BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DEL PERÚ

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1 BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DEL PERÚ VOLUMEN 27 - SE 33 Semana Epidemiológica (del 12 al 18 de agosto de 2018) Nuestra razón de ser y hacer ISSN (versión electrónica ) CONTENIDO Intensificar la respuesta mundial al VIH para el logro de los objetivos al Situación epidemiológica de zika en gestantes y seguimiento de sus recién nacidos, Perú, hasta SE Situación de Peste, Perú 2018 Situación epidemiológica de las infecciones respiratorias agudas (IRA) en el Perú Indicadores de la vigilancia de sarampión rubéola y parálisis flácida aguda en el Perú Resumen de las enfermedades o eventos sujetos a vigilancia epidemiológica Brotes y emergencias notificados durante la SE Indicadores de monitoreo de notificación de la información del sistema de vigilancia epidemiológica e

2 Contenido VOLUMEN 27 - SE Semana epidemiológica (del 12 al 18 de agosto de 2018) Editorial Intensificar la respuesta mundial al VIH para el logro de los objetivos al Análisis de situación de salud Situación epidemiológica de zika en gestantes y seguimiento de sus recién nacidos, Perú, hasta SE Situación de peste, Perú Situación epidemiológica de las infecciones respiratorias agudas (IRA) en el Perú. 757 Resumen de las enfermedades o eventos sujetos a vigilancia epidemiológica Indicadores de la vigilancia de sarampión rubéola y parálisis flácida aguda en el Perú 759 Enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica. 761 Brotes y otras emergencias sanitarias Brotes y emergencias notificados durante la SE Indicadores de monitoreo de la notificación de casos, en la semana epidemiológica

3 EDITORIAL Intensificar la respuesta mundial al VIH para el logro de los objetivos al 2020 Los progresos en la lucha contra el VIH en los últimos años motivaron que la comunidad internacional se comprometa a la meta de poner fin a la epidemia como una amenaza para la salud pública para el [1] La Asamblea General de las Naciones Unidas determinó que para lograr dicho objetivo se requería una respuesta rápida de los países para alcanzar tres hitos principales hacia el 2020: a) Reducir las nuevas infecciones por el VIH a menos de en todo el mundo; b) Reducir las muertes relacionadas con el sida a menos de en todo el mundo y c) Eliminar el estigma y la discriminación relacionados con el VIH. En ese marco, la Organización Mundial de la Salud publicó la Estrategia Mundial del Sector Salud sobre el VIH , enfatizando que dicho objetivo sólo podría lograrse mediante un renovado compromiso político, recursos adicionales e innovaciones técnicas y programáticas. [2] En julio de 2018, a mitad del plazo para alcanzar los objetivos establecidos para el 2020, el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/sida (ONUSIDA) ha emitido un informe en el cual advierte que la respuesta mundial al VIH se ha tornado más lenta y los progresos no se corresponden con lo esperado de manera global, siendo además el avance desigual a nivel de las regiones. En dicho informe, se recomienda a los países a tomar medidas inmediatas que permitan dirigir los esfuerzos y recursos hacia el logro de los objetivos fijados para el Las estimaciones realizadas indican que en el 2017, aproximadamente, 36,9 millones (31,1 millones-43,9 millones) de personas en todo el mundo vivían con el VIH; 21,7 millones (19,1 millones-22,6 millones) de personas tenían acceso al tratamiento; 1,8 millones (1,4 millones-2,4 millones) de personas contrajeron la infección por el VIH y ( ,3 millones) personas murieron por enfermedades relacionadas con el sida. [3] El número de muertes relacionadas con el sida ha disminuido de manera importante, con menos de 1 millón de personas que mueren cada año por enfermedades relacionadas con el sida gracias al acceso sostenido a la terapia antirretroviral. Sin embargo, para alcanzar los objetivos planteados a nivel de tratamiento, en los próximos tres años se deben agregar 2,8 millones de personas adicionales cada año, y se ha observado que el ritmo de este incremento no es el esperado. [3] El informe señala que hay una crisis de prevención, pues el éxito en salvar vidas no se ha igualado con el éxito en la reducción de nuevas infecciones de VIH, estas últimas no están cayendo lo suficientemente rápido para alcanzar el objetivo al Las nuevas infecciones van en aumento en unos 50 países y, a nivel mundial, sólo han disminuido un 18 % durante los últimos siete años, de 2,2 millones en 2010 a 1,8 millones en La reducción de las nuevas infecciones por el VIH ha sido mayor en la región más afectada por el VIH, África oriental y meridional, donde las nuevas infecciones por el VIH se han reducido en un 30 % desde Sin embargo, en Europa oriental y Asia central, la cifra anual de nuevas infecciones por el VIH se ha duplicado, mientras que, en el Oriente Medio y África septentrional, las nuevas infecciones por el VIH han aumentado más de un 25% en los últimos 20 años. Esto indica que los servicios de prevención del VIH no se están brindando a una escala adecuada, con suficiente intensidad y no llegan a las personas que más los necesitan. [3] Los logros también se han desacelerado en los niños. Las nuevas infecciones por el VIH entre los niños se han reducido en un 8 % en los dos últimos años, el 52 % de todos los niños que viven con el VIH están recibiendo tratamiento y aunque el 80 % de las mujeres embarazadas que viven con el VIH tuvo acceso a medicamentos antirretrovirales para prevenir la transmisión maternoinfantil del VIH en el 2017, unos niños contrajeron el VIH, una cifra lejana del objetivo de menos de nuevas infecciones en niños para fines del En el informe también se advierte que no se están enfocando las intervenciones de manera suficiente en las poblaciones clave, pues estas poblaciones y sus parejas sexuales representan el 47 % de las nuevas infecciones por el VIH en todo el mundo, siendo necesario mayores recursos para llegar a estas poblaciones con los programas de prevención. Sugerencia para citar: Reyes M. Intensificar la respuesta mundial al VIH para el logro de los objetivos al Boletín Epidemiológico del Perú. 2018; 27 (33):

