SEDACION Y VIGILANCIA L. López Rosés F. Martínez Alcalá
OBJETIVOS DE LA SEDACION 1.- Evitar dolor. Calidad percibida. 2.- Evitar movimientos del paciente. Eficacia 3.- Lograr una relación coste/ beneficio favorable. Gestión de los recursos
Endoscopia Digestiva en el año 2013 Calidad percibida: Se debe ofrecer la sedación a todo paciente antes de ser sometido a una exploración endoscópica, explicándole detalladamente las ventajas y los inconvenientes de la misma.
MEDIOS PERSONALES 1.- Conocimiento de los fármacos a emplear y de sus antagonistas, asociaciones, intervalos entre dosis, efectos indeseables y complicaciones. 2.- Conocimiento de los instrumentos de monitorización. 3.- Certificación en RCP básica / avanzada. 4.- Familiaridad con los niveles de sedación. 5.- Saber reconocer la sobresedación y rescatar al paciente a niveles menos profundos de sedación.
Respuesta a Estímulos verbales dolorosos ninguna tactiles Superficial Profunda Anestesia No ocasional siempre Soporte ventilatorio
SEDACION EN ENDOSCOPIA: FARMACOS 1.- Sedantes: Benzodiazepinas ( Midazolam ) Opiáceos ( Meperidina, Fentanilo ) Propofol 2.- Antagonistas: Flumazenilo Naloxona
Midazolam Efecto máximo a los 3 5 min. Tiempo de recuperación 2-4 horas. Cardiovascular: Disminuye TA. RVP, GC Respiratorio: Disminuye frecuencia y volumen respiratorio. SNC: Ansiolisis, anticonvulsivante, amnesia anterógrada. Interacciones: Valproato: precipita cuadro psicótico. Se potencia con etanol, barbitúricos, opiáceos, heparina
Opiáceos Efectos: Cardiovasculares: Hipotensión, bradicardia ( Dola: taq. ), vasodilat perif. Respiratorios: Depresión ventilac., frec. Resp., aumenta P CO2. SNC: Disminuye consumo O2, flujo sanguíneo cerebral y PIC. Nauseas y vómitos. Interacciones: IMAO: Paro respiratorio, HTA o HipoTA, coma, hiperpirexia. Barbitúricos: Potencian efectos resp, cardiov y SNC.
Flumazenilo Revierte la sedación, amnesia y depresión respiratoria provocada por las benzodiacepinas. Dosis: 0.2 0.5 mgr hasta 1 mgr. i.v. Vida media: 1 hora ( Más corta que la del Midazolam ). Contraindicado: Sobredosis de antidepresivos tricíclicos. Convulsiones tratadas con benzodiacepinas. Presión intracraneal elevada.
Naloxona Antagonista de los receptores opiodes. Dosis: 0.04 mgr, en bolos cada 3-5 min., hasta 0.4 mgr Efecto en 1-2 minutos. ( A dosis bajas preserva la analgesia.) Duración: 2 3 horas. Efectos adversos: ( simpaticomiméticos ) Taquicardia, HTA, irritabilidad, vómito, edema pulmón.
Propofol Inicio en 30 segundos. Duración del efecto 5 10 minutos. Efectos: Cardiovasculares: Hipotensión, Disminuye GC. Irritación venosa. Respiratorio: Depresión. SNC: Disminuye PIC, No anticonvulsivo No es necesario ajustar dosis en insuficiencia hepática ni renal.
Propofol. Contraindicaciones: Alergia a Propofol o a sus componentes ( Huevo, soja, sulfitos ). Contraindicación para sedación profunda o anestesia. Interacciones: Ciclosporina: Riesgo de leucoencefalopatía. Metoclorpramida: Disminuye los requerimientos. Alcohol, tabaco: Aumentan los requerimientos.
Modo de empleo de los sedantes Midazolam: Dosis inicial: 1 5 mgr. Repetir a los 3 5 min. hasta alcanzar el nivel deseado. Fentanilo: Dosis inicial: 0.05 mgr ( 1 ml ) 1.10 mgr ( 2 ml ). Dolantina: Dosis inicial: 25 50 mgr
Propofol: 1.- A bolos: Bolo inicial: 0.5 1 mgr / Kg. Esperar 30-60 seg. Bolos de 10-30 mgr. cada 30-40 seg hasta alcanzar el nivel deseado. Bolos de 10 30 mgr. según necesidades (cada 5 min.)
Propofol: 2.- Con bomba Bolo inicial: 0.5 1 mgr / Kg. Esperar 30 60 seg. Bolos de 10 30 mgr cada 30-40 seg. hasta alcanzar el nivel deseado. Infusión de 1.5-7 mgr / Kg / h.
Sedación combinada (Balanced sedation) 1.- Midazolam : 1 5 mgr. Fentanilo : 0.05 mgr. Propofol: Bolos de 20 mgr. a demanda. 2.- Midazolam 2 mgr. Fentanilo 0.05 mgr. Propofol : bolos 10-30 mgr. hasta efecto deseado. Después, bomba.
