DROGODEPENDECIAS Y TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

Transcripción

1 CASOS CLINICOS DROGODEPENDECIAS Y TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL Dra. Olatz Ibarra Barrueta Servicio de Farmacia. Hospital de Galdakao. Bizkaia Dr. Unax Lertxundi Etxebarría Servicio de Farmacia. Hospital de Galdakao. Bizkaia 1.- INTRODUCCION La evolución clínica del paciente con infección por el VIH está fuertemente influenciada por la adherencia. Cuando está disminuye, aumenta considerablemente la carga viral y en consecuencia hay un descenso del número de linfocitos CD4 + (1). Existe evidencia de la posible influencia de las drogodependencias y la depresión en la adherencia al tratamiento antirretroviral. Factores como la ansiedad, la depresión y el estrés se han relacionado claramente con una peor adherencia. La adicción activa a drogas y/o alcohol también ha sido identificada como factor de riesgo relacionado con el mal cumplimiento (2), (3). Por lo que es importante considerar estos factores y detectar consumos de drogas o alcohol como barreras que dificultan la adherencia. Sin embargo, hay un estudio que indica que la toma de cannabis con fines medicinales y de forma moderada en pacientes infectados por el VIH en tratamiento antirretroviral con nauseas mejora la adherencia, al contrario de lo que ocurre con otro tipo de sustancias ilícitas (4), seguramente porque mejora la tolerancia al tratamiento. Entre las reacciones adversas del tratamiento de la infección por el VHC, la incidencia de depresión en pacientes coinfectados VIH/VHC en tratamiento con peginterferon y ribavirina es alta. La mayoría de los síntomas no son severos y se pueden controlar con un antidepresivo tipo inhibidores de la recaptación de la serotonina (5). Otro aspecto importante en relación con los pacientes drogodependientes es la interacción de metadona con algunos antirretrovirales, siendo la más relevante la >> 103 <<

2 FARMACOTERAPIA DE LA INFECCIÓN POR VIH que ocurre con los inhibidores de transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos (nevirapina y efavirenz). Estos fármacos son conocidos inductores metabólicos, que reducen aproximadamente un 60% el área bajo la curva de la metadona mediante una inducción de su metabolismo hepático, pudiendo desencadenar un síndrome de abstinencia a los pocos días. Recientemente se han publicado unas recomendaciones de ajuste posológico en estas situaciones (6). En el caso de nevirapina hay una reducción significativa de la concentración plasmática de la metadona, sin afectar a la nevirapina. Se han descrito casos de síndrome de abstinencia a partir de los 4-10 días de iniciar nevirapina, por lo que se recomienda aumentar la dosis de metadona hasta obtener el efecto deseado (7). Curiosamente, la asociación de lopinavir/ritonavir con metadona también reduce aproximadamente en un 50% el AUC de la misma, pero en la práctica clínica habitualmente no es necesario un ajuste de la dosis como confirman varios estudios, aunque sí puede aparecer síndrome de abstinencia en algunos pacientes (8), por lo que se recomienda monitorizar los síntomas. Con nelfinavir hay una disminución del 40% en el AUC de la metadona, pero la mayoría de pacientes no requieren ajuste de dosis. El ritonavir también puede reducir el AUC de la metadona, de hecho se ha descrito algún caso de síndrome de abstinencia, pero con las dosis bajas es probable que el riesgo sea escaso. En cuanto a los inhibidores de transcriptasa inversa análogos de nucleósidos, didanosina en cápsulas entéricas no produce interacción; si en cambio con los comprimidos tamponados, que pueden disminuir las concentraciones de didanosina. El efecto de la metadona sobre el AUC de zidovudina varía desde ninguna alteración hasta incrementos en las concentraciones plasmáticas, por lo que se recomienda monitorizar la toxicidad hematológica. En cuanto a la relación entre los fármacos antirretrovirales y los programas sanitarios de deshabituación del alcohol y del tabaco, es necesario tener en cuenta que el inicio de tratamiento con bupropion para la deshabituación tabáquica en pacientes en tratamiento antirretroviral puede interaccionar con ritonavir, efavirenz y nevirapina ya que inhiben el metabolismo de bupropion mediado por el CYP2B6, con lo que aumenta el riesgo de sufrir convulsiones. Se recomienda monitorizar estrechamente al paciente, y reducir las dosis de bupropion si fuese necesario (9). La especialidad farmacéutica Kaletra solución (lopinavir/ritonavir) contiene un 42% de alcohol etílico, por lo que su uso concomitante con aversivos del alcohol como el disulfiram (Antabus ) o la carbimida (Colme ) está claramente desaconsejado (10). Por otro lado, es importante advertir a los pacientes que la toma de alcohol debe evitarse, ya que empeora considerablemente el pronóstico de la enfermedad hepática. >> 104 <<