4 Boletín Epidemiológico del Perú SE (del 12 al 18 de agosto del 2018) Para poder implementar intervenciones a nivel de prevención del VIH, es importante que cada vez más personas que viven con el VIH conozcan su estado serológico. Se estima que a nivel mundial el 75 % de las personas que viven con el VIH conocen su estado serológico con respecto al VIH; de estas últimas, el 79 % tuvo acceso al tratamiento en 2017 y, de las personas con acceso al tratamiento, el 81 % suprimió su carga viral. Si bien se observa un avance, en algunas regiones aún hay una brecha importante por cerrar a nivel de diagnóstico, en África occidental y central, por ejemplo, solo el 48 % de las personas que viven con el VIH conoce su estado serológico. [3] En nuestro país, a pesar de los importantes avances en la respuesta, la epidemia de VIH continúa siendo un serio problema de salud pública, y por ello intensificar y acelerar la respuesta al VIH para lograr la meta de poner fin a la epidemia nos plantea importantes retos a futuro. Se debe tener en cuenta que aún existen brechas importantes en cuando a cobertura de diagnóstico y acceso a tratamiento antirretroviral, en especial en las poblaciones más vulnerables y con mayor riesgo de infección por VIH, estimándose que 1 de cada 4 personas que viven con VIH en el país no conocen su estado de infección. Adicionalmente, si bien en los últimos años hay un descenso en el número estimado de nuevas infecciones por VIH en la población, se observa un incremento en el número de casos diagnosticados y notificados en varones de 15 a 24 años, a predominio de la vía de transmisión homosexual y bisexual. [4] Para que el país logre los objetivos propuestos al 2020, se debe intensificar la implementación de intervenciones de prevención y tratamiento del VIH, con mayores recursos y de manera innovadora, para lograr un escalamiento en la implementación y así lograr también el impacto deseado, buscando asegurar la sostenibilidad de dichas intervenciones a futuro. Referencias bibliográficas 1. Asamblea General de las Naciones Unidas Resolución 70/1 Transformando nuestro mundo: la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible. Disponible en: view_doc.asp?symbol=a/res/70/1&lang=e (acceso el 30/08/2018). 2. Organización Mundial de la Salud. Estrategia Mundial del Sector Salud sobre el VIH Disponible en: bitstream/10665/246178/1/who-hiv eng.pdf?ua=1 (acceso el 30/08/2018). 3. Programa conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/Sida (ONUSIDA). Global Aids Update Miles to Go, Closing Gaps, Breaking Barriers, Righting Injustices. Disponible en: unaids.org/en/resources/documents/2018/ global-aids-update (acceso el 30/08/2018). 4. MINSA Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades. Boletín VIH, Junio Disponible en: gob.pe/portal/docs/vigilancia/vih/boletin_2018/ junio.pdf (acceso el 30/08/2018). MC. Mary Reyes Vega Equipo técnico unidad de investigación Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades 749

5 ANÁLISIS Y SITUACIÓN DE SALUD Situación epidemiológica de zika en gestantes y seguimiento de sus recién nacidos, Perú, hasta SE I. Introducción El zika es una enfermedad viral infecciosa de importancia internacional en los últimos años por su asociación con alteraciones neurológicas en el adulto (Síndrome Guillain Barré, mielitis, entre otros) y en el recién nacido (Síndrome congénito asociado a virus zika, con presencia de anormalidades cerebrales y otros defectos congénitos importantes). (1) Hasta febrero de 2018, la Organización Mundial de la Salud (OMS) reportó 71 países y territorios en categoría 1 y 2 de estratificación de riesgo de zika (introducción reciente, reintroducción o no evidencia de interrupción) y 77 países y territorios en categoría 3 y 4 (áreas con transmisión interrumpida o con presencia de vector sin casos reportados, pero con potencial transmisión a futuro). (2) Hasta agosto de 2018, en el Perú, 500 distritos con infestación por Aedes aegypti, los cuales pertenecen a 21 regiones a nivel nacional. (3) La transmisión vectorial a través de Aedes aegypti es la vía de infección más frecuente; sin embargo, la vía sexual a través de contacto sin protección con métodos de barrera es una forma de transmisión (lo cual representa un riesgo incluso en territorios donde no hay presencia del vector). (4) Estudios recientes en modelos animales han puesto en evidencia que la vía sexual podría representar un mayor riesgo de transmisión de virus zika hacia el feto que la transmisión vectorial. (5) Se ha descrito una proporción importante de casos asintomáticos infectados por virus zika, sin embargo, aún no hay estudios que estimen con precisión este porcentaje. En una revisión sistemática reciente se estimó entre 45 a 62 % los asintomáticos infectados por virus zika, sin embargo, los resultados presentaron gran heterogeneidad y amplios intervalos de confianza. Este aspecto aún representa una de las brechas en el conocimiento científico de esta enfermedad. (6) El virus zika puede ser detectado por pruebas moleculares (RT-PCR) y serológicos por la detection de anticuerpos específicos IgM e IgG contra el virus zika. Sin embargo, para la interpretación de un resultado negativo en una prueba molecular o positivo a anticuerpos IgM se debe tener en consideración los siguientes aspectos: 1. Un resultado negativo a RT-PCR no excluye infección durante el embarazo porque representa un punto específico durante toda la gestación, 2. Los niveles de ARN de virus zika disminuyen en el tiempo, y la duración de ARN en suero y orina después de la infección varía entre gestantes, 3. Se ha detectado reacción cruzada de anticuerpos zika con otros flavivirus, 4. Los anticuerpos específicos IgM pueden ser detectados incluso varios meses después de la infección, con difícil estimación del momento de infección (si ocurrió durante el embarazo o antes). (7) En el Perú, la vigilancia de zika en población general y el seguimiento de gestantes y sus recién nacidos se inició en el 2016, en el marco de los documentos normativos NTS Nº 125 Norma Técnica de Salud para la vigilancia epidemiológica y diagnóstico de laboratorio de dengue, chikungunya, zika y otras arbovirosis en el Perú y el Protocolo Sanitario de Urgencia (PSU) para la vigilancia y seguimiento de gestantes con sospecha o confirmación de infección por virus zika. (8, 9) Dada la evidencia disponible que asociaba la infección por virus zika en etapa prenatal con el desarrollo de microcefalia, también se inició la vigilancia epidemiológica de microcefalia, la cual se encuentra en el marco normativo del PSU: Vigilancia Centinela de Microcefalia. (10) II. Situación actual Desde el 2016 hasta la SE 33 del 2018, se han notificado gestantes al sistema de vigilancia de zika. La media de la edad de las gestantes fue 26 años, con una desviación estándar de ± 6,7 años. En el 2017 se notificó el mayor número de casos sospechosos de zika en gestantes, que corresponde a 680 casos (64 % del total). Durante el 2016 se notificó 217 casos, que corresponde al 20 % del total, mientras que en el 2018 se notificó 164 casos, que corresponde al 16 % del total a nivel nacional (Fig. 1, Tabla 1). Sugerencia para citar: Cáceres-Mejía B. Situación epidemiológica de zika en gestantes y seguimiento de sus recién nacidos, Perú, hasta SE Boletín Epidemiológico del Perú. 2018; 27 (33):

