Taller práctico: Criterios RECIST. Los conocemos bien? Dr Vicente Carañana Ballerini Hospital Arnau de Vilanova

Taller Práctico Criterios RECIST 1.1 PRIMERA PARTE: Base teórica Generalidades Técnicas de imagen a utilizar Pasos para aplicación de los criterios RECIST 1.1 1 er Paso: Identificar lesiones 2º Paso: Elegir lesiones 3º Paso: Evaluación basal 4º Paso: Evaluación Respuesta Criterios de Respuesta SEGUNDA PARTE: Caso clínico

Fundamentos En la investigación clínica de fármacos el objetivo final es: Comprobar si una terapia funciona Definir si el paciente está respondiendo adecuadamente al tratamiento Poder comparar resultados de diferentes ensayos Desarrollo de un lenguaje común: criterios estandar Base para obtener los criterios: Técnicas de diagnóstico por la imagen: Son las más objetivas Son las que mejor permiten la estandarización

Historia Criterios de la OMS (1979) Se basaron en que la reducción del tamaño tumoral tenía una relación directa con el efecto del tratamiento Adoptaron la imagen como herramienta para la medición de lesiones Se basaba en la suma del producto de 2 diametros perpendiculares de cada lesión diana Table 22.3.1 Definition of Response: World Health Organization (WHO) Best Response Complete response WHO Change in Sum of Products Disappearance of all target lesions without any residual lesion; confirmed at 4 weeks Partial response (PR) Stable disease 50% or more decrease in target lesions, without a 25% increase in any one target lesion; confirmed at 4 weeks Neither PR nor progressive disease (PD) criteria are met PD 25% or more increase in the size of measurable lesion or appearance of a lesion

Historia Criterios RECIST(2000) Mantiene la imagen como herramienta primordial para la medición de lesiones Introduce la medida unidimensional de la lesión Define: Tamaño mínimo de las lesiones Número máximo de lesiones a considerar: 10 en total con 5 máximo por órgano

Historia Criterios RECIST 1.1 (2009) Reduce el nº máximo de lesiones diana: Total: de 10 a 5 Por órgano: de 5 a 2 Incorpora como lesión medible las adenopatías patológicas Aclara el manejo de lesiones óseas y quísticas.

Técnicas de imagen para valoración Generalidades Técnicas de imagen empleadas para evaluar las lesiones debe ser siempre las mismas La ventana o secuencia empleada debe ser también la misma Cobertura anatómica: Debe incluir estudio de tórax, abdomen y pelvis Incluir localizaciones donde exista predilección de metastatizar la enf. que estamos evaluando Incluir otras localizaciones según signos/síntomas Puesto que la detección de una lesión en una parte del cuerpo no escaneada en el estudio basal debe considerarse como lesión de nueva aparición y por tanto representa una progresión de la enfermedad, se debe ser muy cuidadoso en cuanto a la elección de la extensión de la cobertura del estudio tanto basal como de seguimiento

Técnicas de imagen para valoración Técnicas recomendadas Rx Tórax: Puede utilizarse si: Lesiones 20mm Claramente definidas y rodeadas de parénquima pulmonar Aún así se recomienda más la TAC al ser más sensible Eco Abdominal: No debe usarse: técnica subjetiva, operador-dependiente y no reproducible TAC: Técnica de elección Médidas en el plano axial Grosor de corte 5mm o menor (lesión medible 10 mm) Si grosor de corte > 5 mm el mínimo para considerar una lesión medible debe ser del doble del grosor de corte (Ej. Grosor 10 mm lesión 20 mm) Con contraste intravenoso y valorar en la misma fase vascular RM: Método de medición de lesiones es complejo y escasa disponibilidad Se puede utilizar el plano axial, coronal o sagital Siempre valorar en misma ventana y secuencia Solo en situaciones determinadas (metas cerebrales, alergias contrastes )

Técnicas de imagen para valoración PET/TAC El PET no se incluye como herramienta en la evaluación de los criterios de respuesta al tratamiento, pero en ocasiones se considera razonable su uso complementado con la TAC en la evaluación de la progresión (fundamentalmente ante posibles lesiones de nueva aparición)