Medios materiales: 1.- Sedantes / analgésicos 2.- Instrumentos de monitorización 3.- Asegurar la estabilidad hemodinámica. 4.- Mantener la permeabilidad de la vía aérea 5.- Vigilancia hasta salir de peligro ( Sala de despertar.)
MONITORIZACION 1.- Pulsioxímetro: Siempre 2.- T.A. automática: Si cardiopatía grave. Si sedación profunda. 3.- E.C.G.: Si cardiopatía grave. Si sedación profunda. 4.- Capnógrafo: Si no se pueden controlar visualmente las excursiones respiratorias del pac.
NORMAS GENERALES PARA LA SEDACION 1.- Consentimiento informado específico para sedación. 2.- Paciente en ayunas ( sólidos 6-8 h ; líquidos 2 h ) 3.- Administrar el sedante en dosis crecientes hasta lograr el nivel de sedación deseado. 4.- Asegurarse del nivel de sedación del paciente antes de administrar una nueva dosis. 5.- Valorar edad, peso, comorbilidades y uso concomitante de fármacos. 6.- La dosis apropiada y la máxima, dependerán de la dificultad y duración del procedimiento y de la respuesta individual. 7.- La dosis variará en función de la edad, peso, comorbilidades, antecedente de consumo de psicofármacos y administración simultánea de otros sedantes. 8.- Las dosis iniciales se pueden administrar a intervalos más frecuentes mientras que las de mantenimiento serán más espaciadas. 9.- El P. debe ser administrado a través de un acceso venoso continuo.
CONTROLES ANTES DE LA ENDOSCOPIA 1.- Situación clínica general. Comorbilidades. Hábitos tóxicos. 2.- Antecedentes de reacciones adversas a anestesia o sedación. 3.- Medicación actual. Alergias. 4.- Hora de la última ingesta. 5.- Exploración física somera ( Neurológica, cardiorrespiratora ) 6.- Exploración vía aérea superior. 7.- Clasificación ASA. 8.- Descartar embarazo. 9.- Consentimiento informado. 10.- Confirmar que el paciente tiene acompañante ( Proced. ambulatorios)
CONTROLES DESPUES DE LA ENDOSCOPIA 1.- No transportar al pac. mientras esté en sedación profunda. 2.- Monitorización hasta que recupere su situación basal. 3.- Vigilancia hasta que esté despierto, estable hemodinámicamente y sin riesgo cardiorespiratorio.
REGISTROS DE LA SEDACION 1.- Valoración preprocedimiento. 2.- Control de ctes. antes, durante y después, hasta el alta. 3.- Valoración al alta. 4.- Registro de complicaciones y eventos adversos: Complicaciones cardiorespiratorias. Procedimientos suspendidos antes de ser completados. Intervenciones no previstas. Traslados a UCI o ingresos no previstos. Muerte.
Guías: Medios. Endoscopia básica: Sedación superficial Médico + enfermera Pulsioximetría.
Guías: Medios. Endoscopia avanzada: Sedación profunda. Una persona dedicada en exclusiva a sedación/monitorización Pulsioximetría T.A. cada 3 5 min. ECG Frecuencia respiratoria.
Medios personales. Guías de práctica clínica Anestesista obligatorio: Embarazadas. Niños. Sedación profunda + ASA > 3 / Dificultad intubac. Sedación profunda no adecuada pero necesaria. 1.- Antecedentes adversos a la sedación. 2.- Pacientes debilitados. 3.- SAOS. 4.- Condiciones que dificulten la intubación. 5.- Riesgo de aspiración ( Estenosis pilórica, HDA grave )
EFICIENCIA. Costes Aisenberg J. Sedation for Gastrointestinal Endoscopy: New practices, new economics. Am J Gastroenterol 2005; 996-1000
ASGE standards of practice committee. 2002. La asistencia rutinaria de un anestesista en los casos de riesgo medio durante endoscopias habituales altas o bajas no es necesaria y resulta prohibitiva en cuanto al coste American College of Gastroenterology Newsletter. Feb 2004 La asistencia rutinaria de un anestesista en pacientes de riesgo medio para procedimientos endoscópicos básicos, no se recomienda.
Recomendaciones AGA. Eficiencia. 1.- En USE y CPRE la sedación con Propofol por un médico no anestesista es más rentable que la sedación tradicional ( 1B) 2.- La sedación con Propofol por no anestesista mejora la eficiencia comparada con la sedación tradicional ( 2C) 3.- La participación de anestesistas en pacientes de bajo riesgo sometidos a endoscopias rutinarias supone mayor coste sin que esté probado beneficio respecto a seguridad y eficacia ( 2C ) Gastroenterology 2009, 137: 2161-7
LEY ESPAÑOLA El título de licenciado en Medicina y Cirugía habilita para la total práctica profesional de la Medicina. Se sancionará el no haber empleado los medios adecuados y necesarios.