6 Boletín Epidemiológico del Perú SE (del 12 al 18 de agosto del 2018) Figura 1. Casos de zika en gestantes notificados al sistema de vigilancia, a nivel nacional, * Figura 2. Mapa de distribuciòn de casos de zika en gestantes notificados al sistema de vigilancia según región, * (hasta SE 33)* Fuente: Centro Nacional de Epidemiologia, prevención y Control de Enfermedades Se consideran todos los casos notificados: sospechosos, confirmados y descartados. Hasta la SE Del total de casos reportados al sistema de vigilancia, el 45 % del total de casos de zika en gestantes proceden de Loreto. La región de Ica ocupa el segundo lugar con 23 % y seguido por Tumbes con 10 % (Tabla 1, Fig. 2). Tabla 1. Casos de zika notificados al sistema de vigilancia, según región probable de infección, * * Fuente: Centro Nacional de Epidemiologia, prevención y Control de Enfermedades Hasta la SE En la región Ica, los distritos que reportaron el mayor número de casos notificados acumulados en la región Ica corresponden a Pueblo Nuevo, Chincha Alta y Sunampe, los cuales concentran el 84% del total de casos en la región Ica (representan el 39,5 %; 32,9 % y 11,1 %, del total de la región, respectivamente). El 41,1 % de los casos notificados tiene evidencia laboratorial de infección por virus zika (RT-PCR y/o detección de Elisa IgM positivo en suero u orina). Seguimiento de sus recién nacidos Seguimiento de sus recién nacidos Fuente: Centro Nacional de Epidemiologia, prevención y Control de Enfermedades Se consideran todos los casos notificados: sospechosos, confirmados y descartados. Hasta la SE Los distritos que reportaron el mayor número de casos notificados acumulados en la región Loreto corresponden a Iquitos (29,4 %), Yurimaguas (19,8 %), San Juan Bautista (18,4 %) y Punchana (16,7 %), los cuales concentran el 84 % del total de casos en la región (Fig. 4). El 25 % de los casos notificados tiene evidencia laboratorial de infección a virus zika (RT- PCR y/o la detección de Elisa IgM positivo en suero u orina). De un total de 561 gestantes en el sistema de vigilancia epidemiológica de zika identificadas para la realización del presente análisis, el 93 % tuvo un recién nacido vivo, mientras que el resto presentó abortos y óbitos. Asimismo, se identificaron 5 recién nacidos que fallecieron en las primeras horas de vida (Fig. 5). Se identificaron 9 casos de microcefalia con sospecha de Síndrome congénito asociado a virus zika, los cuales serán evaluados por un comité de expertos para su clasificación final (Tabla 2). La mayoría de 751

7 Figura 3. Casos de zika notificados al sistema de vigilancia, según distrito probable de infección, región Loreto, * Fuente: Centro Nacional de Epidemiologia, prevención y Control de Enfermedades. Hasta la SE Se considera todos los casos notificados: sospechosos, confirmados y descartados. Figura 4. Casos de zika notificados al sistema de vigilancia, según distrito probable de infección, región Ica, * Fuente: Centro Nacional de Epidemiologia, prevención y Control de Enfermedades. Hasta la SE Se considera todos los casos notificados: sospechosos, confirmados y descartados. 752

8 Boletín Epidemiológico del Perú SE (del 12 al 18 de agosto del 2018) Figura 5. Características de la finalización del embarazo de las gestantes notificadas en el sistema de vigilancia epidemiológica de zika, a nivel nacional, * Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades MINSA Se considera todos los casos notificados: sospechosos, confirmados y descartados. *Hasta SE RN: Recién nacido. Tabla 2. Características de casos notificados de microcefalia sospechosos de Sindrome congénito asociado a virus zika, * Fuente: Centro Nacional de Epidemiologia, prevención y Control de Enfermedades. Hasta la SE * En investigación. SEG: Semanas de edad gestacional. 753

