Nuevas aportaciones de la RM en las espondiloartropatias

Nuevas aportaciones de la RM en las espondiloartropatias Poster no.: S-1259 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 1 2 T. M. Garcia Hernando, I. Rozas Gómez, L. M. Klein, I. López1 1 3 Vidaur Franco, L. I. Armendariz Blanco, Á. Bueno Horcajadas ; 1 2 3 Madrid/ES, Guadalajara/ES, Alcorcón/Madrid/ES Palabras clave: Inflamación, RM, Músculoesquelético columna vertebral DOI: 10.1594/seram2014/S-1259 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 32

Objetivo docente Describir los hallazgos detectados mediante RM de sacroilíacas y de columna vertebral, en los dos últimos años en el Hospital Universitario Fundación de Alcorcón, solicitadas para el diagnóstico y la valoración de la respuesta al tratamiento en los pacientes con espondiloartropatías. Correlacionar los hallazgos detectados mediante RM de sacroilíacas con los de la radiología simple para el diagnóstico de espondiloartropatía. Revisión del tema INTRODUCCIÓN Las espondiloartropatías son un conjunto de enfermedades de carácter inflamatorio y sistémico crónico, que afectan predominantemente al esqueleto axial, produciendo dolor y rigidez. La sacroileitis es el hallazgo característico y presumiblemente el más precoz de las espondiloartropatías. Clínicamente, se presenta con dolor lumbar inflamatorio que consiste en un dolor de inicio insidioso de más 3 meses de duración que comienza antesde los 45 años, mejora con el ejercicio y asocia rigidez matutina. La espondiloartropatía más representativa es la espondilitis anquilosante. Otras menos frecuentes son la artritis psoriásica, artritis reactiva, artritis asocia a enfermedad inflamatoria intestinal y otrasno clasificadas. La distinción entre las distintas espondiloartropatías depende de las determinciones radiológicas y de sus características clínicas. LESIONES EN LAS ARTICULACIONES SACROILÍACAS: Clásicamente la sacroileitis detectada mediante radiología simple, ha sido uno de los principales criterios diagnósticos de las espondiloartropatías. El diagnóstico clásico de la Espondilitis Anquilosante, se basa en el cumplimiento de los Criterios modificados de New York, que constan de: Criterios clínicos: Página 2 de 32

Dolor lumbar inflamatorio Limitación de movilidad en el plano sagital y frontal por afectación de la columna vertebral Limitación a la expansión torácica por afectación de articulaciones costoesternales y costovertebrales Criterios radiológicos: Sacroileitis bilateral igual o superior a grado a 2 Sacroileitis unilateral grado 3 ó 4 El diagnóstico puede ser definitivo si existe 1 criterio radiológico y al menos 1 criterio clínico o probablesi existen los 3 criterios clínicos pero no un criterio radiológico. Los hallazgos de la radiología convencional de articulaciones sacroilíacas son: Grado 0- normal Grado 1- incipiente esclerosis, focos de disminución del espacio articular Grado 2- pérdida de definición del margen articular, osteoporosis subcondral, áreas reactivas de esclerosis Grado 3- esclerosis subcondral más en el lado ilíaco, erosiones, disminución del espacio articular, ensanchamiento del espacio articular, incipiente anquilosis Grado 4- anquilosis completa con esclerosis residual Pero estos hallazgos tienen varios inconvenientes. Porque reflejan daño crónico estructural, lo que retrasa el diagnóstico durante varios años, se estima que de 8-11 años; porque presentan gran variabilidad inter e intraobservador ya que las variaciones anatómicas pueden simular erosiones y porque la superposición de estructuras abdominales puede dificultar la correcta visualización de las articulaciones sacroilíacas. Recientemente se han desarrollado nuevos fármacos eficaces en el tratamiento de las espondiloartropatías, por lo que se hace necesarioel uso de técnicas que permitan establecer un diagnóstico precoz. Ya que esta posibilidad constituyeel principal factor pronostico en cuanto a la progresiónyla respuesta al tratamiento. Por todo ello, el grupo The Assessment of SpondyloArthritis internationalsociety (ASAS) ha incluido la RM de las sacroilíacas, en los más reciente criterios diagnósticos de las espondiloartropatías, desarrollados en el 2009. La RM es capaz de detectar la inflamación aguda en articulaciones sacroilíacas, como signo precoz de la enfermedad, lo que facilita su diagnóstico y tratamiento precoz. Estos hallazgos también permiten monitorizar la respuesta al tratamiento. Página 3 de 32