1 er Paso: Identificar lesiones (I) Tipos de Lesiones: Medibles y no medibles Las lesiones las clasificaremos en: Lesiones Medibles: Cuando el diámetro en su eje máyor 10mm

1 er Paso: Identificar lesiones (I) Tipos de Lesiones Las lesiones las clasificaremos en: Lesiones Medibles: Cuando el diámetro en su eje mayor 10mm Lesiones No Medibles: Lesiones de pequeño tamaño (diámetro mayor < 10mm)

1 er Paso: Identificar lesiones (I) Tipos de Lesiones Las lesiones las clasificaremos en: Lesiones Medibles: Cuando el diámetro en su eje máximo 10mm Lesiones No Medibles: Lesiones de pequeño tamaño (diámetro máximo < 10mm) Realmente no medibles: Enfermedad leptomeníngea Ascitis Derrames (pleural o pericárdico) Linfangitis carcinomatosa (cutánea o pulmonar) Masas abdominales detectadas por exp. clínica que no sean medibles por imagen

1 er Paso: Identificar lesiones (II) Casos especiales Adenopatías metastásicas: Crecen por el diametro menor Medibles: Cuando el diámetro en su eje corto 15mm No medibles: Eje corto entre 10 a 14 mm No patológicas: Eje corto < 10 mm (no se valoran)

1 er Paso: Identificar lesiones (II) Casos especiales Adenopatías metastásicas: Medibles: Cuando el diámetro en su eje corto 15mm No medibles: Eje corto entre 10 a 14 mm No patológicas: Eje corto < 10 mm (no se valoran) Metastasis óseas (líticas o blásticas) Medibles: Con masa de partes blandas y eje largo 10mm No medibles: Metástasis óseas sin masa de partes blandas Lesiones quísticas

1 er Paso: Identificar lesiones (II) Casos especiales Adenopatías metastásicas: Medibles: Cuando el diámetro en su eje corto 15mm No medibles: Eje corto entre 10 a 14 mm No patológicas: Eje corto < 10 mm (no se valoran) Metástasis óseas (líticas o blásticas) Medibles: Con masa de partes blandas y eje largo 10mm No medibles: Metástasis óseas sin masa de partes blandas Lesiones quísticas Quistes simples: No se consideran patológicos (no se valoran) Metástasis quísticas (necrosis): Medibles si eje largo 10mm. Siempre que existan lesiones no quísticas serán preferibles como lesión diana Lesiones con tratamiento local previo (RT, etc): No se consideran medibles

2º Paso: Elegir lesiones (I) Lesiones diana Lesiones diana Son las que se utilizarán para medir: Tienen que ser lesiones medibles Representativas de los órganos implicados Máximo de 2 por órgano Máximo de 5 en total para el paciente Criterios de Selección: Las de mayor tamaño y bien definidas Que sean aisladas Adenopatías con eje corto 15 mm No utilizar Las que pueda ser difícil reproducir su medida lesiones de órganos móviles: Tracto gastrointestinal y ovario

2º Paso: Elegir lesiones (II) Lesiones no diana Lesiones no diana Son las que no se utilizarán para medir Pueden ser: Medibles: Las que exceden de 2 por órgano o al total de 5 No medibles No necesitan medirse en los estudios de seguimiento pero debe notificarse cualquier cambio en ellas

3º Paso: Evaluación basal Suma de medidas unidimensionales Lesiones diana Suma de los diámetros de todas las lesiones diana: Del eje mayor de cada lesión Del eje menor en caso de las adenopatías Esta suma de diámetros en el estudio basal es la que se usará para el seguimiento y valoración objetiva de la respuesta tumoral Lesiones no diana Todas las demás lesiones no incluidas en la suma de lesiones diana No se requiere su medición pero sí que deben ser documentadas en el estudio basal Si hay muchas lesiones no diana afectando a un mismo órgano se documentaran como múltiples Multiples metástasis hepáticas, múltiples adenopatías, etc.

