándose una rinoscopia anterior donde podemos apreciar el aspecto de la mucosa nasal, aspecto del moco, existencia de pólipos, cuerpos extraños, estado de los cornetes, etc. o Ojos: Edemas periorbitario, conjuntivitis, líneas de Dennie o Oídos: apreciación conducto auditivo externo y tímpano. o Auscultación pulmonar: presencia de sibilancias. o Piel: lesiones de eccema o dermatitis atópica. o Cuello: palpar en busca de adenopatías. Exámenes complementarios. No es preciso realizarlos siempre, depende de la sospecha diagnóstica. o o Pruebas alérgicas: Test cutáneos mediante técnicas de prick y extractos alergénicos estandarizados. Poseen sensibilidad y especificidad muy altas. IgE específica. Menos sensible que las pruebas cutáneas, con una especificidad similar. Test de provocación conjuntival y/o nasal. Solo indicadas ante discordancias importantes cutáneas. entre la historia clínica y las pruebas Citología nasal. Para apreciar la presencia o no de eosinofilia. Pruebas radiológicas: En ocasiones será necesario el estudio de tórax para buscar patología pulmonar asociada o TAC de senos ante la sospecha de

de 12 CDS GDM 2.1.2.1-12.1 poliposis u otros procesos. Cuál es el manejo diagnóstico? En caso de clara patología alérgica podemos iniciar el tratamiento o bien considerar los test alérgicos. Si es leve e intermitente no son necesarios los test. Antes de recomendar medidas de evitación del alergeno, las cuales pueden cambiar el estilo de vida del paciente debe realizarse los test alérgicos para identificar el alergeno. En caso de evidente etiología no alérgica, si la causa es clara, actuaremos sobre ella e iniciaremos el tratamiento sintomático, en caso contrario realizaremos tratamiento sintomático.

de 12 CDS GDM 2.1.2.1-12.1 Cómo tratar la rinitis? 1.- Evitar factores desencadenantes: Es fundamental evitar los factores desencadenantes, como medicamentos, irritantes o alergenos. En las sustancias desencadenantes de tipo profesional, hay que plantearse medidas de protección y en casos severos el cambio de actividad. En las alérgicas hay que disminuir la exposición al alergeno y mejorar las condiciones medioambientales. La supresión total del alergeno es imposible, pero la reducción a su exposición puede disminuir drásticamente la gravedad de los síntomas. - Tratamiento farmacológico La elección del tratamiento depende generalmente de la severidad y duración de los síntomas, así como del síntoma predominante y de las preferencias de los pacientes, con respecto a terapia local o general. Las medicaciones principales son los Antihistamínicos orales y tópicos, Corticoides tópicos, bromuro de ipratropio, descongestionantes intranasales y cromoglicato sódico. Fármacos de utilidad en la rinitis alérgica: Los Antihistamínicos oralesson principalmente eficaces en el control de los estornudos, picor y rinorrea, con escaso efecto sobre la obstrucción nasal. En el momento actual se emplean principalmente cetirizina, loratadina y clorfeniramina. El uso de descongestionantes tópicos, tipo nafazolina, oximetazolina, fenilefrina entre otros, pueden ser útiles en un principio en el control de la obstrucción y rinorrea, pero presentan el efecto creciente de rebote y dan lugar a una rinitis medicamentosa en un uso prolongado de más de 7 a 10 días, por lo que su uso debe quedar limitado a los primeros días.

de 12 CDS GDM 2.1.2.1-12.1 Con respecto a los descongestionantes orales, el empleo de agonistas adrenérgicos sistémicos, tipo pseudoefedrina, empleados asociados a antihistamínicos, tienen valor discutido, ya que pueden producir efectos adversos a nivel del SNC y cardiovasculares, estando contraindicado en la presencia de arritmia, enfermedad coronaria, hipertensión, hipertiroidismo, glaucoma, retención urinaria y patología psiquiátrica. Los esteroides tópicos controlan especialmente la obstrucción nasal de modo superior a los antihistamínicos. Se dispone en solución acuosa de diversos corticoides dipropionato de beclometasona, triamcinolona acetónido, budosenida, mometasona fuorato y fluticasona propionato. Se recomienda dos aplicaciones al día para la beclometasona y budesonida, y una dosis para la fluticasona y mometasona. Su efecto no es inmediato alcanzando su máxima eficacia a partir de 2 a 6 semanas. Los efectos secundarios son escasos, irritación, sequedad local y epistaxis en ocasiones por mala aplicación sobre el tabique. La dosis terapéutica debe ser la menor que controle los síntomas. Los corticoides orales sólo se deben emplear en la rinitis alérgica en casos muy severos y en corto periodo de tiempo, no estando recomendado los inyectables. El bromuro de ipratropio es muy eficaz en el control de la rinorrea, pero carece de efecto sobre la obstrucción y el prurito El cromoglicato disódico es muy bien tolerado, puede ser de elección en mujeres embarazadas y niños. Su eficacia es menor que los Corticoides tópicos, pero tienen su indicación en los casos que éstos estén contraindicados o en rinitis leves. 3.- Inmunoterapia La inmunoterapia específica subcutánea está indicada en la rinitis alérgica cuando existe sensibilización demostrada mediada por IgE a antígeno único o grupo muy reducido de antígenos, y los pacientes no son controlados con farmacoterapia, no la toleran o la rechazan. Es efectiva si se administra de forma adecuada. Requiere que sea administrada por personal cualificado con posterior monitorización de 30 minutos. La sublingual y nasal

de 12 CDS GDM 2.1.2.1-12.1 presenta las mismas indicaciones, más las que rechazan la inmunoterapia subcutánea. En niños se acepta el inicio de la inmunoterapia a partir de los cinco años. Esta terapia no está exenta de riesgos, con posibilidad extrema de una reacción anafiláctica. 4.- Cirugía El lugar de la cirugía se limita a la corrección de las deformidades anatómicas y en caso de obstrucción persistente no controlada, a realización de cirugía sobre los cornetes, aunque su eficacia en éste caso es dudosa. No hay ensayos clínicos randomizados de tratamiento quirúrgico de la rinitis alérgica. En caso de acompañarse de sinusitis crónica también será necesaria la cirugía.

de 12 CDS GDM 2.1.2.1-12.1 En todas las rinitis, independientemente de su etiología, se aconseja evitar el tabaco e irritantes ambientales como humos y polvos. En la rinitis no alérgica el tratamiento debe ir dirigido a la causa, si la etiología es evidente, y asociarse a tratamiento sintomático. Para la obstrucción nasal el tratamiento de elección lo

de 12 CDS GDM 2.1.2.1-12.1 constituye los corticoides nasales, siendo a veces necesario asociarlo en periodos cortos de 3 a 7 días a descongestionantes nasales tópicos u orales. En caso de rinorrea continua pueden utilizarse los corticoides nasales o el bromuro de ipratropio. En la rinitis no alérgica con eosinofilia el tratamiento de elección son los corticoides nasales. En las rinitis inducidas por drogas, especialmente tratamientos antihipertensivos, es preciso cambiar la medicación. La rinitis medicamentosa puede estar superpuesta o agravar a otra rinitis. El tratamiento debe iniciarse con corticoides nasales asociado en ocasiones a un episodio corto de corticoides oral para retirar posteriormente cuando esté controlado los síntomas los vasoconstrictores locales. No debemos olvidar el estudiar una posible rinitis subyacente. En la rinitis vasomotora el tratamiento de elección son los Corticoides tópicos, siendo a veces necesario valorar la utilización en periodos cortos de descongestionantes nasales, tres a cinco días, o de bromuro de ipratropio en caso de rinorrea no controlada. Las rinitis hormonales requieren el tratamiento de la patología causante. En los casos que hay pólipos nasales el tratamiento es con Corticoides tópicos y en episodio cortos corticoides sistémicos. En caso de mala evolución está indicado el tratamiento quirúrgico. En las rinitis atróficas se aconseja lavados nasales y aplicación tópica de lubricantes. Determinar si el paciente toma alguna medicación que pueda causar sequedad de mucosas. En caso de sospecha de etiología estructural el paciente debe ser enviado a ORL. Cuadros destacables:

de 12 CDS GDM 2.1.2.1-12.1 Presencia de rinorrea purulenta y obstrucción nasal unilateral en el niño que sugiere la presencia de un cuerpo extraño. Rinorrea purulenta unilateral de mala evolución con hiperestesias faciales y epistaxis: tumor de fosa o seno. Obstrucción nasal bilateral con epistaxis en adolescente: Fibroma nasofaríngeo. Obstrucción nasal con adenopatías y otalgia y/o hipoacusia: tumor de cavum. La causa más frecuente en el adulto de obstrucción unilateral es la desviación septal. BIBLIOGRAFIA Agency for Healthcare Research and Quality. Management of Allergic and Nonallergic Rhinitis. Summary. [Internet] [Fecha de consulta 20 de mayo de 2002]Evidence Report/Technology Assessment. 2002. Number 54. Disponible en:http://www.ahrq.gov/clinic/epcsums/rhinsum.pdf ARIA (2001). Management of allergic rhinitis and its impact on asthma. [Internet]. [Fecha de consulta 16 de junio de 2002] J Allergy Clin Inmunol. 2001; 108: s147-336. Disponible en: http://www.whiar.com/pocketguide/one.html British Society for Allergy and Clinical Immunology.Paediatric rhinitis. [Internet] 2000. [Fecha de consulta 12 de mayo de 2002]. Disponible en: http://www.eguidelines.co.uk/ British Society for Allergy and Clinical Immunology. Rhinitis management guidelines [Internet] 2000. [Fecha de consulta 12 de mayo de 2002]. Disponible en: http://www.eguidelines.co.uk/ Durham SR, Walker SM, Varga E-M, et al. Long-term clinical efficacy of grass-pollen immunotherapy. N Engl J Med. 1999 Aug 12;341:468-75. [Medline]