Asociación de Seleccionadores de Riesgos en el Seguro de Personas Fraude en Seguros

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Virginia Carrizo Moreno
hace 8 años
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1 Asociación de Seleccionadores de Riesgos en el Seguro de Personas Fraude en Seguros Dr. Bruno A. Guarneros Esparza Director Médico de Seguros Atlas Octubre 2015

2 Es menester aprender de la experiencia de los demás..porque la propia cuesta mucho y a veces llega demasiado tarde. Winston Churchill Político británico especialmente recordado por su mandato como primer ministro ( ) durante la Segunda Guerra Mundial: con su divisa "sangre, sudor y lágrimas", logró elevar la moral de las tropas y de la población civil y sostener la nación hasta la victoria aliada.

Winston Churchill Político británico especialmente recordado por su mandato como primer ministro

25 Es un término que se utiliza para referirse a la responsabilidad profesional por los actos realizados con negligencia. La forma más conocida de la mala praxis es la negligencia médica o mala praxis médica, pero la misma también se aplica a otros ámbitos profesionales como la abogacía.

26 Del latín fraus, un fraude es una acción que resulta contraria a la verdad y a la rectitud. El fraude se comete en perjuicio contra otra persona o contra una organización (como el Estado o una empresa). Para el derecho, un fraude es un delito cometido por el encargado de vigilar la ejecución de contratos, ya sean públicos o privados, para representar intereses opuestos. El fraude, por lo tanto, está penado por la ley. Código Penal Federal Artículo Comete el delito de fraude el que engañando a uno o aprovechándose del error en que éste se halla se hace ilícitamente de alguna cosa o alcanza un lucro indebido.

27 (Del latín, bona fides) es un principio general del derecho, consistente en el estado mental de honradez, de convicción en cuanto a la verdad o exactitud de un asunto, hecho u opinión, o la rectitud de una conducta. Ella exige una conducta recta u honesta en relación con las partes interesadas en un acto, contrato o proceso. En ocasiones se le denomina principio de probidad.

28 El fraude es sinónimo de engaño, simulación o mentira que se emplea sin fuerza ni violencia, en la comisión de ciertos delitos para sorprender la buena fe, la confianza o la ignorancia de la víctima, haciéndole creer lo que no es, induciéndola en error para derivar Provecho de esta situación.

29 La Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS), estima que en 2010 el sector pagó alrededor de 14,000 millones de pesos por siniestros fraudulentos, equivalentes a 10 por ciento de las indemnizaciones totales realizadas ese año Ese monto estimado termina pagándolo la mutualidad asegurada, vía primas, deducibles, coaseguro. Ref: El Asegurador

30 En seguro de personas, no se tienen estadísticas certeras de monto o cuantificación del daño y se enfrentan a diversas razones "o justificaciones como: Ninguna compañía está en condiciones óptimas de impedirlo. En ocasiones la aseguradora tiene actitud conservadora y no combate con todas sus consecuencias. Demasiados consumidores creen que él fraude al seguro está justificado. Se tiene la sensación que las aseguradoras tratan de perjudicar a los asegurados y por ende está permitido engañar en legítima defensa.

31 En seguro de personas, no se tienen estadísticas certeras de monto o cuantificación del daño y se enfrentan a diversas razones "o justificaciones Colaboradores que por su conocimiento se ven involucrados y lo favorecen. Está en juego la salud y la vida. A veces de manera desafortunada, existe contubernio con quienes tienen la obligación de combatirlo. Algunas aseguradoras adoptan medidas constantes contra el fraude,pero otras lo favorecen inadvertidamente cuando pagan con facilidad las reclamaciones sospechosas.

32 Se incentiva si se renuncia a su control, por razones económicas o facilitar el negocio nuevo. *Este clima de tolerancia facilita mucho la operación segura de los estafadores. *Cualquier defraudador se comporta como un agente racional económico pues analiza el costo - beneficio. *Los que hacen trampa a las compañías de seguro consideran que el fraude es un juego de poco riesgo y grandes recompensas

33 Asesinato Suicidio Auto mutilación Simulación de muerte Simulación de enfermedades o lesiones corporales Simulación de otras circunstancias (se oculta haber ingerido alcohol) Exageración de los reclamos. Fraude en el ajuste del siniestro. Siniestro ficticio.

34 Suplantación de personas Facturas y recibos falsos Robo de identidad de los médicos Tramites por conducto de intermediarios Ocultamiento de datos ( enfermedades preexistentes) Defraudación de primas Preparan información (datos falsos, omisión de datos) Sumas aseguradas excesivas Múltiples seguros

35 El fraude puede prepararse desde la elaboración del contrato y ejecutarse mediante la provocación intencionada de un siniestro, la simulación del mismo, la conversión de un evento no amparado en un siniestro cobijado por el seguro, o producirse después de un siniestro real cuando se realiza la labor de ajuste del mismo. El fraude puede ser realizado en cualquier momento de vigencia del contrato del seguro, y el siniestro puede presentarse una o varias veces, con una indemnización cuantiosa o mediante el sistema de pequeñas indemnizaciones que no despiertan sospechas en los analistas de la información suministrada.

38 Perfil del defraudador Se observa en todas las profesiones y clases sociales Se refiere tener una buena formación escolar y Vida Ordenada Los defraudadores femeninos son minoría Están bien informados sobre la práctica de ajustes de siniestros,. Seleccionan compañías que son flexibles No se distingue el defraudador ocasional y el profesional Considera poco probable que sea descubierto Si se identifica no siempre se condena No teme al rechazo social Afán de lucro

39 Entre las medidas tendientes a la prevención del fraude podemos mencionar: La capacitación de los empleados, una medida fundamental porque hará que estén permanentemente alertas a la posibilidad de fraude. Favorecer la obtención de denuncias de los empleados de la misma compañía o la información anónima; es muy importante que la entidad posea canales internos y externos abiertos para recibir información y denuncias. El intercambio de información entre compañías, ya sea por sector o por ubicación geográfica. Diseño e implementación de políticas claras de prevención, detección e información de casos dentro de la misma compañía. Amplia publicidad de las penas aplicadas a los defraudadores; hay que castigar a los responsables, pero también informar a la comunidad sobre las medidas tomadas. Establecimiento de leyes confiables contra ese problema.

40 Sensibilizar a todos los actores: Empleados, intermediarios, investigadores, ajustadores, asesores, médicos valuadores de riesgo, etc. Intercambiando información. Adoptando mecanismos adecuados en el proceso del debido conocimiento de los clientes. Creando comités de riesgo para el sector. Evaluando, midiendo y administrando el riesgo de fraude Apoyando la labor de las diferentes autoridades. Adoptando mecanismos adecuados y suficientes de prevención y detección del delito.

41 Si no hay consecuencias para quien defraude, los defraudadores continuaran actuando. Cuando un fraude es detectado, comprobado y documentado, se debe de sancionar severamente Aplicar sanciones ejemplares, sin menospreciar la causa o el monto defraudado. Divulgar los casos detectados y sanciones en caso de fraude lo cual apoya a disuadir que se cometa.

42 Las posibilidades de fraude en materia de seguros imponen a las empresas del sector la obligación de realizar acciones conjuntas y colaborar mancomunadamente para enfrentar este problema. (Instituto Nacional de Investigación, Lucha y Prevención del Fraude INIF) Universidad Externado de Colombia.

43 Es muy importante que se trabaje bajo el modelo de prevención, detección y sanción. ya que el Sector Asegurador es Altamente Vulnerable Prevención en cuanto a que las compañías deberán tomar todas aquellas medidas que resulten apropiadas en el diseño del producto y en el momento de la contratación. Detección, para tratar los posibles fraudes de manera estructurada y sistematizada, teniendo previamente definidos los procedimientos a seguir. Es importante poseer una Unidad especializada anti-fraude, que logre un análisis más exhaustivo de los posibles siniestros. Sanción como la parte pendiente de las compañías. SIN DUDA ALGUNA!!!! Sus efectos serán: Demostrar al defraudador, el riesgo que llega a asumir. Por ejemplo, haciendo públicas aquellas PENAS, que puedan disuadir a aquellos posibles futuros defraudadores. Denunciar, sin miedo a perder un mal cliente, pues el interés del resto de los asegurados por disminuir el fraude, esta detrás. La sociedad tiene que darse cuenta que le perjudica económicamente y la degrada, cuando permanece impasible ante un delito.

44 La honradez reconocida es el más seguro de los juramentos. Benjamin Franklin ( ) Estadista y Científico

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