Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias

Transcripción

1

2

3 Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias

4 Coordinación del documento: RAFAEL COFIÑO FERNÁNDEZ ROSARIO HERNÁNDEZ ALBA Apoyo Administrativo: ROSA Mª CARRETERO DE LAMA Servicio de Calidad y Programas de Salud Dirección General de Organización de las Prestaciones Sanitarias Consejería de Salud y Servicios Sanitarios Revisión del documento: El documento fue enviado para su revisión a: MARTA ALONSO ÁLVAREZ. Unidad de Seguimiento de Tratamiento Antituberculoso. H. Monte Naranco. Oviedo. MARTÍN CAICOYA GÓMEZ-MORÁN. S. Prevención de Riesgos Laborales. H. Monte Naranco. Oviedo. FEDERICO FERNÁNDEZ NOVAL. Coordinador de Salud Pública. Gerencia de Atención Primaria Área V. JOSÉ MARÍA GARCÍA GARCÍA. S. de Neumología. Hospital San Agustín. Avilés. JUAN JOSÉ GONZÁLEZ AGÚNDEZ. Dirección de Instituto Nacional de Silicosis. Oviedo. ISMAEL HUERTA GONZÁLEZ. S. Vigilancia Epidemiológica. Consejería de Salud y Servicios Sanitarios. EVARISTO LOMBARDERO RICO. S. de Neumología. Hospital de Jarrio. BEGOÑA MARTÍNEZ ARGÜELLES. S. de Calidad y Programas de Salud. Consejería de Salud y Servicios Sanitarios. NATALIA MÉNDEZ MENÉNDEZ. S. Vigilancia Epidemiológica. Consejería de Salud y Servicios Sanitarios. JOSÉ ANTONIO MUÑOZ CALERO. S. de Neumología. Instituto Nacional de Silicosis. Oviedo. NATALIA NUÑO RODRÍGUEZ. S. Vigilancia Epidemiológica. Consejería de Salud y Servicios Sanitarios. MARÍA TERESA PASCUAL PASCUAL. S. Neumología. Hospital de Cabueñes. Gijón. MATÍAS PRIETO HERNÁNDEZ. Unidad de Coordinación de Atención Primaria. SESPA. JOSÉ RAMÓN RIERA VELASCO. Dirección General de Organización de las Prestaciones Sanitarias. CRISTINA RODRÍGUEZ DEHLI. S. de Calidad y Programas de Salud. Consejería de Salud y Servicios Sanitarios. JUAN IGNACIO RODRÍGUEZ-ARIAS PALOMO. Atención Primaria. Centro de Salud Piedras Blancas. FERNANDO VÁZQUEZ VALDÉS. S. Microbiología. H. Monte Naranco. Oviedo. ÁLVARO VILLALÓN ALONSO. Unidad de Coordinación de Atención Especializada. SESPA. A todos ellos nuestro agradecimiento por su colaboración. Edita:Dirección General de Organización de las Prestaciones Sanitarias Consejería de Salud y Servicios Sanitarios del Principado de Asturias Diseña: Diéresis Comunicación, S.L. Imprime: Imprenta Narcea, S.L. Depósito Legal: AS

5

6

7 PRESENTACIÓN La tuberculosis sigue siendo una amenaza para la salud y el bienestar de las personas. Entre las enfermedades infecciosas es, todavía, la segunda causa principal de muerte entre los adultos en el mundo, con más de dos millones de muertes cada año relacionadas con la enfermedad. Se persigue la eliminación de la tuberculosis pero, a pesar de un descenso notable de esta enfermedad en los países desarrollados, siguen produciéndose casos, algunos de los cuales, por presentar multirresistencia a medicamentos, suponen un importante peligro para la salud. En el año 1988 se editó el último protocolo del programa de prevención y control de la tuberculosis en Asturias y, después del tiempo transcurrido hasta estas fechas, parecía apropiado incorporar la evidencia científica y elaborar un documento que esté en sintonía con las nuevas líneas estratégicas que la Consejería de Salud y Servicios Sanitarios tiene establecidas. La gestión por procesos incorporada en las Estrategias de Calidad y en el Plan de Salud ha supuesto un cambio cualitativo importante en el enfoque metodológico sobre el manejo de los distintos problemas de salud y, es por ello, por lo que en esta actualización que ahora ve la luz, se ha aplicado la gestión por procesos, resultando un documento claro y sencillo, para que sirva de guía de la tuberculosis pulmonar en adultos a todos los profesionales que trabajan en el Principado de Asturias, sobre todo para aquellos que tienen estrecha relación con la prevención y control de esta enfermedad. José Ramón Riera Velasco Director General de Organización de las Prestaciones Sanitarias

8

9 ÍNDICE 1 HERRAMIENTAS DEL DOCUMENTO I Notas para la utilización del documento II Símbolos empleados III Niveles de evidencia IV Glosario V Abreviaturas empleadas PROCESO ATENCIÓN TUBERCULOSIS PULMONAR EN ASTURIAS Procesos clave del Programa de Tuberculosis TB1 Sospecha Diagnóstica TB2 Confirmación Diagnóstica de Enfermedad Tuberculosa TB3 Tratamiento de Enfermedad Tuberculosa TB4 Estudio de Contactos TB5 Actuación en Infección Tuberculosa Latente TB6 Fallo Terapéutico Procedimientos Pro TB1 Prueba de la Tuberculina Pro TB2 Muestras Bacteriológicas. Recogida de Muestras Pro TB3 Procedimiento para Obtención de Muestras en Casos Indeterminados Pro TB4 Declaración de Caso Pro TB5 Criterios de Valoración por Atención Especializada e Ingreso Pro TB6 Plan Seguimiento Ambulatorio Pro TB7 Tratamiento Estándar General Pro TB8 Tratamiento en Situaciones Especiales Pro TB9 Plan Tratamiento Directamente Observado Pro TB10 Encuesta Epidemiológica Pro TB11 Estudio de Contactos Pro TB12 Tratamiento de Infección Tuberculosa Latente: Quimioprofilaxis. Pautas y Seguimiento Pro TB13 Actuación Extraordinaria en Abandonos ANEXOS Impresos de Notificación del Sistema de Vigilancia Epidemiológica Anexo I Impreso de Declaración Inicial de Tuberculosis Anexo II Encuesta Epidemiológica de Fin del Seguimiento de Tuberculosis Anexo III Impreso de Estudio de Contactos de un Caso de Tuberculosis BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA

10

11 HERRAMIENTAS DEL DOCUMENTO 1 9

12 10 Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias

13 I NOTAS PARA LA UTILIZACIÓN DEL DOCUMENTO Se presenta la actualización de los protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias (1998). La metodología utilizada para la actualización es la de gestión por procesos, representando los procesos con la metodología IDEFO (Integration Definition for Function Modeling). En esta metodología se sigue una secuencia de actuación clínica describiendo los procesos clave del programa (es decir aquellos que afectan a los pacientes). En cada uno de los procesos se describe el límite inicial y el límite final así como las actividades que se producen en cada proceso y los encargados de realizar dichas actividades. Nos hemos centrado solamente en el manejo de la tuberculosis pulmonar, al ser ésta el eje de los protocolos anteriores. No se han especificado en la actualización los protocolos de atención en pediatría. El nivel 0, es decir la arquitectura global del Programa se presenta en la página 24. En dicho nivel se presentan los procesos clave, los procesos de soporte y los procesos estratégicos. Se han desglosado 6 PROCESOS CLAVE: TB1 SOSPECHA DIAGNOSTICA TB2 Confirmación DIAGNOSTICA DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA TB3 TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA TB4 ESTUDIO DE CONTACTOS TB5 Actuación EN INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE TB6 FALLO Terapéutico En el documento, al describir cada uno de los procesos clave, se exponen las siguientes partes: Recomendaciones clave del proceso con niveles de evidencia. Descripción funcional, límites iniciales y finales, personal implicado. Algoritmo de actuación del proceso (correspondería al nivel 2 de la metodología IDEFO). Comentarios al proceso. 11

14 A lo largo de cada uno de los capítulos se hace referencia a diversos procedimientos. En total se han recogido 13 PROCEDIMIENTOS: Procedimiento Pro TB1: Prueba de la Tuberculina Procedimiento Pro TB2: Muestras Bacteriológicas. Recogida de Muestras Procedimiento Pro TB3: Procedimiento para Obtención de Muestras en Casos Indeterminados Procedimiento Pro TB4: Declaración de Caso Procedimiento Pro TB5: Criterios de Valoración por Atención Especializada e Ingreso Procedimiento Pro TB6: Plan Seguimiento Ambulatorio Procedimiento Pro TB7: Tratamiento Estándar General Procedimiento Pro TB8: Tratamiento en Situaciones Especiales Procedimiento Pro TB9: Plan Tratamiento Directamente Observado Procedimiento Pro TB10: Encuesta Epidemiológica Procedimiento Pro TB11: Estudio de Contactos Procedimiento Pro TB12: Tratamiento de Infección Tuberculosa Latente: Quimioprofilaxis. Pautas y Seguimiento Procedimiento Pro TB13: Actuación Extraordinaria en Abandonos 12 Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias

15 II SÍMBOLOS EMPLEADOS EN LOS ALGORITMOS DEL DOCUMENTO 13

16 III NIVELES DE EVIDENCIA EMPLEADOS 1 1 National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Tuberculosis. Clinical Diagnosis and management of tuberculosis and measures for its prevention and control. London: Royal College of Physicians, Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias

17 IV GLOSARIO Abandono: Paciente que ha interrumpido el tratamiento antituberculoso durante dos o más meses, sin que se deba a una decisión facultativa. Anérgico: Aquella persona que por falta de respuesta inmune, aunque exista infección tuberculosa, al realizarle la prueba de la Tuberculina resulta negativa (existe una incapacidad del organismo para reaccionar a los antígenos de los tests cutáneos). Caso inicial o nuevo: Aquella persona diagnosticada de enfermedad tuberculosa y que nunca antes ha recibido tratamiento antituberculoso o lo ha recibido durante menos de un mes. Contactos: Aquellas personas que han tenido relación con un enfermo con tuberculosis activa. Contactos esporádicos (u ocasionales): Aquellas personas que mantengan una relación ocasional con el paciente. Contactos frecuentes (o regulares): Aquellas personas que mantengan una relación habitual (varias horas al día en ambientes cerrados) con el paciente. Contactos íntimos (o estrechos): Aquellas personas que viven en el mismo domicilio del caso, así como las pertenecientes a su entorno personal, laboral o escolar, que tengan un contacto continuado y estrecho con el paciente. Convertor tuberculínico (Viraje tuberculínico): Aquella persona que experimenta un viraje de negativo a positivo en la reacción a la prueba de la Tuberculina en los dos últimos años, excluyendo aquellas personas en las que se sospecha el efecto Booster. Convivientes: Aquellas personas que viven en el mismo domicilio del caso de enfermedad tuberculosa. Crónico: Paciente que presenta baciloscopia y/o cultivo positivo tras haber terminado un régimen de retratamiento de enfermedad tuberculosa. Curación: Paciente que ha completado el tratamiento antituberculoso y además presenta confirmación bacteriológica de la negativización del esputo: a) si el diagnóstico se confirmó mediante cultivo, presenta cultivo negativo en una muestra tomada al final del tratamiento y, como mínimo, en otra muestra tomada en otra ocasión previa. b) si el diagnóstico sólo se basó en baciloscopia, presenta baciloscopia negativa en una muestra tomada al final del tratamiento y, como mínimo, en otra muestra tomada en otra ocasión previa. 15