La técnicahabitual de la RM de sacroilíacas incluye: Planos: oblicuos coronales y axiales de las sacroilíacas Secuencias -T1 : para la detección de lesiones estructurales -T1 con saturación grasa o T2 eco gradiente: que facilita la visualización del cartílago y de las erosiones -STIR: : para la detección de lesiones inflamatorias -T1 con supresión grasa y gadolinio: para la detección de lesiones inflamatorias, cuando son muy pequeñas y cuando existen dudas en secuencias sin contraste Los tipos de lesiones que se pueden encontrar en la RM de sacroilíacas son: Lesiones inflamatorias agudas, precoces: Edema de médula ósea: Se ve como un aumento de intensidad en STIR e hiposeñal en T1. Suele localizarse en región periarticular o subcondral. Osteítis: se debe aun aumento de vascularización y se define como realce óseotras gadolinio. Sinovitis: Se caracteriza porque se detecta un aumento de intensidad en STIR, del liquido articular y se observa realcetras gadolinio en el espacio articular.entesitis: Se ve como una hiperintensidad en STIR en puntos de inserción ligamentaria. Capsulitis:Es similar a sinovitis pero localizado en la cápsula anterior y posterior. Lesiones estructurales,crónicas: Erosiones: Son defectos óseos en los márgenes articulares, que afectan con más frecuencia al lado íliacoque al sacro y a la zona anteroinferior. Se ven hipointensos en T1. Las erosiones pueden confluir y producir un pseudoensanchamientodel espacio articular. Esclerosis subcondral: Debe afectar a # 5mm, para considerarse inflamatoria y no degenerativa. Se ve como áreas hiposeñal en secuencias T1 Reemplazamiento graso subcondral: Son áreas de reemplazamiento graso secundarias a la inflamación, que se manifiestan como áreas hiperintensas subarticulares en secuencias T1. Página 4 de 32

Anquilosis: Se ven puentes óseos que cruzan el espacio articular pudiendo llegar a fusionar completamente la articulación. A menudo se rodean de áreas de sustitución grasa. Los últimos criterios diagnósticos de las espondiloartropatías, del grupo ASAS, que incluyen los hallazgos de la RM, se recogen en la tabla 1 de la figura 1. Fig. 1 on page 8. Los hallazgos requeridos, para cumplir el criterio de RM positiva para sacroileítis y aplicarse en la clasificación diagnóstica de la ASAS son: -Los hallazgos imprescindibles son los que reflejan lesiones activas, sacroileítis activa. Son el edema de médula ósea u osteítis siempre y cuando afecten a las áreas subcondral y periarticular de la médula ósea. -La existencia aislada de otras lesiones inflamatorias activas (sinovitis, entesitis o capsulitis) o de lesiones estructurales (depósitos de grasa, erosiones, esclerosis o anquilosis) en probable relación con inflamación previa; sin edema óseo ni osteítis no son suficientes para el diagnóstico. En cuanto a la cantidad requerida de lesiones: -Si solo hay una lesión activa (edema óseo/osteítis), deberá estar presente en al menos 2 cortes consecutivos. -Si hay más de una lesión activa (edema óseo/osteítis) en un corte, es suficiente un sólo corte. LESIONES EN EL ESQUELETO AXIAL. También se están realizando estudios, sobre la utilidad para el diagnóstico precoz y la valoración de la respuesta al tratamiento de los cambios inflamatorios agudos, detectados por RM en el esqueleto axial. Las lesiones inflamatorias del borde anterior y posterior de los cuerpos vertebrales conocidos como espondilitis anterior o posterior, se producen en el lugar de inserción del anillo fibroso en la plataforma somática, en la entesis. Por tanto la espondilitis puede ser considerada como una entesitis, que es la característica principal de las EA. Las lesiones espinales que podemos encontrar en las espondiloartropatías son: Página 5 de 32