3 CASOS CLINICOS 2.- CASO CLINICO Mujer ex -ADVP, adicta desde la adolescencia a drogas por vía parenteral, fundamentalmente heroína, con esporádicos consumos de cocaína. Antecedentes de alcoholismo. Desintoxicada y con una vida normalizada desde hace 5 años. Serología VIH + desde 1993 y diagnosticada de infección crónica de VHC con genotipo 3. Historial farmacoterapéutico: En tratamiento antirretroviral desde Inicialmente con zidovudina y didanosina, que tuvo que ser suspendido por una anemia severa en En 1997 comenzó a tratarse con indinavir, didanosina y estavudina; posteriormente se le asocia el ritonavir, como booster para superar las restricciones dietéticas asociadas al tratamiento con indinavir. El 5 de noviembre del 2002 se le suspende el tratamiento por cólicos renales de repetición. Se inicia tratamiento con amprenavir, ritonavir, lamivudina y estavudina, con niveles de adherencia óptimos (95%). El 5 de febrero del 2003 inicia tratamiento con interferon pegilado más ribavirina para tratar la infección por VHC. A pesar de una respuesta inicial (negativización de carga viral a la semana 12) se suspende el tratamiento en junio (semana 20 de tratamiento) por presentar síntomas de depresión severa, que requiere ingreso hasta su estabilización, a pesar del tratamiento antidepresivo desde hace 10 semanas con fluoxetina. Tras el alta se continua con el tratamiento antirretroviral, pero se detecta inasistencia a las citas mensuales programadas al Servicio de Farmacia. Se decide hacer un seguimiento más estrecho, de forma que se monitoriza el período desde junio del 2003 hasta enero 2004 y se detecta un incumplimiento importante con niveles de adherencia en torno al 70%, que se notifica al médico prescriptor. En la siguiente visita (febrero 2004) al Servicio de Farmacia y tras la entrevista realizada por el farmacéutico la paciente refiere consumo activo de heroína y cocaína. Se decide ingreso hospitalario para desintoxicación rápida seguido de un programa de mantenimiento con metadona. Inicialmente, el seguimiento se realiza en un centro de desintoxicación donde le supervisan el tratamiento antirretroviral, lo que conduce a niveles de adherencia del 100%. El 6 de junio del 2004 la paciente refiere hastío por el gran número de comprimidos diarios que ha de ingerir, debido tanto al tratamiento antirretroviral como al tratamiento psiquiátrico. Además presenta una lipoatrofia facial muy acusada y el clínico decide simplificarle el tratamiento antirretroviral a nevirapina, didanosina y lamivudina. >> 105 <<

4 FARMACOTERAPIA DE LA INFECCIÓN POR VIH HISTORIA FARMACOTERAPEUTICA Fecha inicio Fármaco Fecha fin Motivo cambio 1995 Zidovudina 1997 Anemia por zidovudina didanosina 1997 Indinavir Didanosina estavudina 1999 Indinavir/ ritonavir didanosina estavudina 5/10/2001 Amprenavir/ ritonavir lamivudina estavudina 5/02/2003 Peginterferon ribavirina 6/06/2004 Nevirapina Didanosina Lamivudina Se asocia ritonavir para evitar restricciones alimentarias. 5/10/2001 Cólicos renales de repetición 6/06/2004 Simplificación Junio 03 Depresión severa Figura 1. Adherencia >> 106 <<