18 Efecto Booster: Efecto estimulador o de empuje. Se basa en la capacidad que tiene la Tuberculina de poner de manifiesto una sensibilidad tuberculínica previamente adquirida, pero aparentemente ausente, administrando una segunda dosis de esta sustancia. Existe una respuesta inicial negativa a la prueba de la Tuberculina, seguida de una reacción positiva cuando se repite la prueba 7-10 días después de la primera. Enfermedad tuberculosa: Estado en el que el sistema inmunitario del individuo fracasa en el control de la infección por Mycobacterium tuberculosis, desarrollándose la enfermedad. Suelen existir síntomas clínicos y/o hallazgos en la exploración física y/o lesiones radiológicas sugestivas de enfermedad activa. El diagnóstico microbiológico (crecimiento e identificación de Mycobacterium tuberculosis) es el único método que permite la confirmación de tuberculosis activa. Fracaso terapéutico: Paciente que debe comenzar un nuevo esquema terapéutico después de haber fracasado en un tratamiento antituberculoso previo. Se refiere a las siguientes circunstancias: 1) Paciente en el que, tras al menos 4-5 meses de tratamiento, persisten los cultivos positivos sin reducción significativa del número de colonias (ausencia de conversión bacteriológica). 2) Paciente que en cualquier momento del tratamiento, presenta dos cultivos positivos consecutivos con número creciente de colonias, después de haber tenido dos cultivos negativos consecutivos (reversión de la conversión bacteriológica). 3) En los casos con diagnóstico de presunción, que hayan presentado cultivos negativos antes del inicio del tratamiento, la aparición de un cultivo positivo tras al menos 2 meses de haber iniciado el tratamiento. Infección tuberculosa latente: Estado en el que hay presencia de bacilos tuberculosos en el organismo pero controlados por el sistema inmunitario (el individuo ha estado en contacto con Mycobacterium tuberculosis desencadenándose una respuesta inmune que controla la infección inicial, no obstante persisten algunos bacilos en estado de latencia intracelularmente). No existe sintomatología clínica ni hallazgos en la exploración física. Se diagnostica por positividad de la prueba de la tuberculina, siendo negativos los estudios radiológicos y los microbiológicos. Estas personas no están enfermas y no pueden contagiar a otros individuos. Mantoux, técnica de: Técnica utilizada para realizar la prueba de la Tuberculina. Consiste en la inyección intradérmica de 0,1 ml del derivado purificado del antígeno proteico tuberculínico (PPD), en la cara anterior del antebrazo de la persona que se estudia. Microepidemia (Brote epidémico): Diagnóstico de tres o más casos de tuberculosis relacionados en el espacio y el tiempo, o cuando se dan dos o más casos generados por el mismo caso índice. PPD: Derivado purificado del antígeno proteico tuberculínico utilizado para la realización de la prueba cutánea de la tuberculina. 16 Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias

19 Quimioprofilaxis (Tratamiento de la infección tuberculosa latente): Administración de un tratamiento especifico con finalidad preventiva en personas con infección tuberculosa latente, con objeto de evitar el desarrollo de enfermedad tuberculosa. Reactor tuberculínico: Aquella persona que es positivo en la primera prueba de la Tuberculina. Retratamiento: Tratamiento prescrito en un caso de enfermedad tuberculosa, que no cumpla el criterio de caso inicial o nuevo. Revertor tuberculínico: Aquella persona que pasa de positivo a negativo al realizar la prueba de la Tuberculina. Recidiva (Recaída): Paciente que, habiendo completado el esquema terapéutico antituberculoso previsto, y considerado como curado, presentan por lo menos 2 cultivos positivos consecutivos. Tratamiento completo: Paciente que habiendo completado el tratamiento antituberculoso, no cumple criterios para ser clasificado como curación ni como fracaso terapéutico. Tuberculina, prueba de la (PT): Prueba diagnóstica que consiste en la inyección intradérmica de una dosis del derivado purificado del antígeno proteico tuberculínico (PPD), en la cara anterior del antebrazo de la persona que se explora (Técnica de Mantoux). Pretende poner de manifiesto la existencia de un estado de hipersensibilidad del organismo frente a las proteínas del bacilo tuberculoso, que se adquiere la mayoría de las veces después de una infección por Mycobacterium tuberculosis, aunque también puede deberse a vacunación con BCG o a infección por micobacterias atípicas. 17

20 V ABREVIATURAS EMPLEADAS EN EL DOCUMENTO AP AE E H HMN ITL ITLP PT QP QPP QPS R S TDO TSS TB UDIs Z Atención Primaria Atención Especializada Etambutol Isoniazida Hospital Monte Naranco Infección Tuberculosa Latente Infección Tuberculosa Latente Probable Prueba de la Tuberculina Quimioprofilaxis Quimioprofilaxis Primaria Quimioprofilaxis Secundaria Rifampicina Estreptomicina Tratamiento Directamente Observado Tratamiento Supervisado Semanal Tuberculosis Usuarios de Drogas Inyectadas Pirazinamida 18 Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias

21 19

22

23 PROCESO ATENCIÓN TUBERCULOSIS 2 PULMONAR EN ASTURIAS 21

24 22

25 PROCESO ATENCIÓN TUBERCULOSIS PULMONAR EN ASTURIAS OBJETIVO Disminución progresiva del riesgo de infectarse, enfermar o morir a causa de tuberculosis en Asturias. DEFINICIÓN FUNCIONAL Conjunto de actividades destinadas a la detección precoz y curación de los enfermos de tuberculosis con el fin de interrumpir la cadena de transmisión de la enfermedad. Conjunto de actividades destinadas a la detección precoz y tratamiento de las personas con infección tuberculosa latente con el fin de impedir el paso de infección a tuberculosis activa. LÍMITE INICIAL Población general que acude a dispositivos asistenciales con sintomatología sugerente de enfermedad tuberculosa pulmonar. Población general que acude a dispositivos asistenciales que pertenezca a un grupo considerado vulnerable para la infección/enfermedad tuberculosa pulmonar. Personas que han estado en contacto con pacientes diagnosticados de enfermedad tuberculosa. LÍMITE FINAL Pacientes sin sospecha de infección o enfermedad tuberculosa en el momento actual. Pacientes que cumplen criterios de curación. Pacientes que han completado correctamente el tratamiento de la infección tuberculosa latente. Pacientes que pasan a otro proceso. PROPIEDAD GLOBAL DEL PROCESO Programa de Tuberculosis del Servicio de Calidad y Programas de Salud. Dirección General de Organización de las Prestaciones Sanitarias. Consejería de Salud y Servicios Sanitarios. 23

26 24 Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias

27 25

28 2.1 Procesos Clave del Programa de Tuberculosis

29 PROCESO TB1 SOSPECHA DIAGNÓSTICA TB1 RECOMENDACIONES CLAVE 1 Un elemento fundamental en la prevención y control de la tuberculosis es realizar un diagnóstico precoz de la infección y la enfermedad tuberculosa evitando las demoras diagnósticas, sobre todo en aquellos pacientes bacilíferos. 2 La PT debe realizarse en la población que presente mayor probabilidad de infección y que podría beneficiarse de un tratamiento, o también a aquellos sujetos en los que se sospeche enfermedad tuberculosa. D B 27