9 estos casos corresponde a recién nacidos a término, de los cuales, en el 40 % se sospechó de microcefalia a través de ecografías prenatales y se confirmó al nacimiento. III. Conclusiones y recomendaciones El zika es una enfermedad con un alto impacto en el desarrollo neurológico en la etapa prenatal y con riesgo de mayor expansión geográfica por la amplia distribución del vector a nivel nacional e internacional. El sistema de vigilancia ha permitido identificar más de mujeres en periodo de gestación durante los brotes de zika a nivel nacional. Se estima que la expansión del virus zika en la población ha sido mucho mayor a la detectada por el sistema de vigilancia (considerando que solo entre el 40 a 60 % de los casos manifiesta síntomas). El abordaje integral de la gestante y recién nacido(a)s de madres expuestas y afectados por virus zika es prioritario para las definir medidas de prevención, detección oportuna y rehabilitación en la población afectada. Fortalecer las evaluaciones en crecimiento y desarrollo para la detección precoz de alteraciones neurológicas, oculares, auditivas, entre otras, de niños y niñas expuestas a virus zika durante la gestación, así como, otras etiologías asociadas a estas alteraciones, para su atención y rehabilitación oportuna. IV. Referencias bibliográficas 1. Rasmussen SA, Jamieson DJ, Honein MA, Petersen LR. Zika Virus and birth defects-- reviewing the evidence for causality. N Engl J Med ;374(20): Organización Mundial de la Salud. Zika virus (ZIKV) classification table Ginebra: OMS; 2018 [27 de agosto del 2018]. Disponible en: who.int/iris/bitstream/handle/10665/260419/ zika-classification-15feb18-eng.pdf;jsessionid= B6F607552A296BC04F0B10C8B ?sequen ce=1. 3. DIGESA. Infestación por Aedes aegypti, actualizado a agosto 2018: DIGESA; 2018 [31 Jul 2018]. Disponible en: gob.pe/dcovi/infestacion.pdf. 4. Polen KD, Gilboa SM, Hills S, Oduyebo T, Kohl KS, Brooks JT, et al. Update: Interim Guidance for Preconception Counseling and Prevention of Sexual Transmission of Zika Virus for Men with Possible Zika Virus Exposure - United States, August MMWR. 2018;67(31): Carroll T, Lo M, Lanteri M, Dutra J, Zarbock K, Silveira P, et al. Zika virus preferentially replicates in the female reproductive tract after vaginal inoculation of rhesus macaques. PLoS pathogens. 2017;13(7):e Haby MM, Pinart M, Elias V, Reveiz L. Prevalence of asymptomatic Zika virus infection: a systematic review. Bull World Health Organ Jun 1;96(6): D. 7. Oduyebo T, Polen KD, Walke HT, Reagan- Steiner S, Lathrop E, Rabe IB, et al. Update: Interim Guidance for Health Care Providers Caring for Pregnant Women with Possible Zika Virus Exposure - United States (Including U.S. Territories), July MMWR. 2017;66(29): Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades. NTS N MINSA/2016/CDC. NS: Norma Técnica de Salud para la vigilancia epidemiológica y diagnóstico de laboratorio de dengue, chikungunya, zika y otras arbovirosis en el Perú. Lima: MINSA; Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades. PSU Nº 15 - MINSA/ DVMSP/CDC: Protocolo Sanitario de Urgencia para la Vigilancia y seguimiento de gestantes con sospecha o confirmación de infección por virus zika. 2016: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades. Protocolo Sanitario de Urgencia: Vigilancia Centinela de Microcefalia. Lima: MINSA; MC. Brenda Cáceres Mejía Vigilancia de zika en gestantes y seguimiento de sus recién nacidos Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades 754

10 Boletín Epidemiológico del Perú SE (del 12 al 18 de agosto del 2018) Situación de peste, Perú 2018 I.-Antecedentes La peste es una enfermedad zoonótica que circula, principalmente, entre roedores y otros animales pequeños, en áreas de focos naturales en varias partes del mundo. La forma de transmisión más frecuente es a través de picaduras de pulgas infectadas, pero también puede transmitirse por contacto directo o indirecto con animales infectados y por inhalación de gotitas aerolizadas de una persona infectada a otra. (1,2) Las principales formas clínicas de peste son: la bubónica caracterizada por la presentación de fiebre e inflamación de ganglios linfáticos (bubón), que es la más frecuente, y la neumónica que es la forma clínica de mayor severidad. (2) Esta zoonosis está presente en todos los continentes, excepto Oceanía. Reportes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), refieren que Madagascar, la República Democrática del Congo y el Perú son los tres países más endémicos del mundo. (2) Desde el ingreso de la peste al Perú, a través de los puertos de Pisco y Callao en 1903, hasta aproximadamente, 1960, esta zoonosis se extendió a lo largo de toda la costa, registrándose durante este periodo casos, con fallecidos (letalidad 45 %).(3) En 1994, se reportó un brote en la costa de Lambayeque (410 casos), y a partir de 2009, se evidencia la reemergencia de esta zoonosis (después de, aproximadamente, 70 años) en la costa del departamento de La Libertad. Así, entre el 2009 y el 2017, el 59 % de los casos proceden de la costa de la Libertad, de un total de 69 casos notificados de peste en el país. II.-Situación actual Hasta la semana epidemiológica (SE) , se notificaron 23 casos sospechosos de peste, 17 de ellos fueron descartados, dos fueron confirmados y cuatro se encuentran en investigación al cierre de este informe (Fig. 1). Los casos confirmados proceden del distrito de Salas en la provincia de Ferreñafe. Un caso de peste bubónica corresponde a una niña de 2 años (SE 13), procedente de la localidad de Nueva Jerusalén en la sierra del distrito de Salas. Un segundo caso fue clasificado como peste septicémica, un varón de 42 años (SE 27), quien adquirió la peste en la localidad de Humedades en la costa del mismo distrito. Este último paciente falleció después de 4 días de enfermedad. Los cuatro casos de peste bubónica, aun en investigación, corresponden a un niño de 5 años procedente del distrito de Salas, un adulto de 60 años del distrito de Cañaris y un varón de 45 años del distrito de Chiclayo en el departamento de Lambayeque. El otro caso corresponde a un varón de 70 años, procedente del distrito de Llama en la provincia de Chota, departamento de Cajamarca. Figura 1. Casos sospechosos, probables y confirmados de peste, Perú * Fuente: Centro Nacional de Epidemiologia, prevención y Control de Enfermedades * Hasta la SE Caracterización de riesgo Durante los últimos 20 años se registraron casos de peste en 90 distritos, distribuidos en 23 provincias de Cajamarca, Lambayeque, La Libertad y Piura, afectando, aproximadamente, al 35,5 % del total territorial de los cuatro departamentos (Fig. 2). Durante la investigación del último caso (en la costa del distrito de Salas), se colectaron muestras de sangre de 30 canes, 10 de las cuales tuvieron el test de ELISA IgG positivo para peste, (4) lo que indica la transmisión de peste en esta área costera del valle del río Salas. Durante los últimos 3 años, se evidenció circulación de Yersinia pestis (con casos humanos, muestras de roedores o canes con resultados positivos) en Sugerencia para citar: Vargas E. Situación epidemiológica de peste en el Perú. Boletín Epidemiológico del Perú. 2018; 27 (33):

