OSSEG Vigencia: a partir del 15/02/2010 NBU V. 2008 2009 UB x 4 hasta el 1200 y NBU UB x 5.5 prácticas especiales de Alta Frecuencia Convenio directo en los siguientes planes: INTEGRAL ADH INTEGRAL INTEGRAL PLUS MAYOR (Mayor y Mayor solamente en Buenos Aires) ESPECIAL ANEXO II NORMAS OPERATIVAS Y DE FACTURACION GERENCIA DE PRESTACIONES DE SALUD GERENTE : SUBGERENTE : JEFE DE CONTRATACIONES: LIQUIDACIONES MEDICAS: RESPONSABLE DE AUDITORIA: Dra. Boghossian Susana Dra. Alejandra Garcia Dr. Rubén Pugliese. Sra. Sonia Trujillo Dra. María Ramirez ENCARGADA DEL SECTOR BIOQUIMICO: DELEGACION SALTA: Dra Patricia Rousseau Sra. Ana María Saavedra GERENCIA DE INTERIOR GERENTE: SUBGERENTE: AUDITOR DE PRESTACIONES INTERIOR: Sr. Jorge Oliva Sra. Claudia Scatena Dr. Jorge Nieto TELÉFONOS ÚTILES CONMUTADOR OSSEG: 4131-2100 1
AUDITOR DE AUTORIZACIONES- 4131-2038-2058-2088 FAX DENUNCIA DE INTERNACIONES: 4322-0305 FAX AUTORIZACION PRESTACIONES AMBULATORIAS 4322-0305 FAX AUTORIZACION PRACTICAS LABORATORIO: 4131-2182 /// 2148 FAX PROVISIÓN DE PROTESIS: 4131-2180 FAX DE CONTRATACIONES: 4131-2086 FAX AUDITORIA DE LIQUIDACIONES: 4131-2110 LIQUIDACIONES MEDICAS 4131-2055 0387-4215448 / 4223931 / DELEGACION SALTA 4211144 NORMAS DE INTERNACIONES Los planes Integral Obligatorio e Integral Plus tienen habitación individual. Normas de las Denuncias de Internación 1-Las Internaciones deben ser denunciadas dentro de las 48 hs de efectivizadas a los T.E.de la Delegación Salta (ver cuadro) de L a V. de 10 a 18 hs.o a la guardia 011-4322-0210 / 0456, las 24hs, de Lunes a Domingos. 2-Las denuncias deben enviarse en Recetario de la Institución y contener los siguientes datos: Nombre y Apellido del Beneficiario. Número de Carnet a la OSSEG.( Nro de Documento) Diagnóstico Legible del motivo de Internación. Firma Y Sello del Médico Solicitante. Sector de Internación al cuál ingresará el paciente. En el caso de cirugias moduladas el módulo respectivo a autorizar. SE DETALLAN LAS PRACTICAS QUE REQUIEREN AUTORIZACION PREVIA DURANTE LA INTERNACIÓN 1- Las prestaciones de alta complejidad deben ser autorizadas por la auditoria Médica de OSSEG, debiendo ser denunciadas dentro del período de la internación. 2- De estar convenidos Módulos las exclusiones de los mismos deben ser autorizadas por la auditoria Médica de OSSEG, debiendo ser denunciadas dentro del período de la internación. 3- Las prácticas no contempladas en los respectivos contratos deben ser enviadas por fax a la Obra Social, con su resumen de H.C. y el presupuesto respectivo a fin de ser autorizada. 4- Los medicamentos de alto costo que se necesiten durante la internación deben estar autorizados por la auditoría de OSSEG dentro del período de la internación. Provisión de prótesis: las prótesis de colocación interna (traumatológicas- 2
cardiológicas etc), serán provistas por la Obra Social previa solicitud a los T.E./FAX: 011-4131-2180(Arturo Peña y/o Marcela Rivadeneira) y se autorizarán según su indicación genérica y sin contemplación de marca comercial tal como lo estipula el PMOE. Normas de la Presentación 1- Las internaciones deben ser enviadas indefectiblemente con sus respectivas autorizaciones. 2- La auditoria Interna de OSSEG liquidará dichas internaciones según los sectores autorizados y debitará toda facturación de sectores que no estuvieran denunciados en el transcurso de la internación. 3-La auditoria Medica de OSSEG debitará toda exclusión que no tenga su respectiva autorización. 4- No se aceptarán facturación de presupuestos que no hallan sido autorizados. NORMAS DE AMBULATORIO A- Para acceder a la consulta médica los beneficiarios deberán presentar la credencial OSSEG ( ver modelo en ANEXO V ) en la cual se indican los datos de afiliación del mismo, como así también la orden de consulta médica (ver modelo en ANEXO III ) de la Obra Social, comprobante con el cual se facturará el acto médico. A fin de acceder a la realización de prácticas, se deberá efectuar la prescripción en la respectiva orden de práctica ( ver modelo en ANEXO III ) de la Obra Social que posee el beneficiario; adjuntando a la liquidación mensual, a efectos de su facturación y cobro, dicho formulario. AUTORIZACION PREVIA PRÁCTICAS BIOQUIMICAS: las Nomencladas y No Nomencladas de alto costo ó por RIE, requieren de autorización por el Sector BIOQUIMICO Central de OSSEG o Delegación Salta. ( 011-4131- 2182/2148 L. a V.10 a 18 hs.) 3
IMPORTANTE Las prácticas nomencladas y las no nomencladas DEL SIGUIENTE LISTADO NO REQUIEREN DE AUTORIZACION PREVIA: Listado de Análisis Clínicos No Nomenclados (mayores al 998) Ac. Anti DNA Ac. Anticardiolipinas Ig G e Ig M Ac. Antiendomisio Ig G e Ig A Ac. Antigliadina Ig G e Ig A Ac. Antiperoxidasa Acido fólico sérico ACRA Adenovirus Ig G e Ig M ANCA Androstenodiona Anticoagulante lúpico Apo A Apo B Beta 2 microglobulina Brucelosis Ig G e Ig M Ca 19 9 Chlamydias cultivo CIC Citrato en orina Delta 4 androstenodiona DHEA sulfato EBV Ea Ferritina GLAE HAV Ig G Ig A secretoria Ig E específica (RAST) Ig E específica a droga Micoplasma cultivo Microalbuminuria Oxálico ácido sérico o urinario Piridinolina o desoxipiridinolina PSA libre Ureaplasma urealtycum cultivo 4
COSEGUROS Los beneficiarios de OSSEG pagarán el coseguro que corresponda por consulta y práctica especializada en los prestadores. 5
CUADRO COSEGUROS Servicio Coseguros Integral ADH y Especial Coseguros Integral e Integral Plus e Integral Mayor y Mayor PLAN PMI Consulta 3 No se cobra 0 Consulta Médico Domicilio 7 7 0 Prácticas Baja Complejidad 3 No se cobra 0 Prácticas Alta Complejidad 5 No se cobra 0 Laboratorio Nomenclado 3 No se cobra 0 Laboratorio No Nomenclado 5 No se cobra 0 Kinesiología en Consultorio 3 No se cobra 0 Kinesiología en Domicilio 5 5 0 Salud Mental en Consultorio 3 No se cobra 0 Salud Mental en Domicilio 7 7 0 - Prácticas de Laboratorio de Baja Complejidad: el valor del coseguro es cada 5(cinco) prácticas. - Prácticas de Laboratorio de Alta Complejidad : el valor del coseguro es por par. - Los beneficiario del PLAN MATERNO INFANTIL, que conste en el frente del carnet no pagan coseguro alguno y son la excepción a la norma. 6
B- DOCUMENTACIÓN DE RESPALDO: 2. DE LAS PRÁCTICAS : Se debe presentar la facturación con el código de práctica según N.N y ó detalle de las mismas. Se deberá adjuntar indefectiblemente el protocolo respectivo con la autorización correspondiente en aquellas prácticas que lo requieran. IMPORTANTE: Toda documentación que corresponda a refacturación deberá ser presentada por separado y en los plazos establecidos contractualmente. SR. PRESTADOR IMPORTANTE MOTIVOS QUE GENERARÁN DEBITOS NO REFACTURABLES 1- Toda presentación que no reúna los requisitos exigidos en los puntos anteriores en el sector ambulatorio y ó de Internación. 2- Se recuerda que en la atención AMBULATORIA tanto para las consultas, como para los estudios complementarios el no estar cumplimentados los siguientes puntos serán motivo de débito excluyentes : - Datos Filiatorios: Nombre y Apellido- Nº de afiliado. -Fecha. -Tipo de Estudio. -Diagnóstico con letra legible y que justifique el pedido. -Pedido de práctica no generada por la especialidad afín. (ej. Endoscopia digestiva solicitada por un médico ginecólogo) 7
-Pedidos de prácticas de laboratorio que no sean relacionadas con la especialidad afín y cumplan las normas -Firma y sello del profesional solicitante. -Si hay cambio de tinta o corrección de algunos de los datos deben estar salvados en la receta. -Resúmen de historia clínica en el caso que el ó los estudios solicitados lo requieran. -Firma del beneficiario en el recetario Médico. -La Planilla de Atención Ambulatoria que se presenta mensualmente en OSSEG debe estar completa en su totalidad con los importes claros, sello y Firma del Profesional. 8
ANEXO III MODELO DE ORDENES DE CONSULTA, PRACTICAS Y RECETAS 9
MODELOS DE CREDENCIALES 10
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