30 PROCESO TB1 SOSPECHA DIAGNÓSTICA DEFINICIÓN FUNCIONAL Conjunto de actividades destinadas a establecer sospecha diagnóstica de infección tuberculosa latente o de enfermedad tuberculosa activa en población general. En aquellas personas pertenecientes a Colectivos Vulnerables de Alto Riesgo se pondrán en marcha las actuaciones necesarias para diagnosticar una infección tuberculosa latente. LÍMITE INICIAL Población general que acude a dispositivos asistenciales de Atención Primaria, Atención Especializada o Servicios de Urgencias con sintomatología respiratoria y/o general sugerente de enfermedad tuberculosa pulmonar. Población general que acude a dispositivos asistenciales que pertenezca a un grupo considerado vulnerable de alto riesgo para la infección/enfermedad tuberculosa pulmonar (incluyéndose en este grupo personas que participan en el estudio de contactos de una enfermedad tuberculosa). LÍMITE FINAL Pacientes clasificados en tres grupos: Pacientes sin sospecha de infección o enfermedad en el momento actual. Pacientes con diagnóstico de infección tuberculosa latente. Pacientes con sospecha de enfermedad tuberculosa. PROFESIONALES Personal sanitario de Atención Primaria. Personal sanitario de Atención Especializada: fundamentalmente personal en consultas externas de Neumología, Medicina Interna y Unidades de Infecciosas. Personal sanitario en Unidades de Tratamiento de Toxicomanías y Comunidades Terapéuticas. Personal sanitario en Servicios de Urgencias (en Atención Primaria y Atención Especializada). DOCUMENTOS Algoritmo TB1: SOSPECHA DIAGNÓSTICA 28 Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias

31 ALGORITMO TB1: SOSPECHA DIAGNÓSTICA 29

32 ALGORITMO TB1: SOSPECHA DIAGNÓSTICA (continuación) 30 Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias

33 COMENTARIOS AL PROCESO TB1 SOSPECHA DIAGNÓSTICA Para romper la cadena de transmisión de la tuberculosis lo antes posible es de suma importancia efectuar un diagnóstico precoz de la infección y de la enfermedad tuberculosa. SOSPECHA DE INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE La infección tuberculosa tiene lugar cuando el individuo entra en contacto con el Mycobacterium tuberculosis desencadenándose en su organismo una respuesta inmune. La infección tuberculosa no produce síntomas clínicos. El hecho de estar infectado no supone necesariamente el desarrollo de la enfermedad tuberculosa, pero en determinadas situaciones sí que puede suponer la puesta en marcha de determinadas actuaciones terapéuticas. La búsqueda activa de pacientes infectados sólo se debe llevar a cabo en los individuos pertenecientes a los Colectivos Vulnerables de Alto Riesgo que serían los siguientes: Contactos de enfermos tuberculosos bacilíferos. 2 Pacientes con infección VIH. Personas con lesiones radiológicas sugestivas de tuberculosis antigua curada pero que no fueron tratadas con pautas de reconocida eficacia. Riesgo individual. Personas con factores de riesgo para tuberculosis: diabetes mellitus, silicosis, corticoterapia prolongada o tratamiento inmunosupresor, insuficiencia renal crónica grave, neoplasias hematológicas, cáncer de cabeza y cuello, gastrectomía, síndrome de malabsorción crónica o bajo peso. Riesgo social: empleados o residentes en instituciones cerradas (hospitales, residencias de ancianos, casas de acogida, albergues de transeúntes, prisiones), UDIs, alcoholismo, transeúntes, colectivos en situación de exclusión social. Inmigrantes procedentes de países con alta incidencia de tuberculosis (especialmente si llevan menos de cinco años en nuestro país). Para el diagnóstico de la infección tuberculosa latente se tendrá en cuenta el resultado de la prueba de la tuberculina (PT) junto con su situación de riesgo. La actuación en estos colectivos, exceptuando el grupo de contactos de enfermos tuberculosos, se detalla en el Proceso TB5 Actuación EN INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE. 2 La actuación en este grupo se detalla en el Proceso TB4 ESTUDIO DE CONTACTOS. Una historia de reciente contacto con una persona con TB es el factor más importante para sospechar no solamente una infección tuberculosa latente sino una enfermedad tuberculosa. 31

34 SOSPECHA DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA PULMONAR A menudo las tuberculosis pueden ser asintomáticas. La sintomatología puede ser general o respiratoria. Astenia, anorexia, pérdida de peso, fiebre y sudoración nocturna son los síntomas constitucionales más habituales. A nivel respiratorio la tos es lo más frecuente, al principio no productiva y posteriormente productiva, con hemoptisis en una pequeña proporción de casos. El dolor torácico es poco frecuente y solamente aparece cuando existen lesiones periféricas con afectación pleural. La correlación de síntomas clásicos de tuberculosis entre pacientes con tuberculosis (esputos positivos) y sin tuberculosis se puede ver en la Tabla 1. Es necesario mantener un alto nivel de sospecha diagnóstica para la enfermedad (búsqueda pasiva de casos) entre la población, especialmente cuando se den alguno de los criterios siguientes: 1 Pacientes con sintomatología sugerente: Pacientes que presenten síntomas respiratorios (tos, expectoración,...) de más de 2 semanas de duración que no obedezcan a otra causa conocida y que no cedan al tratamiento sintomático en el curso de una semana. Pacientes con sintomatología general como astenia, febrícula, anorexia, pérdida de peso y sudoración nocturna. 2 Pacientes con radiografía de tórax en la que se evidencien lesiones sugerentes de tuberculosis. 3 Existe mayor riesgo de enfermedad tuberculosa en pacientes que, cumpliendo los criterios anteriores, pertenezcan a algunos de los Colectivos Vulnerables de Alto Riesgo antes señalados. Tabla 1 (1) SINTOMATOLOGÍA DE TUBERCULOSIS Síntoma TB No- TB Odds ratio (IC 95%) Tos 81% 77% 1.27 ( ) Fiebre 70% 59% 1.64 ( ) Pérdida de peso 64% 27% 4.74 ( )* Sudoración nocturna 55% 27% 3.29 ( )* Disnea 47% 50% 0.88 ( ) Dolor torácico 27% 26% 1.08 ( ) *Diferencia significativa (1) Brandli O. The clinical presentation of tuberculosis. Respiration 1998; 65 (2): Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias

35 PROCESO TB2 CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA TB2 RECOMENDACIONES CLAVE 1 Se debe hacer Rx de tórax postero-anterior y lateral. Las imágenes sugestivas de TB deben llevar a seguir los estudios. C 2 Deben enviarse varias muestras de esputos (al menos tres, con una muestra matutina) para baciloscopia y cultivo. Deberían enviarse antes del inicio del tratamiento o de no poder ser así, en casos excepcionales, al menos en los siete primeros días del mismo. C 3 Se debe obtener esputo recogido espontáneamente, de no ser posible deberá de utilizarse inducción de esputo o broncoscopia con lavado. B 4 Si los niños son incapaces de expectorar, se debe de considerar la inducción de esputo si se puede hacer en condiciones de seguridad. Los lavados gástricos serían considerados como método de tercera línea. B 5 Si hay signos y síntomas consistentes con un diagnóstico de tuberculosis, el tratamiento debería iniciarse inmediatamente sin esperar a los resultados de los cultivos. D 6 El tratamiento estándar deberá continuarse en los pacientes a pesar de que los consecutivos cultivos sean negativos, (especialmente si hay respuesta clínica y radiológica y no existe un diagnóstico alternativo). D 33

36 PROCESO TB2 CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA DEFINICIÓN FUNCIONAL Conjunto de actividades destinadas a establecer la confirmación diagnóstica en un caso de sospecha de enfermedad tuberculosa. LÍMITE INICIAL Población con sospecha diagnóstica de enfermedad tuberculosa por hallazgos clínicos o por lesiones radiológicas sugestivas de tuberculosis. LÍMITE FINAL Pacientes con diagnóstico de enfermedad tuberculosa. Pacientes con diagnóstico de infección tuberculosa latente. Pacientes sin diagnóstico de infección/enfermedad tuberculosa en el momento actual. Paso a otro proceso. PROFESIONALES Personal sanitario de Atención Primaria. Personal sanitario de Atención Especializada: fundamentalmente personal en servicios de urgencias y en consultas externas de Neumología, Medicina Interna y Unidades de Infecciosas. Personal de Servicios de Radiología. Personal de Servicios de Microbiología. Responsable del Programa de Tuberculosis en el Área Sanitaria. Personal del Servicio de Vigilancia Epidemiológica. DOCUMENTOS Algoritmo TB2: Confirmación DIAGNÓSTICA DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA Procedimiento Pro TB1: Prueba de la Tuberculina Procedimiento Pro TB2: Muestras Bacteriológicas. Recogida de Muestras Procedimiento Pro TB3: Procedimiento para Obtención de Muestras en Casos Indeterminados Procedimiento Pro TB4: Declaración de Caso 34 Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias

37 ALGORITMO TB2: CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA 35

38 COMENTARIOS AL PROCESO TB2 CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA Dada la importancia de un diagnóstico precoz, en la primera consulta en que se establezca contacto con el paciente y se sospeche la existencia de enfermedad tuberculosa se realizará: 1 Historia clínica completa y exploración física detallada. 2 Prueba de la Tuberculina (PT). La PT sirve como ayuda en el diagnóstico de la enfermedad tuberculosa, sobre todo en determinadas situaciones (niños, TB extrapulmonar, colectivos de riesgo.), pero es necesario tener presente que su positividad o negatividad en ningún momento confirma o excluye la enfermedad tuberculosa (en ocasiones hay PT negativas en enfermedad tuberculosa, p.e. en VIH, y en otras ocasiones las manifestaciones clínicas y radiológicas preceden al viraje tuberculínico). Ver Procedimiento Pro TB1: Prueba de la Tuberculina. 3 Solicitud urgente de radiografía postero-anterior y lateral de tórax. Dicha radiografía se remitirá antes de 72 horas al médico solicitante para hacerla coincidir con la lectura de la PT. Si la radiografía se solicita desde atención primaria deberá estar debidamente informada, o en su defecto, en estos casos, se facilitará el resultado telefónicamente. 4 El paciente debe ser considerado como un potencial transmisor del bacilo, y por tanto, se le darán normas de educación sanitaria sobre la enfermedad que se sospecha, como se contagia y qué medidas preventivas son necesarias para evitar su transmisión. En la segunda consulta, que se realizará a las 72 horas de la aplicación de la tuberculina, se procederá a la lectura de la PT y a la valoración de la radiografía de tórax. 1 Si PT es < 5 mm y la radiología es negativa: El paciente será considerado no tuberculoso y pasará a ALTA/SEGUIMIENTO. Si persistiera clínica se derivará a atención especializada. Si PT es $ 5 mm y/o la radiografía es positiva se pasará a realizar estudio microbiológico para clasificar al paciente como enfermedad tuberculosa, infección tuberculosa latente o paciente sin infección/enfermedad en el momento actual. El diagnóstico microbiológico es el único método que permite el diagnóstico de certeza de la tuberculosis. Se instruirá al paciente para la obtención efectiva del esputo y se tomarán tres muestras, primer esputo de la mañana en tres días consecutivos, para baciloscopia (demostración de bacilos ácido alcohol resistentes BAAR-) y cultivo de Mycobacterium tuberculosis. Ver Procedimiento Pro TB2: Muestras Bacteriológicas. Recogida de Muestras. En los últimos años se han desarrollado nuevas técnicas de diagnóstico microbiológico como la amplificación enzimática del ADN mediante PCR (reacción en cadena de la polimerasa), que ofrecen como ventajas la rapidez en el diagnóstico y una mayor sensibilidad. Se usan, en ocasiones, como técnicas de diagnóstico rápido, pero nunca deben sustituir a la realización de cultivo. 36 Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias

39 2 En caso de no obtención de muestras se seguirá el Procedimiento Pro TB3: Procedimiento para Obtención de Muestras en Casos Indeterminados. 3 Se adoptarán medidas de aislamiento respiratorio en el domicilio del paciente para lo cual precisará baja laboral hasta que se confirme el diagnóstico y se considere que el paciente deja de ser contagioso tras iniciar el tratamiento. 4 Se cumplimentará el impreso de Declaración Inicial de Caso, siguiendo las instrucciones incluidas en el Procedimiento Pro TB4: Declaración de Caso. En la tercera consulta: 1 Se valorará el resultado de la baciloscopia. El laboratorio informará de los resultados de la baciloscopia al médico solicitante en el menor tiempo posible a fin de instaurar el tratamiento precozmente; Posteriormente informará del resultado del cultivo y del estudio de sensibilidad (antibiograma), y remitirá las muestras al laboratorio de referencia para su tipificación, informando este posteriormente del resultado. 2 Si el resultado de la baciloscopia es positivo, el paciente pasará al Proceso TB3 TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA. En este proceso, que se verá a continuación, se iniciará tratamiento y se darán normas de educación sanitaria haciendo especial hincapié en la toma y seguimiento de la medicación y en la realización de los controles. Aparte de las recomendaciones higiénicas básicas (no escupir, taparse la boca al toser, usar pañuelos desechables etc.) se recomendará el aislamiento respiratorio (habitación individual), la ventilación y soleamiento adecuado de las habitaciones y la limitación de la ingesta de tabaco y alcohol. 3 Una vez confirmado el diagnóstico, se iniciará el Proceso TB4 ESTUDIO DE CONTACTOS. Una buena comunicación médico-paciente explicando el motivo y el proceso de la búsqueda de contactos es fundamental para conseguir la colaboración de los mismos. 37

40 38 Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias

41 PROCESO TB3 TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA TB3 RECOMENDACIONES CLAVE 1 La pauta de seis meses es actualmente considerada de primera elección: 2 RHZ / 4RH. 2 La pauta de nueve meses constituye la alternativa a la pauta de seis meses cuando no se puede usar Pirazinamida. A A 3 Se deben de utilizar preparados comerciales con dosis fijas de los fármacos. C 4 Se debería considerar una dosis de tres veces a la semana en aquellos pacientes que estén en Tratamiento Directamente Observado. 5 Una dosis de dos veces a la semana, en Tratamiento Directamente Observado, no debería ser usada al inicio del tratamiento de la enfermedad tuberculosa activa, al menos en el primer mes. Debe reservarse para los meses siguientes: segundo o mejor a partir del tercer mes. 6 A todos los pacientes con TB se les debe hacer valoración del riesgo de resistencia a fármacos. En el caso de que existan factores de riesgo se tomarán las medidas oportunas. 7 A no ser que cumplan los criterios de ingreso los pacientes no deberían ser hospitalizados y el diagnóstico y el tratamiento puede hacerse ambulatorio. 8 Si son ingresados, los pacientes con sospecha de TB, deberían estar en una habitación individual (aislamiento respiratorio) hasta descartar tuberculosis. 9 Los pacientes con tuberculosis pulmonar deben de estar separados de los pacientes inmunocomprometidos. 10 Pacientes con cultivos positivos y sin factores de riesgo para TB multirresistente serán tratados en una habitación individual (aislamiento respiratorio) hasta: Que hayan completado 2-3 semanas de tratamiento estándar. Hayan sido dados de alta en el hospital. D D D D D D D 39

42 11 Los pacientes con TB multirresistente confirmada o sospechada deberían ser ingresados en una habitación individual (aislamiento respiratorio) con presión negativa hasta que el paciente deje de ser infeccioso. D 12 Todas aquellas técnicas que produzcan aerosoles, tales como la broncoscopia, la inducción de esputo o la nebulización, serán realizadas en salas adecuadamente ventiladas en: Todos aquellos pacientes VIH ingresados independientemente de si tienen o no un diagnóstico de TB. Todos aquellos pacientes con TB. D 13 El personal sanitario que cuida a pacientes con TB debería usar mascarillas respiratorias de protección especial, homologadas. Se explicará el motivo de su uso a la persona enferma. D 14 Los pacientes ingresados con TB pulmonar bacilífera tienen que ser informados sobre la necesidad de usar una mascarilla espiratoria, en las tres primeras semanas de tratamiento, si salen de su habitación o siempre que estén en contacto con otras personas. D 15 Se debe informar a los pacientes sobre la vigilancia de síntomas que hagan sospechar una recaída y como contactar con el servicio médico correspondiente. La información sobre posibles signos/síntomas ha de ser más clara en aquellos pacientes con mayor riesgo de recaída clínica. D 16 Los pacientes que han tenido resistencia a algún fármaco deben ser valorados para tener un seguimiento durante 12 meses después de finalizado el tratamiento correctamente. En los pacientes con TB multirrresistente ha de valorarse la posibilidad de un seguimiento más prolongado.. 17 El uso de Tratamiento Directamente Observado (TDO) no es normalmente necesario en la mayoría de los casos de tuberculosis activa. D A 18 Todos los pacientes deberían tener hecha un evaluación del riesgo para valorar la adherencia al tratamiento, y se debe incluir el TDO para aquellos pacientes que tienen valoración de alto de riesgo, en concreto en: Pacientes transeúntes o sin techo. Pacientes con probabilidad de poca adherencia, especialmente si tienen historia de mala adherencia. B D 40 Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias

43 19 El personal sanitario responsable debe considerar todos aquellos factores ambientales, económicos y psicosociales que puedan reducir la adherencia al tratamiento. D 20 Para mejorar la adherencia, los pacientes tienen que participar en las decisiones terapéuticas al comienzo de los tratamientos de la infección tuberculosa latente o de la enfermedad tuberculosa. La importancia de la adherencia tiene que ser comentada con el paciente para acordar un tratamiento adecuado. D 21 Todos los pacientes con TB tienen que tener una persona de referencia encargada de facilitar educación sanitaria e involucrar al paciente en la toma de la medicación. D 22 Se considerarán las siguientes intervenciones para mejorar la adherencia a los tratamientos de infección tuberculosa latente o de enfermedad tuberculosa: Cartas de recuerdo en el idioma apropiado. Asesoramiento psicológico ( Counselling ). Entrevista clínica centrada en el paciente y libro informativo. Visitas domiciliarias. Tests de orina y otros métodos de monitorizar el tratamiento (contar pastillas, pe). Información sobre tratamientos gratuitos. Ayuda e información sobre recursos sociales, centros de día con los que se establece un convenio para el seguimiento del tratamiento. B B B D D D D 23 Los servicios de farmacia deberían tener disponibles preparaciones líquidas de los fármacos tuberculostáticos para aquellos pacientes que las necesitaran (niños y pacientes con dificultades para tragar). D 24 Los servicios sanitarios deberían facilitar la accesibilidad a aquellas personas que tengan barreras por su lengua. 25 Los pacientes con TB resistentes a fármacos deben de estar bajo el control de profesionales con experiencia en el manejo de este tipo de enfermos. D D 26 La evaluación del riesgo de resistencia a fármacos debería ser realizada a cada paciente con TB, basándose en los siguientes factores de riesgo: Historia previa de tratamiento de TB con fallo de tratamiento. Contacto con un caso conocido de TB resistente a fármacos. Nacimiento en países de alta incidencia. C 41