Edema de médula ósea, que puede progresar hacia un reemplazamiento graso de la médula ósea similar a las lesiones degenerativas de la columna clasificadas en la escala de Modic como Modic tipo 2. Lesión de Romanus, que es una espondilitis anterior florida. Posteriormente se correlaciona con la erosión ósea Lesión de Andersson: los cambios inflamatorios afectan a la unión discovertebral, dando lugar a una espondilodiscitis aséptica. Como lesiones crónicas puede aparecer erosiones, cuadratura del margen anterior del cuerpo vertebral, esclerosis, osificación del ligamento intervertebral común anterior, osificación progresiva del disco intervertebral, sindesmofitos y anquilosis. SEGUIMIENTO DE LAS ESPONDILOARTROPATÍAS. Los hallazgos de RM para las espondiloartropatías, no sólo han servido para conseguir un diagnóstico más precoz, sino que también suponen una ventaja para el seguimiento del grado de actividad de la enfermedad, como valor pronóstico y para la valoración de la respuesta terapéutica ante las nuevas terapias biológicas. En esta línea se han desarrollado diferentes sistemas de cuantificación de lesiones inflamatorias activas por RM. Hay métodos cuantitativos, basados en: Difusión y mapas ADC. Valoran la inflamación activa en función del grado de ADC. Perfusión. Valoran la pendiente de la curva, el factor de realce y el gradiente de realce. Hay métodos semicuantitativos (Spondyloarthritis ResearchConsortium of Canada [SPARCC], Berlín, Leeds, etc.), que miden la inflamación por cuadrantes, áreas, articulaciones y han creado escalas de puntuación. RESULTADOS DEL ESTUDIO: Se han revisado 21 casos de pacientes del Hospital Universitario Fundación Alcorcón, en los que se ha realizado RM de sacroilíacas y/o RM de columna lumbar y/o dorsal porque se sospechaba espondiloartropatía entre los años 2012 y 2013. Se trata de 13 hombres y 8 mujeres, con edades comprendidas entre los 26 y los 75 años, siendo la edad más frecuente cercana a los 30 años. Página 6 de 32

Como causa de la solicitud se definía, en 12 casos de lumbalgia mixta, en 5 casos de EA, en 2 casos de espondiloartritis axial, en 1 caso de artritis psoriásica y en 1 caso de espondiloartropatía axial asociada a enfermedad inflamatoria intestinal. La RM de sacroilíacas se ha realizado según planos y secuencias axiales y coronales respecto de articulaciones sacroilíacas potenciados en T1 y STIR. La RM de columna lumbar y la de columna dorsal se ha realizado según planos y secuencias sagitales y axiales potenciadas en T1 y T2 y sagital STIR. Los hallazgos en imagen fueron: -En RM de sacroilíacas, como cambios agudos:.edema de medula ósea: en 7/16 pacientes como se refleja en la Fig. 2 on page 9 -En RM de sacroilíacas, como cambios crónicos:.disminución del espacio articular: en 2/16 pacientes como se refleja en la Fig. 3 on page 10.Esclerosis subcondral: en 6/16 pacientes como se refleja en la Fig. 5 on page 12.Erosiones: en 1/16 pacientes como se refleja en la Fig. 6 on page 13.Formación de puentes óseos: en 2/16 pacientes como se refleja en la Fig. 7 on page 14.Anquilosis: en 3/16 pacientes como se refleja en las Fig. 8 on page 15 y Fig. 9 on page 16 -En RM de columna dorsal y/o lumbar como cambios agudos:.edema de médula ósea: en 6/16 pacientes como se refleja en la Fig. 10 on page 17.Lesión de Andersson: en 1/16 pacientes como se refleja en la Fig. 11 on page 18.Lesión de Romanus: en 3/16 pacientes como se refleja en las Fig. 12 on page 19 y Fig. 13 on page 20 Página 7 de 32

En 7 casos se había realizado radiología simple en la que se incluían las sacroilíacas y también RM de sacroilíacas. Al relacionar ambos estudios se detecto: Cambios de esclerosis tanto en la RX como en la RM, en 4/16 casos, y de ellos en 3 en la RM además de cambios de esclerosis se detectaron cambios inflamatorios agudos de edema de medula ósea. En las Fig. 14 on page 21 y Fig. 15 on page 22, se muestra uno de los casos en los que se visualizan los cambios de esclerosis tanto en la RX como en la RM. En 1/16 casos se objetivo tanto en la RX como en la RM anquilosis de las articulaciones sacroiliacas, lo que se ilustra en las Fig. 16 on page 23 y Fig. 17 on page 24. En 2/16 casos la RX fue normal, pero en la RM se detectaron cambios agudos inflamatorios de edema de medula ósea.en las Fig. 18 on page 25 y Fig. 19 on page 26 se muestran las imagenes de un paciente en el que en la RX las articulaciones sacroiliacas no presentan alteraciones y si se observan cambios inflamatorios en la RM. Se estudiaron 6 pacientes en los que se había realizado un estudio de RM previo y posterior al tratamiento con anti-tnf, excepto en un paciente que solo recibió tratamiento con antiinflamatorios, porque se negó a recibir tratamiento con anti-tnf. En estos pacientes, se ha observado que en 3 de ellos se ha producido mejoría de las lesiones inflamatorias agudas. Mostramos, la evolución favorable de los cambios inflamatorios detectados por RM, en dos de estos pacientes, un varón con espondilitis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal, en las Fig. 20 on page 27 (pretratamiento) Fig. 21 on page 28 (posttratamiento); una mujer con espondiloartritis axial, en las Fig. 22 on page 29 (pretratamiento) y Fig. 23 on page 30 (posttratamiento). Ambos pacientes recibieron tramiento con anti-tnf. En otros 2 pacientes, se ha producido mejoría de las lesiones inflamatorias agudas iniciales y sin embargo han aparecido otras de nueva localización. También se ha detectado un paciente, que sin recibir ningún tratamiento, se ha mantenido sin cambios en las dos pruebas. Images for this section: Página 8 de 32

Fig. 1: TABLA 1 Página 9 de 32

Fig. 2: RM SACROILIACAS AXIAL STIR: Importante edema de médula ósea subcondral,sobre todo en hueso ilíaco de sacroilíaca izquierda, y en en segmento posterior del ala sacra izquierda. Página 10 de 32

Fig. 3: RM SACROILIACAS. AXIAL T1. Disminución del espacio articular y anquilosis parcial en la vertiente anterior de ambas sacroiliacas, con alteración de la señal por recambio graso. Página 11 de 32

Fig. 4: RM de SACROILIACAS. AXIAL STIR. Esclerosis en la cara posterior superior e inferior de la sacroiliaca derecha. No se aprecia edema de medula ósea. Página 12 de 32

Fig. 5: RM de SACROILIACAS CORONAL T1: Esclerosis en la cara posterior superior e inferior de la sacroiliaca derecha. Página 13 de 32

Fig. 6: RM de SACROILIACAS AXIAL T1. Erosion en zona anterosuperior de sacroiliaca izquierda. Página 14 de 32

Fig. 7: RM SACROILIACAS AXIAL T1: Cambios morfológicos de sacroileitis crónica, con irregularidad del hueso subcondral e incipientes puentes óseos de anquilosis. Página 15 de 32

Fig. 8: RM SACROILIACAS STIR CORONAL Anquilosis completa bilateral, sin edema de médula ósea. Página 16 de 32

Fig. 9: RM SACROILIACAS,AXIAL T1. Anquilosis completa bilateral Página 17 de 32

Fig. 10: RM COLUMNA LUMBAR SAGITAL STIR: Edema de médula ósea en cuerpos vertebrales L5-S1. Página 18 de 32

Fig. 11: RM COLUMNA LUMBAR, SAGITAL STIR: Hiperseñal en cuerpos vertebrales L5-S1, en más probable relación con lesión de Andersson,sin poder descartar cambios degenerativos MODIC I Página 19 de 32

Fig. 12: RM COLUMNA LUMBAR SAGITAL T1: Lesión de Romanus en D12-L1. Página 20 de 32

Fig. 13: RM COLUMNA LUMBAR SAGITAL T2 Lesión de Romanus en D12-L1 Página 21 de 32

Fig. 14: RADIOGRAFÍA AP DE SACROILIACAS: Cambios de esclerosis en la vertiente iliaca de ambas articulaciones sacroiliacas Página 22 de 32

Fig. 15: RM SACROILIACAS CORONAL T1: Esclerosis subcondral e irregularidad en ambas articulaciones sacroilíacas. Página 23 de 32

Fig. 16: RX COLUMNA LUMBAR AP: Ambas articulaciones sacroiliacas muestran cambios de sacroileitis crónica. Página 24 de 32

Fig. 17: RM SACROILIACAS CORONAL T1: Áreas de fusión/anquilosis en zona anteroinferior de ambas articulaciones sacroiliacas. Página 25 de 32

Fig. 18: RX SACROILIACAS AP: Sin alteraciones en las articulaciones sacroilíacas. Página 26 de 32

Fig. 19: RM SACROILIACAS AXIAL STIR: Edema de médula ósea en la región anterior del la sacra de la sacroiliaca derecha. Página 27 de 32

Fig. 20: RM SACROILIACAS AXIAL STIR. Antes de comenzar el tratamiento se observa edema de médula ósea en ambas vertientes iliaca y sacra de ambas articulaciones sacroiliacas. Página 28 de 32

Fig. 21: RM SACROILIACAS. AXIAL STIR. Después del tratamiento con anti-tnf, se observa mejoría de los cambios inflamatorios, persistiendo mínima área de edema de médula ósea residual en sacroiliaca derecha Página 29 de 32

Fig. 22: RM SACROILIACAS, AXIAL STIR: Antes de comenzar el tratamiento se observa edema de médula ósea en la vertiente sacra anterior de ambas sacroiliacas. Página 30 de 32

Fig. 23: RM SACROILIACAS AXIAL STIR. Despues del tratamiento con anti-tnf, se observa mejoria del edema en la sacroiliaca izquierda, manteniendose estable en la derecha. Página 31 de 32

Conclusiones En este trabajo, hemos observado, como ya se refiere en la literatura, que la RM es una buena herramienta para detectar cambios inflamatorios agudos precoces, por lo que en la correlación con la radiología simple, aporta una gran ventaja para el diagnóstico y tratamiento precoz de las espondiloartropatias. El cambio inflamatorio agudo que hemos detectado con más frecuencia ha sido el edema de médula ósea. En el seguimiento mediante RM de la evolución de los pacientes tras el tratamieto, hemos detectado mejoría de los cambios inflamatorios agudos en la mayoría de los casos. Sería preciso un estudio con un mayor tamaño muestral y un mayor periodo de seguimiento para obtener unos resultados mas fiables y representativos. Bibliografía H. Pérez-Templado, et al. Espondiloartropatía seronegativa en RM: cuándo pensar en ella? Radiología. 2012; 54(2):165-171. Banegas Illescas ME, et al. Nuevos criterios ASAS para el diagnóstico de espondiloartritis. Diagnóstico de sacroileítis por resonancia magnética. Radiología. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2013.05.004 Navallas M et al. Sacroiliitis Associated with Axial Spondyloarthropathy: New Concepts and Latest Trends.RadioGraphics 2013; 33:933-956 Hermann K. et al. Spinal Changes in Patients with Spondyloarthritis: Comparison of MR Imaging and Radiographic Appearances. RadioGraphics 2005; 25:559-570 Página 32 de 32