Novedades en el diagnóstico y tratamiento en Cardiopatía Isquémica Alfredo Bardají Servicio de Cardiología Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII. Tarragona XXXII Congreso Nacional de la SEMI. 26-28 Octubre de 2011. Las Palmas. Gran Canaria
Guías de práctica clínica cardiopatía a isquémica 2010/11
Diagnóstico precoz de la enfermedad coronaria Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del Segmento ST Diagnóstico y valoración pronóstica Tratamiento Antitrombótico Estrategia revascularizadora Infarto agudo de miocardio con Elevación del Segmento ST Tratamiento El problema de la obstrucción microvascular
Diagnóstico precoz de la enfermedad coronaria
Hay algo nuevo para la predicción de eventos CV? Población general sin enfermedad CV conocida. N= 9.698 personas entre 54 y 74 años ARIC Study Saunders JT. Circulation 2011
Quién está expuesto a enfermedad coronaria? Meta-análisis de 36 estudios poblacionales. La importancia de los desencadenantes de infarto de miocardio Nawrot TS. Lancet 2011
Riesgo de Muerte/Re Infarto asociado a AINEs Olsen. Circulation 2011
Riesgo de Muerte/Re Infarto asociado a AINEs Bueno H, Bardaji A. Am J Cardiol 2010
Ingreso Dolor torácico Diagnóstico de trabajo Sospecha de síndrome coronario agudo ECG Elevación ST persistente Anomalías ST/T ECG normal o indeterminado Bioquímica Troponinas positivas Troponinas Negativas x 2 Diagnóstico IAMCEST IAMSEST Angina inestable
Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del Segmento ST Diagnóstico y valoración pronóstica Tratamiento Antitrombótico Estrategia revascularizadora
SCASEST: Diagnóstico y pronóstico Validation phase 2008 (N=1,038) Implementation phase 2009 (N=1054) TnT <0.05 ug/l 64% 0.05 0.2 ug/l 8% >0.2 ug/l 28% In the validation phase, pts 0.05 0.2 ug/l had less: cardiologist consultation double antiplatelet revascularization secondary prevention Las Troponinas Ultrasensibles Implementation of hs TnI and risk of death/ami in patients admitted with suspected ACS Milis NL. JAMA 2011
SCASEST: Diagnóstico y pronóstico TnT >0.01 mg/l (adjusted HR 1.8) IL-10 <3.5 ng/l (1.7) Myeloperoxidase >350 mg/l (1.5) PlGF >27 ng/l (1.9) hscrp, Pregnancy-associated plasma protein A scd40l A multimarker model consisting of TnT, IL-10, myeloperoxidase and PlGF predicted 4-year event rates that varied between 6.0% (all markers normal) and 35.8% (three or more biomarkers abnormal). Multimarcador biológico Oemrawsingh. Heart 2011
Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del Segmento ST Que antiagregante? Que anticoagulante? Cuando y como revascularizar?
Lugar de acción de antitrombínicos Anticoagulantes Factor tisular Colágeno Antiplaquetarios Aspirina Fondaparinux Heparina HBPM AT AT Factor Xa Cascada de coagulación plasmática Protrombina Trombina Tromboxano A2 Activación GP 2b/3a ADP Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Inhibidores GP 2b/3a Bivalirudina Agregación plaquetaria Fibrinógeno Fibrina Trombo
Limitaciones de la Aspirina más clopidogrel: El problema de las interacciones farmacológicas COGENT Trial Bhatt. N Engl J Med 2010
Limitaciones de la Aspirina más clopidogrel: El problema de las interacciones farmacológicas COGENT Trial Bhatt. N Engl J Med 2010
Limitaciones de la Aspirina más clopidogrel: El problema de los polimorfismos genéticos 14 13 12 11 Carriers 12.1 CYP2C19 y Muerte CV, AVC, IM CV Death, MI, or Stroke (%) 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Non-carriers Hazard Ratio 1.53 (95% CI 1.07-2.19) P=0.014 8.0 0 0 30 90 180 270 360 450 Days After Randomization Number at Risk: Non-Carrier 1064 1009 999 980 870 755 542 Carrier 395 364 360 348 306 270 181 Mega. N Engl J Med. 2009 Carriers: el 30% de la población
El clopidogrel no es suficiente The RESPOND Study Gurbel. Circulation 2010
Las Guías Europeas de SCASEST recomiendan Prasugrel y Ticagrelor sobre Clopidogrel Eur Heart J 2011
Que posibilidades hay respecto a los anticoagulantes? 1. Heparina no fraccionada 2. Enoxaparina 3. Fondaparinux 4. Bivalirudina Collet. Heart Suppl 2007
Fondaparinux + Heparina NF en el Cateterismo The FUTURA/OASIS 8. JAMA 2010
RIESGO ISQUÉMICO RIESGO HEMORRÁGICO
Abu-Assi. Circulation 2010 El problema de predecir una hemorragia
Jolly. Lancet 2011 Cateterismo Radial o Femoral? Rival Trial Study Objetivo Primario Compuesto: Muerte, IAM, AVC, hemorragia Hemorragia
Infarto agudo de miocardio con Elevación del Segmento ST Tratamiento El problema de la obstrucción microvascular
= Elevación del segmento ST Oclusión coronaria Es una Urgencia!
Oclusión coronaria Reperfusión inmediata Fibrinolíticos Angioplastia
Claeys MJ. Arch Inter Med 2011 La importancia del tiempo en la reperfusión del IAM Trombolisis vs AP en Bélgica
Reperfusión en ancianos Estudio TRIANA Bueno. Eur Heart J 2011
La angioplastia primaria Paradigma de la reperfusión coronaria Recuperación de flujo TIMI 3 en >90% de casos
La obstrucción microvascular Concepto. Imagen de RMC OMV en >30% de casos con flujo TIMI 3 Zona blanca = Infarto (captación tardía de gadolinio) Zona negra central = OMV Bodi V, Radiology 2010
La obstrucción microvascular Impacto clínico 1.0 No OMV 0.9 Supervivencia sin MACE 0.8 0.7 OMV 0.6 0 20 40 60 80 Semanas La OMV es un potente predictor de FE deprimida y eventos cardiovasculares en los meses siguientes Bodi V, JACC Cardiovascular Imaging 2009 y Radiology 2010
Obstrucción microvascular Patogenia Embolización Edema Hemorragia Vasoespasmo Jaffe R, Circulation Jaffe, J Am Coll Cardiol 2010
Trombectomia en IAM The JETSTENT Trial Trombectomía Stent directo Migliorini. JACC 2010
EQUIP Centres
Study design flow chart 38 centres 38 centres Cluster Randomisation Baseline (3.5 months) 1403 patients 19 centres 19 centres QI Phase (5 months) QI centres Non QI centres Post-QI phase (3 months) 1201 patients Cardiovascular Round 31 st March 2010
Es posible mejorar con un programa adecuado Flather M. Am Heart J 2011
Conclusiones Cada vez conocemos mejor la fisiopatología del proceso arteriosclerótico El tratamiento del SCA sin elevación del segmento ST es complejo y es fundamental conocer el riesgo isquémico y el riesgo hemorrágico. El tratamiento del IAM con elevación del segmento ST se basa en la rápida reperfusión, pero son necesarias nuevas estrategias para limitar el daño miocárdico. El gran reto del futuro es aplicar de forma generalizada todos los avances que ahora tenemos.