44 27 La respuesta al tratamiento debería estar estrechamente supervisada en pacientes con riesgo aumentado de resistencia. Si no hay mejoría clínica o si el cultivo permanece positivo después del cuarto mes de tratamiento, se debería sospechar resistencias y se debería revisar el tratamiento junto a un clínico experto en el manejo de TB multirresistentes. D 28 Las opciones para organizar los cuidados de personas con TB deberían ser discutidas con los clínicos especializados. Deben de tenerse en cuenta las opiniones de los pacientes y deben contemplarse los cuidados compartidos. D 29 Los visitantes y el personal sanitario deben de utilizar mascarillas de alta protección durante el contacto con casos multirresistentes sospechados o confirmados, durante el tiempo que el paciente sea considerado como transmisor. D 30 Antes de la decisión de dar de alta a un paciente con TB multirresistente deben llevarse a cabo medidas con el paciente y con sus cuidadores para la supervisión y la administración del tratamiento tuberculostatico. D 31 La decisión de dar de alta a un paciente con TB multirresistente debería ser discutida con la unidad de enfermedades infecciosas/servicio de neumología, el servicio de microbiología, el programa de TB y el responsable de la vigilancia epidemiológica. D 42 Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias

45 PROCESO TB3 TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA DEFINICIÓN FUNCIONAL Conjunto de actividades destinadas a iniciar el tratamiento correcto de la enfermedad tuberculosa pulmonar, mejorar la adherencia del paciente a dicho tratamiento, establecer un plan terapéutico y de seguimiento, valorar la necesidad de una supervisión específica y observada en aquellos pacientes con mayor riesgo y notificar la finalización correcta del tratamiento a los servicios de Salud Pública correspondientes. Este proceso va íntimamente ligado a otro proceso clave que es el Proceso TB4 ESTUDIO DE CONTACTOS. LÍMITE INICIAL Paciente con confirmación de enfermedad tuberculosa. LÍMITE FINAL Pacientes con tratamiento de su enfermedad tuberculosa finalizado correctamente. Paciente con tratamiento no finalizado correctamente. Paso a otro proceso. PROFESIONALES Personal sanitario de Atención Primaria. Personal de trabajo social de Atención Primaria. Personal de Servicios de Microbiología. Personal de Servicios de Neumología. Personal de Servicios de Medicina Interna. Personal de Unidades de Enfermedades Infecciosas. Unidad de Trabajo Social de Atención Especializada. Responsable del Programa de Tuberculosis en el Área Sanitaria. Recursos sociales municipales. Recursos sociales territoriales de la Consejería de Vivienda y Bienestar Social. Personal del Servicio de Vigilancia Epidemiológica. Unidad de Seguimiento de Tratamiento del Hospital Monte Naranco. DOCUMENTOS Algoritmo TB3: TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA Procedimiento Pro TB5: Criterios de Valoración por Atención Especializada e Ingreso Procedimiento Pro TB6: Plan Seguimiento Ambulatorio Procedimiento Pro TB7: Tratamiento Estándar General Procedimiento Pro TB8: Tratamiento en Situaciones Especiales Procedimiento Pro TB9: Plan Tratamiento Directamente Observado Procedimiento Pro TB10: Encuesta Epidemiológica 43

46 ALGORITMO TB3: TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA 44 Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias

47 ALGORITMO TB3: TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA (continuación) 45

48 COMENTARIOS AL PROCESO TB3 TRATAMIENTO ENFERMEDAD TUBERCULOSA Dentro de las medidas básicas para el control de la tuberculosis, la curación de todos los casos de enfermedad es considerada como la prioritaria en un programa de control de la enfermedad. El tratamiento debe ser contemplado desde una doble vertiente: por un lado la actuación individual que supone la curación de un paciente enfermo y por otro lado como una medida de salud pública que trata de interrumpir la cadena de transmisión de la enfermedad tuberculosa. PRINCIPIOS GENERALES Valorar criterios de derivación a Atención Especializada y criterios de ingreso. Ver Procedimiento Pro TB5: Criterios de Valoración por Atención Especializada e Ingreso. En aquellos pacientes que no cumplan estos criterios el inicio del tratamiento, el seguimiento y la finalización del mismo puede hacerse desde Atención Primaria. Tener en cuenta la información sobre medidas de aislamiento respiratorio que deben ser dadas al paciente y a su familia. En caso de ingreso las medidas de aislamiento deben ser conocidas por todo el personal sanitario de la planta. Valorar la posibilidad de resistencias a los fármacos especialmente en pacientes VIH positivos, pacientes que han tenido otro episodio de tuberculosis previo, pacientes en situación de exclusión social, pacientes procedentes de países con alta incidencia de resistencia a tuberculosis. En estos casos deberá realizarse valoración de resistencias para adecuar el tratamiento, siendo en ocasiones recomendable la pauta de cuatro fármacos iniciales. En cuanto a las condiciones de ingreso debe de tenerse en cuenta: Si son ingresados deben de estar separados de los pacientes inmunocomprometidos. En caso de ingreso con sospecha de tuberculosis deben de ser ingresados en una habitación individual (aislamiento respiratorio). Pacientes con cultivos positivos y sin factores de riesgo para una TB multirresistente serán tratados en una habitación individual (aislamiento respiratorio) hasta que hayan completado tres semanas de tratamiento y hayan sido dados de alta en el hospital. Los pacientes ingresados con TB pulmonar bacilífera tienen que ser informados sobre la necesidad de usar mascarilla si salen de su habitación en las tres primeras semanas de tratamiento. En caso de utilización de mascarillas por el personal sanitario debe de explicarse al paciente el porqué de su utilización. Combinación de varios fármacos: incluir, como mínimo, tres fármacos eficaces en la fase inicial para conseguir la rápida reducción de la población bacilar e impedir el desarrollo de resistencias. Duración suficiente del tratamiento: mantenerlo durante varios meses para eliminar las distintas poblaciones bacilares y evitar así la aparición de recidivas. Dosificación adecuada: la dosis de los fármacos se establecerá en función del peso y la edad y su administración será en dosis única y simultanea, siempre que sea posible en ayunas y evitando ingerir alimentos hasta pasados 30 minutos. 46 Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias

49 INICIO DEL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA Tanto a nivel hospitalario como a nivel ambulatorio, han de realizarse las siguientes actuaciones: Estudio de contactos: Iniciar el Proceso TB4 ESTUDIO DE CONTACTOS. Establecer un plan terapéutico inicial consensuado. Procedimiento Pro TB6: Plan Seguimiento Ambulatorio. Valorar la necesidad de Tratamiento Directamente Observado. Procedimiento Pro TB9: Plan Tratamiento Directamente Observado. Iniciar el tratamiento. Procedimiento Pro TB7: Tratamiento Estándar General o Procedimiento Pro TB8: Tratamiento en Situaciones Especiales. La persona responsable del programa de tuberculosis en el Área Sanitaria, junto con el responsable clínico de Atención Especializada, apoyarán cada una de estas actuaciones cuando sea necesario. FÁRMACOS A UTILIZAR Se clasifican en dos grupos: 1 Fármacos de primera línea, de elección para el tratamiento de casos nuevos (iniciales), son: Isoniazida(H), Rifampicina(R), Pirazinamida(Z) y Estreptomicina(S) con acción bactericida, y Etambutol(E) con acción bacteriostática. 2 Fármacos de segunda línea, con menos actividad antituberculosa, más efectos secundarios y manejo mas difícil, por lo que se aconseja su uso solo por personal especializado (Protionamida, Kanamicina, Etionamida, Capreomicina, Cicloserina, PAS, Fluoroquinolonas,...). Se reservan para formas de tuberculosis resistentes a los fármacos de primera línea o como alternativa en determinadas situaciones clínicas. TRATAMIENTO DE LAS TUBERCULOSIS INICIALES Desde el punto de vista de la instauración de un tratamiento, se consideran tuberculosis iniciales aquellas formas de enfermedad que no han recibido ningún tipo de terapéutica antibacilar o lo han hecho por menos de un mes. Pauta Estándar General: es la pauta terapéutica actualmente considerada de primera elección para los casos iniciales, es la pauta de 6 meses: 2HRZ / 4HR. Fase Inicial o Intensiva: Isoniacida(H) con Rifampicina(R) y Pirazinamida(Z), diariamente durante los 2 primeros meses. Fase de Consolidación o Continuación: pasados los dos meses se continua con Isoniacida(H) y Rifampicina(R) durante los 4 meses restantes. 47

50 Esta pauta se basa en la pequeña prevalencia de resistencias primarias a los quimioterápicos en nuestra Comunidad, y en el elevado poder bactericida y esterilizante de la asociación HRZ. Ver Procedimiento Pro TB7: Tratamiento Estándar General. En ocasiones es recomendable la pauta de 4 fármacos iniciales: añadir Etambutol(E) o Estreptomicina(S) durante los dos primeros meses, en casos como los de inmigrantes que provengan de países con altas tasas de resistencia primaria a la H, o en individuos con riesgo de haber sido infectados por bacilos farmacorresistentes (UDIs, presos, enfermos VIH+, marginados sociales,...). Los enfermos con tuberculosis inicial que no presenten ninguna complicación deben ser tratados ambulatoriamente desde el principio. La valoración de una hospitalización ha de hacerse teniendo en cuenta los Criterios de valoración por Atención Especializada e Ingreso : Procedimiento Pro TB5. 48 Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias

51 PROCESO TB4 ESTUDIO DE CONTACTOS TB4 RECOMENDACIONES CLAVE 1 Se considera contacto íntimo aquel que tiene lugar durante más de seis horas al día. D 2 En el estudio de contactos, dentro del grupo de contactos íntimos, se contemplan tanto los convivientes con el paciente como los contactos extradomiciliarios muy cercanos del entorno personal, laboral y escolar. B 49

52 PROCESO TB4 ESTUDIO DE CONTACTOS DEFINICIÓN FUNCIONAL Conjunto de actividades destinadas a establecer confirmación diagnóstica de infección tuberculosa latente o de enfermedad tuberculosa en todas aquellas personas que hayan mantenido un contacto estrecho con un paciente con enfermedad tuberculosa pulmonar o extrapulmonar y en el caso de detectar una infección reciente en este primer grupo de contactos, las actividades de confirmación diagnóstica en el grupo de contactos frecuentes y esporádicos. Conjunto de actividades orientadas a la búsqueda de la fuente de infección (caso índice) en aquellos contactos de niños < 15 años con PT positiva y en contactos de convertores tuberculínicos recientes. LÍMITE INICIAL Personas que han tenido contacto con una persona con enfermedad tuberculosa pulmonar o extrapulmonar. Personas que han tenido contacto con niños < 15 años con PTpositiva. Personas que han tenido contacto con convertores tuberculínicos recientes. LÍMITE FINAL Personas que precisan quimioprofilaxis primaria para su infección tuberculosa latente probable. Personas que precisan quimioprofilaxis secundaria por infección tuberculosa latente. Personas que precisan continuar estudios para confirmación diagnóstica de enfermedad tuberculosa. Personas que no presentan infección tuberculosa latente en el momento actual. PROFESIONALES Personal sanitario de Atención Primaria. Personal de trabajo social de Atención Primaria. Personal de Servicios de Neumología. Personal de Servicios de Medicina Interna. Personal de Unidades de Enfermedades Infecciosas. Unidad de Trabajo Social de Atención Especializada. Responsable del Programa de Tuberculosis en el Área Sanitaria. Recursos sociales municipales. Recursos sociales territoriales de la Consejería de Vivienda y Bienestar Social. Personal del Servicio de Vigilancia Epidemiológica. Unidad de Seguimiento de Tratamiento del Hospital Monte Naranco. DOCUMENTOS Algoritmo TB4: ESTUDIO DE CONTACTOS ÍNTIMOS Procedimiento Pro TB11: Estudio de Contactos 50 Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias