Fibrilación Auricular Síndrome Coronario Agudo A. Javier Trujillo Santos Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario Sª Mª del Rosell (Cartagena)
Fibrilación Auricular: Prevención de ACV 64% Warfarina Antiagregantes 22% Hart et al. Ann Intern Med 2007; 146: 857-867
Fibrilación Auricular: Prevención de ACV Utilización subóptima de la warfarina Solo se prescribe a 2/3 de candidatos Interacción con dieta y fármacos Inconvenientes de la monitorización Riesgo de hemorragia INR en rango terapéutico: 40% Eficacia real 35% Birman-Deych et al. Stroke 2006; 37: 1070-4
Fibrilación Auricular: Prevención de ACV Control del INR* en ensayos clínicos frente a la práctica clínica (TTR**) 66% Ensayo clínico 1 % de pacientes aptos que reciben warfarina 25% 38% 44% 9% Práctica clínica 2 18% < 2,0 2,0-3,0 > 3,0 INR *INR = Índice internacional normalizado ** TTR = Tiempo dentro del intervalo terapéutico (INR 2,0-3,0)
Nuevos anticoagulantes orales en SCA Dabigatran REDEEM Finalizado Rivaroxaban ACS TIMI 46 ACS TIMI 51 Publicada fase II Activo
Efecto de Warfarina en SCA Infarto de miocardio Hemorragias mayores Rothberg et al. Ann Intern Med 2005; 143: 241-50
Rivaroxaban en SCA Pacientes con un SCA reciente, 5-7 tras el evento índice Decisión del investigador de tratar con tienopiridinas No Sí Estrato 1 Estrato 2 Placebo Rivaroxaban OD (5,10,20 mg/d) Rivaroxaban BID (5,10,20 mg/d) Placebo Rivaroxaban OD (5,10,20 mg/d) Rivaroxaban BID (5,10,20 mg/d) Tratamiento durante 6 meses Mega et al. Lancet 2009; 374: 29-38
Rivaroxaban en SCA Objetivo primario de Eficacia Tiempo hasta muerte o primer episodio de IAM, ACV o isquemia severa que requiere PCI Objetivo secundario de Eficacia Tiempo hasta muerte o primer episodio de IAM o ACV Mega et al. Lancet 2009; 374: 29-38
Rivaroxaban en SCA Objetivo primario de seguridad Hemorragia clínicamente significativa Hemorragia mayor TIMI Hemorragias clínicamente significativas Hb >5g/dL o intracraneal o taponamiento Hemorragia menor TIMI Hemorragia que requiere atención médica Hb 3-5 g/dl, hematuria, hemoptisis o hematemesis que requiere tto médico o quirúrgico, valoración analítica (no cumplía criterios de mayor o menor) Mega et al. Lancet 2009; 374: 29-38
Rivaroxaban en SCA Mega et al. Lancet 2009; 374: 29-38
Rivaroxaban en SCA Mega et al. Lancet 2009; 374: 29-38
Rivaroxaban en SCA Hemorragias clínicamente significativas HR 5.1 3.6 3.4 2.2 Mega et al. Lancet 2009; 374: 29-38
Rivaroxaban en SCA Mega et al. Lancet 2009; 374: 29-38
Rivaroxaban en SCA Muerte, IAM, ACV o isquemia recurrente severa Rivaroxaban (global) HR: 0.79 (0.6-1.05) Stratum 1 HR: 0.53 (0.33-0.84) Stratum 2 HR: 0.99 (0.69-1.42) 0,50 0,75 1,00 1,25 1,50 (IC del 95%) Mega et al. Lancet 2009; 374: 29-38
Rivaroxaban en SCA Una vez al día Hemorragia clínicamente significativa Muerte, IAM, ACV o isquemia recurrente severa 5 mg 2.7 1.0 10 mg 3.4 0.8 20 mg 5.3 0.7 Dos veces al día Hemorragia clínicamente significativa Muerte, IAM, ACV o isquemia recurrente severa 5 mg 1.7 0.6 10 mg 3.4 0.6 20 mg 4.8 0.9 Mega et al. Lancet 2009; 374: 29-38
Rivaroxaban en SCA Menos hemorragias clínicamente significativas con BID Eficacia si se asocia a AAS, no a AAS + Tienopiridinas Interacción con edad, insuficiencia renal y tipo de Cardiopatía isquémica basal ACS TIMI 51 2.5 mg/12h 5 mg/12h Mega et al. Lancet 2009; 374: 29-38
Nuevos anticoagulantes orales en FANV Dabigatran RELY RELY-ABLE Activo Rivaroxaban ROCKET-AF Final: mayo 2010
RELY: Dabigatran en FANV 18.113 pacientes aleatorizados durante 2 años 50% pacientes en tratamiento con AVK Mediana de la duración del tratamiento: 2 años 1) Fibrilación auricular documentada y 2) Un factor de riesgo adicional para el ictus: a) Antecedentes de ictus, AIT o embolia sistémica b) FEVI <40% c) Insuficiencia cardíaca sintomática, clase II de la NYHA o superior d) 75 años Criterios de Inclusión e) 65 años y uno de los siguientes factores de riesgo: Diabetes, arteriopatía coronaria o HTA Connolly et al. NEJM 2009; 361: 1139-1151
RELY: Dabigatran en FANV Connolly et al. NEJM 2009; 361: 1139-1151
RELY: Dabigatran en FANV Criterio principal de valoración de la eficacia Cualquier ictus (isquémico + hemorrágico) o embolia sistémica Criterios secundarios de valoración de la eficacia Cualquier ictus (isquémico + hemorrágico) Embolia sistémica Muerte por cualquier causa Cualquier ictus (isquémico + hemorrágico) Embolia sistémica Embolia pulmonar IM agudo Muerte vascular (incl. muertes por hemorragia) Los criterios de seguridad incluyen Episodios hemorrágicos (importantes y menores) Hemorragia Intracraneal Hemorragia cerebral Hematoma subdural Hemorragia subaracnoidea Elevaciones de las enzimas hepáticas o disfunción hepática Connolly et al. NEJM 2009; 361: 1139-1151
RELY: Dabigatran en FANV Característica Dabigatrán 110 mg Dabigatrán 150 mg Warfarina Aleatorizados 6.015 6.076 6.022 Media de edad (años) 71,4 71,5 71,6 Varones (%) 64,3 63,2 63,3 Puntuación CHADS 2 (media) 0-1 (%) 2 (%) 3+ (%) 2,1 32,6 34,7 32,7 2,2 32,2 35,2 32,6 2,1 30,9 37,0 32,1 Ictus/AIT previo (%) 19,9 20,3 19,8 IM previo (%) 16,8 16,9 16,1 ICC (%) 32,3 31,8 31,9 AAS basal (%) 40,0 38,7 40,6 Sin experiencia previa con warfarina (%) 50,1 50,2 48,6 Connolly et al. NEJM 2009; 361: 1139-1151
RELY: Dabigatran en FANV Cocientes acumulados de riesgos instantáneos 0,05 0,04 0,03 0,02 0,01 0,0 Tiempo hasta ACV o embolia sistémica Warfarina Dabigatrán etexilato 110 mg Dabigatrán etexilato 150 mg RR=0,91 (0,74-1,11) p < 0,001 (NI) p = 0,34 (Sup) 0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 Años RRR 34% RR=0,66 (0,53-0,82) p < 0,001 (NI) p < 0,001 (Sup) Connolly et al. NEJM 2009; 361: 1139-1151
RELY: Dabigatran en FANV Valor de p de no inferioridad Valor de p de superioridad Dabigatrán 110 mg frente a warfarina < 0,001 0,34 Dabigatrán 150 mg frente a warfarina Margen = 1,46 < 0,001 < 0,001 0,50 0,75 1,00 1,25 1,50 (IC del 95%) Connolly et al. NEJM 2009; 361: 1139-1151
25 RELY: Dabigatran en FANV RR 0,78 (0,74-0,83) p < 0,001 (sup) Todas las Hemorragias 20 RRR 22% RR 0,91 (0,86-0,97) p = 0,002 (sup) % por año 15 10 14,6 16,4 RRR 9% 18,2 5 0 D 110 mg 2 x día D 150 mg 2 x día Warfarina 1740 / 6.015 1977 / 6.076 2142 / 6.022 Connolly et al. NEJM 2009; 361: 1139-1151
Número de episodios 50 40 30 20 10 0 RELY: Dabigatran en FANV RR 0,31 (IC del 95%: 0,17-0,56) 14 0,12% p < 0,001 (sup) RRR 69% RR 0,26 (IC del 95%: 0,14-0,49) 12 0,10% ACV hemorrágicos p < 0,001 (sup) RRR 74% 45 0,38% D 110 mg 2 x día D 150 mg 2 x día Warfarina 6.015 6.076 6.022 Connolly et al. NEJM 2009; 361: 1139-1151
3,00 RELY: Dabigatran en FANV RR 0,90 (IC del 95%: 0,77-1,06) Muerte Vascular p = 0,21 (sup) RR 0,85 (IC del 95%: 0,72-0,99) p = 0,04 (sup) % por año 2,00 2,43 2,28 RRR 15% 2,69 1,00 0,00 D 110 mg 2 x día D 150 mg 2 x día Warfarina 289/ 6.015 274 / 6.076 317 / 6.022 Connolly et al. NEJM 2009; 361: 1139-1151
2,00 RELY: Dabigatran en FANV RR 0,68 (0,55-0,83) Hemorragia amenazante p < 0,001 (sup) RR 0,81 (0,66-0,99) p = 0,037 (sup) 1,50 RRR 32% 1,45 RRR 19% 1,80 % por año 1,00 1,22 0,50 0,00 D 110 mg 2 x día D 150 mg 2 x día Warfarina 145 / 6.015 175 / 6.076 212 / 6.022 Connolly et al. NEJM 2009; 361: 1139-1151
Número de episodios 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 RELY: Dabigatran en FANV RR 0,31 (0,20-0,47) 27 p < 0,001 (sup) 0,23% Hemorragias intracraneales 36 RR 0,40 (0,27-0,60) p < 0,001 (sup) RRR 69% RRR 60% 0,30% D 110 mg 2 x día D150 mg 2 x día Warfarina 87 0,74% Connolly et al. NEJM 2009; 361: 1139-1151
3,50 3,00 2,50 RELY: Dabigatran en FANV RR 0,80 (0,69-0,93) 2,71 p = 0,003 (sup) RRR 20% 3,11 Hemorragias mayores RR 0,93 (0,81-1,07) p = 0,31 (sup) 3,36 % por año 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 D 110 mg 2 x día D 150 mg 2 x día Warfarina 322 / 6.015 375 / 6.076 397 / 6.022 Connolly et al. NEJM 2009; 361: 1139-1151
RELY: Dabigatran en FANV Categoría W frente a placebo W frente a W a dosis bajas W frente a AAS W frente a AAS + clopidogrel W frente a ximelagatrán W frente a dabigatrán 110 W frente a dabigatrán 150 Prevención de ictus isquémico o embolia sistémica con Warfarina 0 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5 1,8 2,0 A favor de warfarina A favor del otro tratamiento Camm. ESC 2009
RELY: Dabigatran en FANV D110 N = 6.015 D150 N = 6.076 Warfarina N = 6.022 ALT o AST > 3 x LSN 121 111 126 % 2,0 1,8 2,1 ALT o AST > 3 x LSN y bilirrubina >2 x LSN 11 14 22 % 0,2 0,2 0,4 Connolly et al. NEJM 2009; 361: 1139-1151
RELY: Dabigatran en FANV Riesgo acumulado 0,0 0,01 0,02 0,03 0,04 ALT o AST >3xLSN Dabigatrán 110 mg Dabigatrán 150 mg Warfarina 0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 Años de seguimiento Connolly et al. NEJM 2009; 361: 1139-1151
RELY: Dabigatran en FANV Acontecimientos adversos Dabigatrán 110 mg % Dabigatrán 150 mg % Warfarina % Dispepsia* 11,8 11,3 5,8 Disnea 9,3 9,5 9,7 Mareos 8,1 8,3 9,4 Edema periférico 7,9 7,9 7,8 Cansancio 6,6 6,6 6,2 Tos 5,7 5,7 6,0... Suspensión del tratamiento por síntomas gastrointestinales 2,2 2,1 0,6 Connolly et al. NEJM 2009; 361: 1139-1151
Cocientes acumulados de riesgos instantáneos 0,02 0,01 0,0 RELY: Dabigatran en FANV Warfarina Dabigatrán etexilato 110 mg Dabigatrán etexilato 150 mg Años Tiempo hasta la hemorragia intracraneal RR 0,40 (IC del 95%: 0,27-0,60) p < 0,001 (Sup) RR 0,31 (IC del 95%: 0,20-0,47) p < 0,001 (Sup) 0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 RRR 60% RRR 69% RR, Riesgo relativo; IC, intervalo de confianza; Sup, superior Connolly et al. NEJM 2009; 361: 1139-1151
RELY: Dabigatran en FANV frente a Warfarina Dabigatrán 110 mg Dabigatrán 150 mg ACV o Embolia sistémica = Superior ACV hemorrágico Superior Superior Hemorragia mayor Superior Superior Hemorragias totales Superior Superior Dabigatran 110 mg: más seguro para Hemorragias Dabigatran 150 mg: más efectivo para ACV o embolia sistémica Connolly et al. NEJM 2009; 361: 1139-1151
RELY: Dabigatran en FANV Connolly et al. NEJM 2009; 361: 1139-1151
RELY: Dabigatran en FANV Connolly et al. NEJM 2009; 361: 1139-1151
RELY: Dabigatran en FANV INR debería estar 80% en Rango Terapéutico para conseguir la reducción de ACV/Embolias sistémicas como Dabigatran 150 Connolly et al. NEJM 2009; 361: 1139-1151
Nuevos anticoagulantes orales y SCA-FANV Utilidad: Predicibilidad de su efecto Comodidad de uso Limitaciones: Pendiente de resultados en subgrupos Dabigatrán: Eficacia demostrada en FANV Pendiente de resultados en SCA Rivaroxaban: Resultados pendientes en FANV y SCA