Optimización de las técnicas de imagen en el diagnóstico y estadificación de los tumores renales. Revisión bibliográfica y sugerencia de guía clínica.

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1 Optimización de las técnicas de imagen en el diagnóstico y estadificación de los tumores renales. Revisión bibliográfica y sugerencia de guía clínica. Poster no.: S-1278 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: E. Pertusa Santos, J. F. Molina Granados, B. Cajal Campo, R. Galvan Florez, A. I. Fernández Martín, E. Dominguez Franjo; Madrid/ES Palabras clave: DOI: Neoplasia, Riñón, Oncología, Abdomen /seram2012/S-1278 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 13

2 Objetivos Revisar las guías clínicas de uso más extendido en nuestro medio sobre los tumores renales del adulto, realizar un análisis crítico desde el punto de vista radiológico y sugerir qué técnicas de imagen y en qué orden deben realizarse para intentar mejorar el rendimiento de los estudios de imagen en el diagnóstico, estadificación y seguimiento de estos tumores. Sugerir un algoritmo diagnóstico, elaborado según los métodos de medicina basada en la evidencia, para intentar reducir el número de exploraciones necesarias para una correcta evaluación de los tumores del parénquima renal, de lo que se derivaría: Reducción del gasto económico Reducción del riesgo de complicaciones de las pruebas de imagen (radiación, reacciones alérgicas o daño renal derivado del uso de contrastes, ) Reducción del tiempo de diagnóstico Material y método Se han revisado las últimas actualizaciones disponibles en internet de las guías clínicas sobre tumores renales de uso más extendido en nuestro medio: Guía Clínica sobre el Carcinoma Renal que propone la European Association of Urology, que es la que sugiere la Asociación Española de Urología (última actualización de abril 2010). Guideline for Management of the Clinical Stage 1 Renal Mass que propone la American Urological Association (2009). Improving Outcomes in the Urological Cancers, guía del National Institute for Clinical Excellence (septiembre 2002). Consenso Nacional Inter-Sociedades para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neoplasias Renales Parenquimatosas del Adulto que propone la Sociedad Argentina de Urología (marzo 2010). Se ha realizado un análisis crítico sobre las recomendaciones de diagnóstico por imagen, realizando una revisión de la literatura siguiendo los métodos de medicina basada en la evidencia. Se revisaron los listados de citas bibliográficas de las guías clínicas, y se realizaron búsquedas en la base de datos Medline. Página 2 de 13

3 Resultados Conceptos básicos El carcinoma renal es la lesión sólida más frecuente en el riñón y representa aproximadamente el 90% de todos los tumores renales malignos. El 10-15% de los tumores renales restantes comprende diversos carcinomas esporádicos y familiares infrecuentes. Muchas masas renales son asintomáticas y no palpables hasta las últimas fases de la enfermedad; más del 50% de los carcinomas renales se detectan de manera fortuita. Los síntomas asociados al carcinoma renal son resultado del crecimiento local del tumor, hemorragia, síndromes paraneoplásicos o enfermedad metastásica. El dolor en flanco generalmente se debe a hemorragia u obstrucción (vascular, ureteral o trombosis), aunque también puede deberse a enfermedad local avanzada. La triada clásica de dolor, hematuria y masa palpable es una forma infrecuente de presentación en la actualidad y supone enfermedad avanzada. Se ha producido un incremento en la detección incidental de tumores renales mediante técnicas de imagen, como US y TC; estos tumores son de menor tamaño y se encuentran en un estadio más bajo. Conceptos básicos en la evaluación de tumores renales: 1. Tamaño y contorno: se consideran masas renales de pequeño tamaño aquellas menores de 4 cm. Cuanto más pequeño sea el tumor renal mayor es la probabilidad de que sea benigno. Entre los tumores malignos, el mayor tamaño se correlaciona con un grado histopatológico más agresivo. Como en tumores de otra localización, la presencia de bordes irregulares en una masa renal sólida sugiere malignidad, salvo en los quistes inflamados y en el sangrado de angiomiolipomas. 2. Tasa de crecimiento: el crecimiento rápido de una masa renal apoya la sospecha de malignidad, pero un crecimiento lento no la descarta (los oncocitomas y los carcinomas renales de pequeño tamaño no muestran diferencias significativas en la velocidad de crecimiento). 3. Densidad: la presencia de áreas de grasa macroscópica es una masa renal es diagnóstica de angiomiolipoma, salvo en raras excepciones. Un pequeño número de angiomiolipomas no contienen grasa y no se pueden diferenciar de tumores malignos. Por otro lado, se ha descrito algún caso de carcinoma de células renales con grasa macroscópica y calcificaciones. Página 3 de 13

