Estamos en esto juntos: Cuidado de la salud de calidad Aviso de cambio en la lista de medicamentos para 2018 Planes de medicamentos con receta WellCare Prescription Insurance, Inc. Los planes están disponibles en todos los estados: WellCare Classic (PDP) WellCare puede agregar o eliminar medicamentos de nuestra lista de medicamentos a lo largo del año. Si eliminamos medicamentos de nuestra lista de medicamentos, o agregamos autorizaciones previas, límites de cantidad y/o restricciones de terapia escalonada en un medicamento y/o cambiamos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto, le notificaremos del cambio al menos 60 días antes de la fecha en que el cambio entre en vigor. Sin embargo, si la Administración de Medicamentos y Alimentos considera que uno de los medicamentos incluidos en nuestra lista de medicamentos es inseguro o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado, lo eliminaremos de la lista de manera inmediata y le notificaremos lo antes posible. Y0070_WCM_10674S_V01 NM 01182018 WellCare 2018 NA8PDGFOR12936S_NV01
ID de la lista de medicamentos: 18443 Fecha de entrada en vigor: 4/1/2018 Versión de la lista de medicamentos: 8 Nombre del medicamento Aminosyn II, 7% inyección Buphenyl, tableta, 500 mg Clindamax, gel, 1% Copaxone, inyección, 40 mg/ml Docefrez, inyección, 20 mg Estrace, crema vaginal, 0.01% Gavilyte-H, kit Istalol, solución oftálmica 0.5% Medicamento alternativo: Aminosyn-HBC, 7% inyección, en el Nivel 4 / Fecha de entrada en vigor: alternativo: Sodium Phenylbutyrate, tableta, 500 mg en el Nivel 5 / Fecha de entrada en vigor: 6/1/2018 Medicamento alternativo: Clindamycin Phosphate, gel, 1% en el Nivel 3 / Fecha de entrada en vigor: alternativo: Glatiramer, inyección, 40 mg/ml en el Nivel 5 / Fecha de entrada en vigor: 6/1/2018 Medicamento alternativo: Docetaxel, inyección, 80 mg/4 ml en el Nivel 5 / Fecha de entrada en vigor: alternativo: Estradiol, crema vaginal, 0.01% en el Nivel 4 / Fecha de entrada en vigor: 6/1/2018 Medicamento alternativo: Gavilyte-G, solución, en el Nivel 2 / Fecha de entrada en vigor: alternativo: Timolol Maleate, solución oftálmica 0.5% (una vez al día) en el Nivel 3 / Fecha de entrada en vigor: 6/1/2018 1
Nombre del medicamento Lortab, tableta, 10-325 mg Lortab, tableta, 5-325 mg Lortab, tableta, 7.5-325 mg Menomune, inyección, A/C/Y/W Morphine Sulate, inyección, 15 mg/ml Renvela, paquete Renvela, tableta, 800 mg Reyataz, cápsula Sabril, paquete, 500 mg Acetaminophen, tableta, 10-325 mg en el Nivel 3 / Fecha de entrada en vigor: Acetaminophen, tableta, 5-325 mg en el Nivel 3 / Fecha de entrada en vigor: Acetaminophen, tableta, 7.5-325 mg en el Nivel 3 / Fecha de entrada en vigor: Medicamento alternativo: Menactra, inyección, en el Nivel 3 / Fecha de entrada en vigor: Medicamento alternativo: Morphine Sulfate IV, solución, Pf, 10 mg/ml en el Nivel 4 / Fecha de entrada en vigor: alternativo: Sevelamer Carbonate, paquete, en el Nivel 3 / Fecha de entrada en vigor: 6/1/2018 alternativo: Sevelamer Carbonate, tableta, 800 mg en el Nivel 3 / Fecha de entrada en vigor: 6/1/2018 alternativo: Atazanavir, cápsula, en el Nivel 5 / Fecha de entrada en vigor: 6/1/2018 alternativo: Vigabatrin, paquete de polvo, 500 mg en el Nivel 5 / Fecha de entrada en vigor: 6/1/2018 2
Nombre del medicamento Sustiva, cápsula, 200 mg Sustiva, cápsula, 50 mg Tamiflu, para suspensión, 6 mg/ml Transderm-Sc, parche 1.5 mg Triklo, cápsula, 1 gm Vigamox, gotas 0.5% Zazole, crema 0.8% Ziagen, solución, 20 mg/ml Zoledronic, inyección, 4 mg alternativo: Efavirenz, cápsula, 200 mg en el Nivel 5 / Fecha de entrada en vigor: 6/1/2018 alternativo: Efavirenz, cápsula, 50 mg en el Nivel 4 / Fecha de entrada en vigor: 6/1/2018 alternativo: Oseltamivir Phosphate, para suspensión, 6 mg/ml en el Nivel 3 / Fecha de entrada en vigor: 6/1/2018 alternativo: Scopolamine, parche, en el Nivel 4 / Fecha de entrada en vigor: 6/1/2018 Medicamento alternativo: Omega-3-Acid Ethyl Esters, cápsula, 1 gm en el Nivel 4 / Fecha de entrada en vigor: alternativo: Moxifloxacin Hcl, solución oftálmica 0.5% en el Nivel 3 / Fecha de entrada en vigor: 6/1/2018 Medicamento alternativo: Terconazole, crema vaginal, 0.8% en el Nivel 3 / Fecha de entrada en vigor: alternativo: Abacavir, solución, 20 mg/ml en el Nivel 3 / Fecha de entrada en vigor: 6/1/2018 Medicamento alternativo: Zoledronic, inyección, 4 mg/5 ml en el Nivel 4 / Fecha de entrada en vigor: 3
WellCare (PDP) es un patrocinador de la Parte D aprobada por Medicare. La inscripción en WellCare depende de la renovación del contrato. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más información. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de cada año. La lista de medicamentos, red de farmacias y/o red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá una notificación cuando sea necesario. WellCare utiliza una lista de medicamentos. La red de farmacias de WellCare Prescription Insurance Inc. ofrece acceso limitado a farmacias con costo compartido preferido en áreas suburbanas de OK, OR, WA, ID, UT, AL, TN, MO, ME, NH, CO y AK. Los costos más bajos publicitados en nuestros materiales del plan para estas farmacias pueden no estar disponibles en la farmacia que usted utiliza. Para obtener información actualizada acerca de nuestras farmacias de la red, incluidas las farmacias con costo compartido preferido, por favor llame al 1-888-550-5252. (usuarios de TTY, deben llamar al 711) o consulte el Directorio de Farmacias en línea en www.wellcare.com/pdp. WellCare Prescription Insurance, Inc, cumple las leyes federales aplicables sobre derechos civiles y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-888-550-5252 (TTY: 711). P.O. Box 31389 Tampa, FL 33631-3389