11 18 distritos, de los cuales, 12 distritos pertenecen al departamento de La Libertad y 6 distritos al departamento de Cajamarca. (5) En los brotes de peste registrados en la sierra del Perú durante los últimos 20 años, se encontraron características comunes que favorecen la transmisión de la enfermedad, entre las que resaltan: Antecedente de peste (aun con largos periodos de silencio), incremento de roedores, desplazamiento de roedores a las viviendas, epizootias en roedores y cuyes, desratización con inadecuado o sin medidas de control de las pulgas, crianza de cuyes dentro de las viviendas, almacenamiento inadecuado de cosechas, precariedad y hacinamiento en las viviendas, asistencia a velorios prolongados y el desconocimiento de la enfermedad, tanto por la población como por el personal de los establecimientos de salud. En los brotes presentados en la costa de La Libertad, se observa, adicionalmente, que la quema de caña de azúcar produce desequilibrio en roedores reservorios, generando condiciones de riesgo de diseminación de la enfermedad. Figura 2 Mapa de Caracterización de riesgo de peste. Perú * III.-Comentarios La vigilancia de peste en el Perú, prioriza la detección temprana de casos y epizootias, con la finalidad de administrar tratamiento oportuno de los casos y sus contactos, así como, desarrollar intervenciones de investigación y control de brote en las áreas afectadas en el más corto tiempo. La identificación de casos se basa en el uso de la definición de caso sospechoso de peste que es Paciente que presenta signos y síntomas clínicos compatibles, y con antecedentes epidemiológicos de exposición a humanos o animales infectados, o residencia o viaje a un área endémica conocida, dentro de los 10 días previos. Asimismo la vigilancia de epizootias establece la obligatoriedad de la notificacion de La muerte de roedores y cuyes, que ocurra en los departamentos de Piura, Lambayeque, La Libertad y Cajamarca. Adicionalmente, en algunas regiones se realiza la vigilancia de la circulación de la Y. pestis en roedores y canes, como estrategia de alerta temprana de situaciones de riesgo. En los últimos años el número de casos de peste en el país ha disminuido, sin embargo, persiste el riesgo de transmisión en los departamentos del norte. Durante las últimas semanas se viene realizando la revisión final del anteproyecto de la Norma Técnica de Salud para la Vigilancia, Prevención y Control de la Peste en el Perú, que permitirá la actualización de este documento normativo, cuya última versión fue elaborada el año Referencias bibliográficas 1. Butler, T., Plague into the 21st Century. Clinical Infectious Diseases, (5): p OPS. Nota Informativa de Peste (internet). (actualizado Octubre 2017). Disponible en: fs267/es/ 3. Registros Estrategia Nacional de Zoonosis MINSA-Perú. 4. Netlab. Instituto Nacional de Salud. 5. Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. CDC-MINSA. Fuente: Centro Nacional de Epidemiologia, prevención y Control de Enfermedades * Hasta la SE Med. Vet. Elena Vargas Linares Equipo Técnico de Vigilancia epidemiológica de enfermedades zoonóticas Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades 756

12 Boletín Epidemiológico del Perú SE (del 12 al 18 de agosto del 2018) Situación epidemiológica de las infecciones respiratorias agudas (IRA) en el Perú I. Situación actual En el Perú, hasta la semana epidemiológica (SE) , se han notificado episodios de infecciones respiratorias agudas (IRA) en menores de 5 años con una incidencia acumulada (IA) de 6054,0 por cada <5 años, 6,3 % más en comparación con los casos notificados en el mismo periodo de 2017 (Fig. 1). Se observa una tendencia decreciente en las últimas 8 semanas. procedentes de Paucarpata (Arequipa), Pilpichaca (Huancavelica), Huancabamba y Chulucanas (Piura), Anapia (Puno) y Raymondi (Ucayali); mientras que en los mayores de 60 años se reportaron 26 defunciones, procedentes de Lima (7), Callao (4), Ica (3), Piura (3), Cusco (3), Ayacucho (2), Arequipa (2), Huancavelica (1), y Moquegua (1) (Tabla 1). Figura 2. Número de episodios de neumonía en menores de 5 años por SE, Perú * Figura 1. Número de episodios de IRA en menores de 5 años por SE, Perú * Fuente: Centro Nacional de Epidemiologia, prevención y Control de Enfermedades Hasta la SE Fuente: Centro Nacional de Epidemiologia, prevención y Control de Enfermedades Hasta la SE Tabla 1. Episodios notificados de la vigilancia de IRA, Perú 2016*-2018* Asimismo, se han notificado episodios de neumonía en menores de 5 años, 11,3 % más comparado al mismo periodo del 2017 con una IA de 68,9 episodios por cada menores de 5 años. Se observa un incremento sostenido en los episodios de neumonía desde la SE 9, superando a lo notificado en años anteriores en el mismo período. En las últimas semanas, se observa un descenso de los episodios notificados, continuando la misma tendencia como en años anteriores (Fig. 2). Hasta la SE , fueron notificados episodios de neumonía en mayores de 60 años, 26,5 % más que lo notificado el mismo periodo de 2017, además, se han reportado 4730 hospitalizaciones en este grupo de edad. Hasta la SE , se registran 210 defunciones por neumonía en menores de 5 años y 803 en mayores de 60 años. En la SE , se ha reportado 6 defunciones por neumonía en menores de 5 años, Fuente: Centro Nacional de Epidemiologia, prevención y Control de Enfermedades Hasta la SE Sugerencia para citar: Ordoñez L. Situación epidemiológica de las infecciones respiratorias agudas (IRA) en el Perú. Boletín Epidemiológico del Perú. 2018; 27 (33):