4º Paso: Evaluación Respuesta Método y criterios generales Se realizan 3 valoraciones: La respuesta de las lesiones diana, la de las no diana y la aparición de nuevas lesiones La respuesta se define por separado: La de las lesiones diana y las de las lesiones no diana Posteriormente se utiliza una tabla donde se integran las 2 valoraciones con la existencia o no de lesiones nuevas para dar la valoración final CRITERIOS DE RESPUESTA: Progresión de la enfermedad (PE) Respuesta Completa (RC) Respuesta Parcial (RP): Solo para lesiones diana Enfermedad Estable (EE): Solo para lesiones diana No Remisión Completa/ No Progresión de la Enfermedad (No-RC/No-PE): Solo para lesiones no diana

Criterios de Respuesta (I) Criterios individuales de lesiones diana Lesiones diana RC: Desaparición de todas las lesiones diana (si adenopatías eje corto < 10 mm) RP: Reducción del 30% en la suma de los diámetros de las lesiones diana, tomando como referencia el estudio basal PE: Debe cumplir las 2 condiciones: Incremento 20% en la suma de los diámetros de las lesiones diana tomando como referencia la suma menor en todo el estudio La suma debe demostrar también un incremento absoluto 5mm Ej 2 Lesiones de 10 mm (total 20 mm) que aumentan 20% (total 24mm): NO se considera PE EE: Ni la suficiente reducción para RP ni el suficiente incremento para PE, tomando como referencia la suma menor de diámetros durante el estudio

Criterios de Respuesta (I) Casos especiales en lesiones diana Adenopatías metastásicas: Se aplican los mismos criterios de respuesta: RC, RP, EE, PE Es RC: Cuando el eje corto es < 10 mm (adenopatía no patológica) Siempre se debe indicar la medida del eje corto (en mm) Lesiones que se dividen o confluyen durante el tratamiento: Si se divide: Medir el diámetro máximo de cada uno de los fragmentos y añadirlos a la suma de medidas Si confluye: Medir el diámetro máximo y añadirlo a la suma de medidas Lesiones que cambian su orientación Se mide el nuevo eje largo Lesiones que se convierten en demasiado pequeñas para ser medidas En estos casos se debe documentar alguna medida en el informe: Si el radiólogo considera que la lesión prácticamente ha desaparecido la medida asignada es de 0mm Si considera que la lesión es demasiado pequeña para ser medida se le asigna un valor por defecto de 5mm

Criterios de Respuesta (II) Criterios individuales en lesiones no diana Lesiones no diana: RC: Desaparición de todas las lesiones no diana y marcador tumoral normalizado (si adenopatías eje corto < 10 mm) No RP/ No PE: Cualquiera de los 2 Persistencia de una o más lesiones no diana y/o niveles del marcador tumoral por encima de los límites normales PE o progresión inequívoca de enfermedad no diana: No hay criterios objetivos Aumento de las lesiones no medibles de tal magnitud que sea comparable a una PE en lesión diana o haga interrumpir el tto Sólo con un incremento moderado en el tamaño de una o varias lesiones no diana no es suficiente para considerar PE.

Criterios de Respuesta (III) Lesiones de nueva aparición No hay criterios específicos para la identificación de lesiones nuevas La aparición de una lesión nueva supone clasificar como PE Pero hay que tener en cuenta: El tratamiento (RT, IT, QT, toxicidad) puede cambiar la lesión: Ej. osteolítica a osteoblástica Cambios debidos a diferencias técnicas de imagen: siempre la misma Identificar una lesión en una región anatómica no abarcada en el estudio basal, se considera como lesión de nueva aparición y por tanto indica PE. Ante lesión dudosa (pequeño tamaño): Se continua tto. Si en una siguiente evaluación se confirma se determinará como PE con la fecha inicial en que se detectó

Criterios de Respuesta (IV) Categorización final de la respuesta Se valora: La respuesta de las lesiones diana La respuesta de las lesiones no diana Aparición o no de lesiones nuevas

Taller Práctico Criterios RECIST 1.1 PRIMERA PARTE: Base teórica Generalidades Técnicas de imagen a utilizar Pasos para aplicación de los criterios RECIST 1.1 1 er Paso: Identificar lesiones GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN 2º Paso: Elegir lesiones 3º Paso: Evaluación basal 4º Paso: Evaluación Respuesta Criterios de Respuesta SEGUNDA PARTE: Caso clínico