5 CASOS CLINICOS Fecha Carga Viral CD4 Adherencia % % % 5/2/ % Junio % 07/10/ % 15/01/ % 6/06/ % Figura 2. Evolución clínica >> 107 <<

6 FARMACOTERAPIA DE LA INFECCIÓN POR VIH 2.- DISCUSIÓN Y RESOLUCIÓN En la Figura 1 podemos ver que el paciente partía de niveles de adherencia subóptimos en 1997, probablemente por la influencia del consumo de drogas y de una vida desestructurada; pero a partir de 1999 hasta junio del 2003 mantiene una buena adherencia. En junio, tras caer en una profunda depresión por el tratamiento de la hepatitis, tiene una recaída en las drogas que le lleva a empeorar notablemente la adherencia y secundariamente la situación clínica, con un aumento importante de la carga viral y disminución de los CD4. Con el tratamiento de la hepatitis C también puede haber una disminución de CD4 pero normalmente se mantiene la supresión virológica. En este caso la depresión no pudo ser controlada con fluoxetina y quizás ha podido influir en el empeoramiento de la adherencia. Como ya se ha comentado en el apartado anterior, los factores de carácter psicológico pueden condicionar de forma importante la adherencia al tratamiento antirretroviral. Posteriormente cuando la paciente recupera una adherencia óptima tras el período de desintoxicación, también se recupera la inmunidad y la carga viral se vuelve indetectable (Figura 2). En cuanto al tratamiento de simplificación con nevirapina y puesto que el paciente está en un programa de mantenimiento con metadona, habría que tener en cuenta la interacción entre ambos y sugerir un ajuste de la dosis de metadona para evitar el síndrome de abstinencia, que normalmente aparece a los 4-7 días de iniciar el tratamiento. En el caso de la nevirapina se puede sugerir escalonar la dosis, iniciando con 200mg una vez al día y a partir del día 14 pasar a dos veces al día (2). >> 108 <<

7 CASOS CLINICOS 4.- BIBLIOGRAFÍA 1. Paterson DL, Swindells S, Mohr J, Brester M, Michelle RN, Vergis EN, et al. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection. Ann Intern Med 2000; 133: Iribarren JA, Labarga P, Rubio R, Berenguer J, Miro JM, Antela A, et al. Recomendaciones de GESIDA/ Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en pacientes adultos infectados por el VIH (octubre 2004). Enf Infec Microl Clin 2004;22(10): Escobar I, Knobel H, Polo R, Ortega L, Martín-Conde M, Casado JL, et al. Recomendaciones GESIDA/SEFH/PNS para mejorar la adherencia al tratamiento antirretroviral en el año Farm Hosp 2004; 28 (Supl.1): 4. De Jong BC, Prentiss D, McFarland W, Machekano R, Israelski DM. Marijuana use and its association with adherence to antiretroviral therapy among HIVinfected persons with moderate to severe nausea. J Acquir Immune Defic Syndr Jan 1; 38(1): Laguno M et al. Depressive symptoms after initiation of interferon therapy in human inmunodeficiency virus- infected patients with chronic hepatitis C. Antiviral therapy.2004; 9(6): Clarke S, Mulcahy F, Back D, Gibbons S, Tjia J, Barry M. Managing methadone and non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors: Guidelines for clinical practice. Program and abstracts of the 5th International Congress on Drug Therapy in HIV infection. Glasgow, UK; October 22-26, Abst Altice FL, Friedland GH, Cooney EL. Nevirapine induced opiace withdrawal among injection drug users with HIV infection receiving methadone. AIDS 1999;13: McCance-Katz EF, Rainey PM, Friedland G, Jatlow P. The protease inhibitor lopinavir-ritonavir may produce opiate withdrawal in methadone-maintained patients. Clin Infect Dis 2003;37: Hesse LM, von Moltke LL, Shader RI, Greenblatt DJ. Ritonavir, efavirenz, and nelfinavir inhibit CYP2B6 activity in vitro: potential drug interactions with bupropion. Drug Metab Dispos Feb;29(2): Cvetkovic RS, Goa KL. Lopinavir/ritonavir: a review of its use in the management of HIV infection. Drugs. 2003; 63(8): >> 109 <<

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