13 II. Situación por temporada de bajas temperaturas Durante la temporada de bajas temperaturas (desde SE 16 hasta la SE 33 del 2018), los episodios de neumonía en menores de 5 años, como en los mayores de 60 años presentan una tendencia al incremento en los últimos años. Durante este periodo en el 2018, se han notificado 153 defunciones por neumonía en menores de 5 años, 61 % más comparado que el mismo periodo de 2017 (Fig. 3). En los mayores de 60 años se han reportado 471 defunciones por neumonía durante la temporada o periodo de bajas temperaturas, lo cual significa una reducción de 3 % comparado al mismo periodo de 2017 (Fig. 3). Figura 3. Episodios y defunciones por neumonía en menores de 5 años y en mayores de 60 años, temporada bajas temperaturas, Perú, 2015*-2018* III. Conclusiones En Menores de 5 años: Incremento del 6,3 % el número de episodios de IRA con una incidencia acumulada de 6054,0 por cada habitantes. Incremento del 11,3 % el número de episodios de neumonías con una incidencia acumulada de 68,9 por cada habitantes. Incremento del 21,0 % en el número de hospitalizaciones con una tasa de hospitalización de 36,6 por cada 100 episodios de neumonías. Incremento del 35,5 % en el número de defunciones por neumonía con una tasa de mortalidad de 7,5 por cada habitantes. En la SE , se han reportado 6 defunciones por neumonía en menores de 5 años, procedentes de Paucarpata (Arequipa), Pilpichaca (Huancavelica), Huancabamba y Chulucanas (Piura), Anapia (Puno) y Raymondi (Ucayali). Mayores de 60 años: Incremento del 26,5 % el número de episodios de neumonías con una incidencia acumulada de 38,8 por cada habitantes. Incremento del 28,6 % en el número de hospitalizaciones con una tasa de hospitalización de 36,4 por cada 100 episodios de neumonías. Disminución del 12,6 % en el número de defunciones por neumonía con una tasa de mortalidad de 24,0 por cada habitantes. En la SE , se reportaron 26 defunciones, procedentes de Lima (7), Callao (4), Ica (3), Piura (3), Cusco (3), Ayacucho (2), Arequipa (2), Huancavelica (1) y Moquegua (1). Fuente: Centro Nacional de Epidemiologia, prevención y Control de Enfermedades * Desde la SE 16 hasta la SE 32 Mg. Luis Ángel Ordóñez Ibargüen Grupo Temático Materno Infantil Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades 758

14 Boletín Epidemiológico del Perú SE (del 12 al 18 de agosto del 2018) Indicadores de la vigilancia conjunta de sarampión - rubéola para el período comprendido desde la semana Nº del 2018 En el 2017, se notificaron 346 casos sospechosos de sarampión y rubéola, todos descartados. Hasta la SE se notificaron 381 casos de enfermedades febriles eruptivas: 237 casos sospechosos de rubéola y 158 casos sospechosos de sarampión. Del total de casos notificados 345 fueron descartados, 03 confirmados para sarampión y 47 están pendientes de clasificación. En cuanto a la vigilancia conjunta de sarampión y rubéola, la calidad del sistema de vigilancia epidemiológica se expresa a través de los siguientes indicadores: Tasa de notificación: 1,9 por cada habitantes. Porcentaje de investigación adecuada: 92,0%. Porcentaje de visita domiciliaria: 89,8%. Porcentaje de muestras de sangre que llegan al INS antes de los 5 días: 80,0%. Porcentaje de resultados del INS reportados antes de los 4 días: 52,0%. Indicadores de la vigilancia conjunta de sarampión - rubéola para el periodo comprendido desde la SE Nº * (1) y (2) Mínimo esperado para el indicador: 80%.. Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades-MINSA 759

15 Indicadores de la vigilancia de parálisis flácida aguda (PFA) para el período comprendido desde la semana Nº del 2018 En el 2017, hasta la SE 52 se notificaron 55 casos de PFA con una tasa ajustada de 0,58 por menores de 15 años. En el presente año, a la SE N 33 se ha notificado 51 casos de PFA. El monitoreo de la Vigilancia de PFA expresado en indicadores a la SE N es: Tasa de notificación nacional: 0,8 casos por 100,000 menores de 15 años. Notificación semanal oportuna: 97,3 %. Investigación de los casos dentro de las 48 horas: 60,0 %. Porcentaje con muestra adecuada: 71,0%. Indicadores de Vigilancia Epidemiológica de Parálisis Flácida Aguda para el periodo comprendido desde la SE * (1) y (2): Mínimo esperado para el indicador: 80%. Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades 760

16 Boletín Epidemiológico del Perú SE (del 12 al 18 de agosto del 2018) Enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica, Perú 2018 Tabla 1. Enfermedades/eventos sujetos a vigilancia epidemiológica, Perú SE , 2018* Enfermedades Semana 33 Acumulado Defunción I.A. (*) Semana 33 Acumulado Defunción I.A. (*) Confirmados Probables Confirmados Probables Confirmados Probables Confirmados Probables Antrax (carbunco) Dengue con signos de alarma Dengue grave Dengue sin signos de alarma Enfermedad de Carrión aguda Enfermedad de Carrión eruptiva Enfermedad de Chagas Fiebre amarilla selvática Hepatitis B Leishmaniasis cutánea Leishmaniasis mucocutánea Leptospirosis (**) Loxocelismo Malaria p. falciparum Malaria por p. vivax Muerte materna directa Muerte materna incidental Muerte materna indirecta Muerte perinatal - fetal Muerte perinatal - neonatal Ofidismo Peste bubónica (**) Rabia humana silvestre (**) Sífilis congénita Tétanos Tos ferina Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades - MINSA (Sífilis congénita) incidencia por 1000 nacidos vivos. (*) Incidencia acumulada por Hab. (**)Solo se considera confirmados en IA para casos de Peste, Rabia Humana Silvestre y Leptospirosis. Sugerencia para citar: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades: Resumen de las enfermedades o eventos bajo vigilancia epidemiológica en el Perú. Boletín Epidemiológico del Perú. 2018; 27 (33):

17 Tabla 2 - A. Enfermedades / eventos sujetos a vigilancia epidemiológica por Direcciones de Salud, Perú SE * Departamento Direcciones de salud Ántrax (carbunco) Dengue con signos de alarma Dengue grave Dengue sin signos de alarma Total Dengue Enfermedad de Carrión aguda Enfermedad de Carrión eruptiva Total Enfermedad de Carrión Enfermedad de chagas Fiebre amarilla selvática Casos I.A.(*) Casos Casos Casos Casos I.A.(*) Casos Casos Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Amazonas Amazonas Áncash Áncash Apurímac Apurímac Chanka Arequipa Arequipa Ayacucho Ayacucho Cajamarca Cajamarca Chota Jaén Cutervo Callao Callao Cusco Cusco Huancavelica Huancavelica Huánuco Huánuco Ica Ica Junín Junín La Libertad La Libertad Lambayeque Lambayeque Lima Diris lima centro Lima Diris lima norte Diris lima este Diris lima sur Loreto Loreto Madre de Dios Madre de Dios Moquegua Moquegua Pasco Pasco Piura Luciano Castillo Piura Puno Puno San Martín San Martín Tacna Tacna Tumbes Tumbes Ucayali Ucayali Perú Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades - MINSA (*) Incidencia acumulada por Hab. 762

18 Boletín Epidemiológico del Perú SE (del 12 al 18 de agosto del 2018) Tabla 2 - B. Enfermedades / eventos sujetos a vigilancia epidemiológica por Direcciones de Salud, Perú SE * Departamento Direcciones de salud Hepatitis B Leishmaniasis cutánea Leishmaniasis mucocutánea Leptospirosis (**) Loxocelismo Malaria P. Falciparum Malaria por P. Vivax Ofidismo Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos Casos I.A.(*) Casos Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos Conf. Prob. Amazonas Amazonas Áncash Áncash Apurímac Apurímac Chanka Arequipa Arequipa Ayacucho Ayacucho Cajamarca Cajamarca Chota Jaén Cutervo Callao Callao Cusco Cusco Huancavelica Huancavelica Huánuco Huánuco Ica Ica Junín Junín La Libertad La Libertad Lambayeque Lambayeque Lima Diris lima centro Lima Diris lima norte Diris lima este Diris lima sur Loreto Loreto Madre de Dios Madre de Dios Moquegua Moquegua Pasco Pasco Piura Luciano Castillo Piura Puno Puno San Martín San Martín Tacna Tacna Tumbes Tumbes Ucayali Ucayali Perú Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades - MINSA (Sífilis congénita) incidencia por 1000 nacidos vivos. (*) Incidencia acumulada por Hab. (**)Solo se considera confirmados en IA para casos de Peste, Rabia Humana Silvestre y Leptospirosis.. 763

19 Tabla 2 - C. Enfermedades / eventos sujetos a vigilancia epidemiológica por Direcciones de Salud, Perú SE * Departamento Direcciones de salud Muerte materna directa Muerte materna incidental Muerte materna indirecta Peste bubónica (**) Rabia humana silvestre (**) Sífilis congénita Tétanos Tos ferina Muerte fetal Muerte neonatal Defunción Defunción Defunción Casos Casos Casos Casos Casos I.A.(*) I.A.(*) Casos I.A. Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Defunción Defunción Conf. Prob. Sosp. Conf. Prob. Amazonas Amazonas Áncash Áncash Apurímac Apurímac Chanka Arequipa Arequipa Ayacucho Ayacucho Cajamarca Cajamarca Chota Jaén Cutervo Callao Callao Cusco Cusco Huancavelica Huancavelica Huánuco Huánuco Ica Ica Junín Junín La Libertad La Libertad Lambayeque Lambayeque Lima Diris lima centro Lima Diris lima norte Diris lima este Diris lima sur Loreto Loreto Madre de Dios Madre de Dios Moquegua Moquegua Pasco Pasco Piura Luciano Castillo Piura Puno Puno San Martín San Martín Tacna Tacna Tumbes Tumbes Ucayali Ucayali Perú Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades - MINSA (Sífilis congénita) incidencia por 1000 nacidos vivos. (*) Incidencia acumulada por Hab. 764

20 Boletín Epidemiológico del Perú SE (del 12 al 18 de agosto del 2018) Tabla 3. Episodios de las enfermedades diarréicas agudas por Direcciones de Salud, Perú SE , 2018* Direcciones de Departamento Salud Diarreas acuosas Diarreas disentéricas Hospitali Defuncio Total Diarreas acuosas Diarreas disentéricas Hospitali Defuncio Total Semana 33 Acumulado Semana 33 Acumulado zados nes EDAS Semana 33 Acumulado Semana 33 Acumulado zados nes EDAS Amazonas Amazonas Áncash Áncash Apurímac Apurímac Chanka Arequipa Arequipa Ayacucho Ayacucho Cajamarca Cajamarca Chota Cutervo Jaén Callao Callao Cusco Cusco Huancavelica Huancavelica Huánuco Huánuco Ica Ica Junín Junín La Libertad La Libertad Lambayeque Lambayeque Lima Diris lima centro Lima Diris lima norte Diris lima este Diris lima sur Loreto Loreto Madre de Dios Madre de Dios Moquegua Moquegua Pasco Pasco Piura Luciano Castillo Piura Puno Puno San Martín San Martín Tacna Tacna Tumbes Tumbes Ucayali Ucayali Perú Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades - MINSA 765

21 Tabla 4. Episodios de las infecciones respiratorias agudas por Direcciones de Salud, Perú SE Direcciones de Departamento Salud IRAS (no neumonías) Neumonías Hospitali Defuncio Total IRAS (no neumonías) Neumonías Hospitali Defuncio Total Semana 33 Acumulado Semana 33 Acumulado zados nes IRAS Semana 33 Acumulado Semana 33 Acumulado zados nes IRAS Amazonas Amazonas Áncash Áncash Apurímac Apurímac Chanka Arequipa Arequipa Ayacucho Ayacucho Cajamarca Cajamarca Chota Cutervo Jaén Callao Callao Cusco Cusco Huancavelica Huancavelica Huánuco Huánuco Ica Ica Junín Junín La Libertad La Libertad Lambayeque Lambayeque Lima Diris lima centro Lima Diris lima norte Diris lima este Diris lima sur Loreto Loreto Madre de Dios Madre de Dios Moquegua Moquegua Pasco Pasco Piura Luciano Castillo Piura Puno Puno San Martín San Martín Tacna Tacna Tumbes Tumbes Ucayali Ucayali Perú Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades - MINSA 766

22 Boletín Epidemiológico del Perú SE (del 12 al 18 de agosto del 2018) Brotes y otras emergencias sanitarias Brotes y Emergencias notificados durante la SE Fuente: SiEpi-Brotes, Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades, CDC Perú, Ministerio de Salud Sugerencia para citar: Alerta y Respuesta. Reprote de brotes y otras emergencias. Boletín Epidemiológico del Perú. 2018; 27 (33):

23 Indicadores de monitoreo de notificación de la información del sistema de vigilancia epidemiológica, Perú SE Los indicadores de monitoreo contribuyen a mejorar la disposición de información oportuna y de calidad en el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, permiten el procesamiento y análisis para la toma de decisiones en la prevención y control de los daños sujetos a vigilancia epidemiológica en salud pública (Tabla 1). Tabla 1. Puntajes para cada indicador de las unidades notificantes de la Red Nacional de Epidemiología (RENACE), Perú SE Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades MINSA En la SE , la Red Nacional de Epidemiología (RENACE) obtuvo un puntaje ponderado de 95,8 %, clasificado como óptimo. De las 34 regiones, 22 obtuvieron puntaje mayor a 90 % calificando como óptimo con un promedio ponderado de 99,6 %. El indicador más bajo para la SE 33 fue Calidad del dato (88,7 %) calificado como regular (Tabla 2). Tabla 2. Puntaje desagregado por DIRESA de los indicadores de monitoreo de la información del Sistema de Vigilancia Epidemiológica, Perú SE Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades MINSA Sugerencia para citar: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades Notificación: Indicadores de monitoreo de la notificación en la semana epidemiológica. Boletín Epidemiológico del Perú. 2018; 27 (33):

24 Boletín Epidemiológico del Perú SE (del 12 al 18 de agosto del 2018) Respecto a los indicadores la RENACE alcanzó cobertura (97,3 %) calificado como bueno y los demás indicadores oportunidad (100 %), retroinformación (95,9 %), seguimiento (100 %) y regularización (100 %) calificaron como óptimo (Tabla 2). En el puntaje final de los indicadores de las 34 regiones, se observa que 22 de las regiones, obtuvieron el puntaje por encima del mínimo esperado para esta semana. Figura 1. Indicadores de monitoreo de la información del Sistema de Vigilancia Epidemiológica por Regiones, Perú SE Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades MINSA Del puntaje total, 22 regiones fueron clasificados como óptimo (mayor de 90 %), 12 bueno (de 80 % a 90 %), 0 regular (de 70 % a 80 %) y 0 como débil (menor de 70 %) (Tabla 2). Figura 2. Mapa de indicadores de monitoreo de la información del Sistema de Vigilancia Epidemiológica por Regiones, Perú SE Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades MINSA Estos indicadores de monitoreo son evaluados con la notificación semanal de la RENACE. Hasta la SE , notificaron 8791 establecimientos de salud (MINSA, EsSalud, Sanidad PNP, FAP, ejército, marina, clínicas y particulares) de las 34 direcciones de salud que tiene el Perú. Del total de establecimientos de salud, 7780 son unidades notificantes, 1011 unidades informantes, reconocidos con Resolución Directoral de las respectivas regiones de salud del Perú. 769

25 Boletín Epidemiológico del Perú El Boletín Epidemiológico del Perú, es la publicación oficial del Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades, de la Red Nacional de Epidemiología (RENACE) y del Ministerio de Salud. El Boletín, se edita semanalmente; cada volumen anual tiene 52 o 53 números, y estos últimos números consolidan el análisis anual. El Boletín Epidemiológico, publica la situación o tendencias de las enfermedades o eventos sujetos a notificación obligatoria, las normas acerca de la vigilancia epidemiológica en salud pública en el Perú, los informes técnicos de brotes y otras emergencias sanitarias, resúmenes de trabajos de investigación desarrollados por el personal de la Red Nacional de Epidemiología y otras informaciones de interés para el personal de salud del país y de la región. Títulos anteriores: Reporte epidemiológico semanal Boletín epidemiológico semanal Boletín epidemiológico (Lima) Correo electrónico y suscripciones: notificacion@dge.gob.pe La información del presente Boletín Epidemiológico, procede de la notificación de 8743 establecimientos de salud de la Red Nacional de Epidemiología (RENACE), registrados en el sistema nacional de notificación epidemiológica, de estos 7789 son Unidades Notificantes, reconocidos con Resolución Directoral de las respectivas Diresas/Geresas de Salud del Perú. La RENACE está conformada por establecimientos del Ministerio de Salud, EsSalud y otros del sector en los diferentes niveles de las Direcciones Regionales de Salud que tiene el Perú. La información contenida en la sección de tendencia del boletín es actualizada cada semana o mes. Los datos y análisis son provisionales y pueden estar sujetos a modificación. Esta información es suministrada semanalmente por la Red Nacional de Epidemiología (RENACE), cuya fuente es el registro semanal de enfermedades y eventos sujetos a notificación inmediata o semanal. La Semana Epidemiológica inicia el día domingo de cada semana y concluye el día sábado siguiente. Ministerio de Salud Silvia Ester Pessah Eljay Ministra de Salud María del Carmen Calle Dávila Viceministra de Salud Pública Luis Antonio Suárez Ognio Director General Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades Gladys Marina Ramírez Prada Ejecutiva Adjunta Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades César Vladimir Munayco Escate Jeje de Equipo Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades Equipo Editor Gladys Marina Ramírez Prada Ricardo Peña Sanchez Luis Revilla Tafur Rufino Cabrera Champe María Andrea Vargas Huapaya Angelita Rita Cruz Martínez Equipo de Diagramación Jose Lionel Medina Osis María Elena Ulloa Rea José Luis Navarro Herrera Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº Editado por: Ministerio de Salud Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades Av. Daniel Olaechea N 199 Jesús María 2018 Los artículos de investigación son de responsabilidad exclusiva de sus autores y no reflejan necesariamente las opiniones oficiales del Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades. Se permite la difusión total o parcial del presente boletín, siempre y cuando se citen expresamente sus fuentes. 770