I CONGRESO ARGENTINO MULTIDISCIPLINARIO EN ASMA, ALERGIA E INMUNOLOGIA AAIBA

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1 I CONGRESO ARGENTINO MULTIDISCIPLINARIO EN ASMA, ALERGIA E INMUNOLOGIA AAIBA Bs.As. 23 al 25 de Noviembre de 2000 TRABAJO LIBRE EVALUACIÓN DE LA ANSIEDAD EN EL PACIENTE ASMATICO * Dra. Nora Koszer * Lic. Teresa N. Popiloff * Lic. Susana Caro * Medica egresada de UBA en Especialista en Psiquiatra, * Psicoanalista. Miembro Adherente de la Asociación Psicoanalítica y * Miembro de la Asociación Psicoanalítica Internacional hasta el 2000 * Miembro Titular de la Asociación de Psiquiatras Argentinos. * Coordinadora del Grupo de Tratamientos del Area Clínica de la Asociación Argentina de Estudio y Prevención del Estrés. Coordinadora del Comité Psique de AAIBA Paraguay º 10. Capital (1425). T.E: nkoszer@intramed.net.ar * Licenciada en Psicología egresada en 1973 de UBA Psicoanalista. Miembro Adherente de la Asociación Psicoanalítica Argentina Miembro Adherente de la Asociación Psicoanalítica Internacional. Miembro Integrante de la Fundación Referencia BsAs. Secretaria del Comité Psique de AAIBA. Av. Angel Gallardo 501 4º. Capital (1405). T.E: tenita@ciudad.com.ar * Licenciada en Psicología egresada de la UBA * Master en Drogadependencia de la Universidad del Salvador. * Profesora de Yoga. * Miembro Titular de la Asociación Argentina de Estudio y Prevención del Estrés Miembro Integrante de la Comisión del Comité Psique de AAIBA Culpina 525.Capital (1406). T.E : susanacaro@hotmail.com

2 INTRODUCCION Concebimos el asma bronquial como una enfermedad plurifactorial, dentro de la ecuación, predisposición genética / estímulos desencadenantes, donde los factores psicológicos pueden participar en la génesis, en el mantenimiento y en la curación del problema. Basándonos en la clínica y en los resultados de trabajos de investigación realizados, pensamos que la ansiedad en el asmático es un componente importante de su sintomatología y que merece un tratamiento específico y adecuado para su control y prevención. El objetivo del presente trabajo es demostrar lo recién manifestado, a través de una de las técnicas reconocidas de evaluación de la ansiedad. Transitaremos las ideas freudianas sobre la angustia y las conceptualizaciones de la ansiedad de la escuela cognitiva conductual. Para la medición de la ansiedad utilizaremos el Test ISRA : Inventario de Situaciones y Respuestas a la Ansiedad de Miguel Tobal y Cano Vindel. Este inventario de 224 items ofrece medidas de rasgo de ansiedad, sistemas de respuesta e información sobre situaciones potencialmente generadoras de este estado y discrimina los valores de ansiedad en sus tres distintas áreas de expresión : cognitiva fisiológica y motora conductual. Tomaremos como ejemplo práctico la investigación realizada por el Dr. Juan Carlos Fernández Rodriguez, en un Hospital de la Provincia de Oviedo, España, en 1996; que demostró al igual que otras investigaciones que los niveles de ansiedad en los pacientes asmáticos son superiores a la media de la población general. Finalmente aportaremos un esbozo de los tratamientos, agrupados según los resultados discriminados por el ISRA. Los pasos que seguiremos serán : - Conceptualizaciones de la ansiedad - El paciente asmático y la evaluación de su ansiedad. - Conclusiones. 1