4 Salvo los angiomiolipomas, la mayoría de los tumores renales menos frecuentes no pueden diferenciarse del carcinoma renal en función de los hallazgos de imagen, por lo que deben tratarse del mismo modo que el carcinoma renal. Un 20% de las masas renales sólidas de pequeño tamaño (menores de 3cm) que presentan signos sugerentes de carcinoma renal resultan ser oncocitomas benignos o angiomiolipomas atípicos con poca grasa (Fig.1). Papel de las pruebas de imagen en el diagnóstico de los tumores renales (Fig. 2): Determinar si existe una lesión renal real, descartar pseudotumores como la hipertrofia de columna de Berthin Clasificar las masas renales en sólidas o quísticas Distinguir angiomiolipomas de otros tumores sólidos Determinar la extensión tumoral Diagnóstico de tumor Las guías clínicas de consulta habitual por los médicos peticionarios de nuestro medio no establecen qué técnicas de imagen son las más adecuadas en el diagnóstico inicial de los tumores renales, y queda al criterio del clínico si solicitar una ecografía, TC o RM. Habría que diferenciar para el manejo diagnóstico dos grupos de pacientes basándonos en la historia clínica, y en función del grado de sospecha estará indicado realizar como primera técnica una ecografía o realizar directamente un TC para evitar falsos negativos y reducir el número de pruebas duplicadas: Sospecha clínica de tumor: Alta sospecha: hematuria, síndrome constitucional, masa palpable, varicocele no reductible, edema bilateral de miembros inferiores, Baja sospecha: microhematuria en menores de 40 años, ausencia de antecedentes familiares, Está indicado realizar un TC abdominopélvico, sin y con contraste intravenoso, en los pacientes con alta sospecha clínica de tumor renal o masa renal (sólida o quiste complejo) diagnosticada por ecografía (Fig. 3). Los estudios comparativos publicados establecen que el TC es adecuado para la valoración de los tumores renales; se considera que la RM muestra mejor contraste de partes blandas y por tanto mayor sensibilidad para la detección de masas renales, pero según la literatura no hay diferencia en la tasa de detección entre TC y RM en tumores de 2 o más cm. Página 4 de 13

5 Por lo tanto, no está indicado realizar RM como técnica de inicio en el diagnóstico de tumores renales, salvo en pacientes con alergia a contrastes yodados, en el embarazo y cuando los resultados del TC son imprecisos. Estudios recientes sugieren que las técnicas de RM avanzada como la difusión pueden ayudar a distinguir lesiones benignas de malignas, aunque todavía no hay suficiente experiencia. Estadificación La TC permite diagnosticar y estadificar el carcinoma renal, aportando información sobre: Extensión del tumor primario con diseminación extrarrenal Función y morfología del riñón contralateral Afectación venosa Adenopatías locorregionales Estudio de glándulas suprarrenales y el hígado Protocolos de imagen recomendados para la evaluación de masas renales: a) TC (Fig 4): Abdomen superior: Sin contraste: estudio basal para medir realce; distinguir quistes hiperdensos de tumor sólido. Arterial: retraso de seg tras la inyección del contraste. Abdominopélvico: Venoso: retraso de aproximadamente 100 seg tras la inyección. Fase excretora: seg. No está indicado realizar de forma sistemática un estudio tardío en fase excretora en la evaluación de tumores renales, sólo en casos seleccionados de masas de localización central para establecer la relación con el sistema colector. No se considera necesario administrar contraste oral, su administración puede quedar a elección del radiólogo. b) RM: debe incluir las secuencias T1-GRE, T2-TSE y estudio dinámico con gadolinio. En la actualidad los TC multicorte permiten obtener imágenes de gran calidad diagnóstica y realizar reconstrucciones multiplanares que ayudan a realizar un diagnóstico y estadificación bastante precisos (Fig 5). Página 5 de 13

6 Sólo en casos seleccionados, cuando los resultados son imprecisos o en pacientes de difícil manejo quirúrgico, la RM puede aportar información adicional, pero no está indicado realizar RM de forma sistemática en la estadificación de los tumores renales (Fig. 6 y 7). Para el manejo de las masas renales quísticas se sigue la clasificación de Bosniak que ofrece también recomendaciones de tratamiento para cada categoría (Tabla 1). Se debe realizar TC de tórax en búsqueda de metástasis pulmonares, excepto en los pacientes con tumores menores de 3cm, en los que la radiografía de tórax puede ser suficiente. La mayor parte de las metástasis óseas y cerebrales son sintomáticas, por lo que no está indicado realizar gammagrafía ósea ni TC cerebral de forma sistemática. Seguimiento La vigilancia después del tratamiento del carcinoma renal debe basarse en los factores de riesgo del paciente y el tipo de tratamiento administrado. Se han realizado estudios extensos en los que se han evaluado factores pronósticos con un seguimiento prolongado, de los que se concluye que: Cuando la posibilidad de recidiva es baja se puede realizar vigilancia con radiografía de tórax y ecografía abdominal, pero cuando el riego es intermedio o alto la técnica de elección para el seguimiento es el TC toracoabdominopélvico. La Asociación Europea de Urología propone un algoritmo de vigilancia tras el tratamiento del carcinoma renal en la última actualización de abril de 2010 de la Guía Clínica sobre el Carcinoma Renal (Tabla 2). Images for this section: Página 6 de 13

7 Fig. 1: TC abdominal en fase arterial y venosa. Tumor renal sólido en riñón izquierdo que resultó ser un oncocitoma, indistinguible por las técnicas de imagen de un carcinoma renal. Fig. 2: Algoritmo diagnóstico ante la presencia de una masa renal. Página 7 de 13

8 Table 1: Clasificación de Bosniak de los quistes renales. Página 8 de 13

9 Fig. 3: Algoritmo diagnóstico en base a la sospecha clínica. Fig. 4: TC de abdomen en tres fases para la evaluación de una masa renal: sin contraste intravenoso, y con contraste en fase arterial y venosa. En este caso se admistró también Página 9 de 13

10 contraste oral. Tumor renal sólido que realza con contraste en riñón izquierdo que resultó ser un carcinoma renal de células claras. Fig. 5: Tc abdomen con contraste intravenoso en fase arterial (a) y venosa (b) donde se visualiza una masa de densidad heterogénea en riñón derecho con áreas sólidas de mayor realce en el margen anteromedial de la lesión. El Tc multicorte permite realizar reconstrucciones coronales (c) y establecer la relación de la lesión con las estruturas vasculares y órganos vecinos. Fig. 6: TC con contraste en fase arterial donde se visualiza un tumor renal sólido en riñón derecho. Se solicitó posteriormente un estudio de RM que confirmó la presencia de un Página 10 de 13

11 tumor renal, pero no aportó información adicional ni cambió el estadio prequirúrgico. El estudio anatomopatológico tras la extirpación reveló un carcinoma papilar. Fig. 7: TC de abdomen en fase arterial y reconstrucciones coronales: se visualiza una masa de contornos mal delimtados en riñón izquierdo que englobaba las estructuras vasculares del hilio renal, el riñón izquierdo está edematoso y muestra un retraso en la captación de contraste respecto al contralateral. Se realizó estudio angiográfico con RM que confirmó la sospecha de infiltración arterial y anulación de la función renal. Página 11 de 13

12 Table 2: Algoritmo de vigilancia tras el tratamiento del carcinoma renal, teniendo en cuenta el perfil de riesgo del paciente y la eficacia del tratamiento. Página 12 de 13

13 Conclusiones Dado la amplia utilización de técnicas de imagen (ecografía y TC) ha aumentado la detección incidental de lesiones renales, de lo que se deriva un incremento de peticiones de estudios de imagen para su diagnóstico, estadificación y seguimiento. Es conveniente disponer de algoritmos diagnósticos consensuados, elaborados según los métodos de medicina basada en la evidencia, para intentar reducir el número de exploraciones necesarias para una correcta evaluación de los tumores del parénquima renal, de lo que se derivaría: Reducción del gasto económico Reducción del riesgo de complicaciones de las pruebas de imagen (radiación, reacciones alérgicas o daño renal derivado del uso de contrastes, ) Reducción del tiempo de diagnóstico Habría que diferenciar para el manejo diagnóstico inicial dos grupos de pacientes basándonos en la historia clínica, y en función del grado de sospecha estará indicado realizar como primera técnica una ecografía o realizar directamente un TC para evitar falsos negativos y reducir el número de pruebas duplicadas. Está indicado realizar un TC abdominopélvico, sin y con contraste intravenoso, en los pacientes con alta sospecha clínica de tumor renal o masa renal (sólida o quiste complejo) diagnosticada por ecografía. En la actualidad los TC multicorte permiten obtener imágenes de gran calidad diagnóstica y realizar reconstrucciones multiplanares que ayudan a realizar un diagnóstico y estadificación bastante precisos. Sólo en casos seleccionados la RM puede aportar información adicional, pero no está indicado realizar RM de forma sistemática en la evaluación de los tumores renales. Para el manejo de las masas renales quísticas se sigue la clasificación de Bosniak que ofrece también recomendaciones de tratamiento para cada categoría. Se debe realizar TC de tórax en búsqueda de metástasis pulmonares, excepto en los pacientes con tumores menores de 3cm, en los que la radiografía de tórax puede ser suficiente. Página 13 de 13