3 CONCEPTUALIZACIONES DE LA ANSIEDAD La ansiedad es difícil diferenciarla conceptualmente de la angustia, la angustia fue tomada más por las disciplinas humanísticas, como el psicoanálisis, la filosofía y la ansiedad más por las disciplinas médicas, aunque ambas palabras suelen utilizarse en forma indistinta. En general, la angustia hace referencia a una sensación más corporal, opresiva, sobrecogedora, la vivencia de estrechez, que es sobre todo localizada en la región cardíaca, hace que el sujeto angustiado sienta que se le arrebata el aire para respirar y el espacio para desenvolverse. La ansiedad sería una sensación más mental de sobresalto y desasosiego sostenido, el tiempo aparece como acelerado mientras se teme que cualquier cosa negativa puede ocurrir y la persona se siente continuamente en tensión y con necesidad de aire. Estas vivencias nos hacen reflexionar sobre las sensaciones angustiosas de ahogo de la persona asmática, que en la realidad padece de una estrechez aguda del paso del aire en su sistema respiratorio. La angustia imprime a la existencia un dramatismo particular. En nuestro trabajo usaremos los dos términos como sinónimos. Todas las escuelas y corrientes psicológicas actuales han abordado el estudio de la ansiedad como un punto relevante dentro de su marco teórico, los avances obtenidos son revertidos rápidamente en aplicaciones prácticas, porque la ansiedad está presente en muchos trastornos psicológicos y somáticos, así como está relacionado con el rendimiento laboral, educativo, deportivo, etc. Sigmund Freud, autor de la teoría psicoanalítica, desarrolló dos teorías de la angustia, las bases de la primera las sentó entre ; planteó entonces que la energía ( la libido ) a la cuál se le impedía una descarga apropiada se estancaba y se transformaba en angustia. La segunda teoría es presentada en el texto Inhibición, síntoma y angustia, es más compleja. Aquí Freud dice que la angustia surge como reacción a un peligro objetivo ó fantaseado, pone el acento en la existencia de un Yo que se angustia; distingue una angustia señal y una angustia automática. El Diccionario de Psicoanálisis de Laplanche - Pontalis define a la Angustia Señal como : Término introducido por Freud en la reestructuración de su teoría de la angustia (1926) para designar un dispositivo puesto en acción por el Yo, ante una situacion de peligro, con vistas a evitar ser desbordado por el 2

4 aflujo de excitaciones. La señal de angustia reproduce en forma atenuada la reacción de angustia, lo que permite poner en marcha operaciones psicológicas defensivas. Angustia Automática Reacción del individuo cada vez que se encuentra en una situación traumática, es decir, sometido a una afluencia de excitaciones, de origen interno ó externo, que es incapaz de dominar. La angustia automática se opone, en la opinión de Freud a la señal de angustia. En razón de la impotencia fisiológica y psicológica del niño frente al medio que lo rodea, todo lo que es nuevo y sorpresivo para él, es angustioso. En los años sesenta surge el llamado enfoque cognitivo conductual. Su principal aporte ha sido romper con el concepto mecanicista de causa efecto donde un sujeto responde automáticamente a un estímulo externo que incide sobre él. Al incluir la variables cognitivas, se enfatiza la participación de actividades psíquicas complejas como percepción, pensamiento, expectativas, creencias, que median entre el estímulo y la respuesta de ansiedad. Se entiende ahora que la respuesta de ansiedad puede ser desencadenada tanto por estímulos externos - ambientales o situacionales-, como por estímulos internos del sujeto, tales como pensamientos, ideas, imágenes, etc., que son percibidos por el individuo como peligrosos o amenazantes. El tipo de estímulos internos y externos, capaces de provocar la respuesta de ansiedad estará, en gran parte, determinado por las características del sujeto, existiendo notables diferencias individuales en cuanto a la propensión a manifestar reacciones de ansiedad ante las diversas situaciones. Miguel Tobal dice Las teorías de rasgo estado son aquellas que entienden la ansiedad como una característica de la personalidad, considerándola como un rasgo de personalidad (tendencia individual a reaccionar ansiosamente) o como un estado (estado emocional transitorio fluctuante en el tiempo). En la línea cognitiva se destacan los trabajos de Lazarus (1966) sobre estrés y estrategias de afrontamiento, y de Lang (1968) quien postula que las emociones se manifiestan mediante una serie de respuestas que él ordena en tres tipos: cognitivas, fisiológicas y motoras. Posteriormente establece el término de triple sistema de respuestas, del que nace la Teoría tridimensional de la ansiedad. La ansiedad pasa a definirse como una repuesta emocional, o patrón de respuestas, que engloba : - Aspectos cognitivos displacenteros, de tensión y aprensión que hacen referencia a sentimientos y pensamientos de miedo, inseguridad, aprensión, preocupación, etc.- Aspectos fisiológicos, caracterizados por un alto grado de activación del Sistema Nervioso Autónomo, así como otros síntomas asociados. Y Aspectos motores o conductuales, que son índices de agitación motora y que suelen 3

5 implicar comportamientos escasamente adaptativos. A estas áreas mencionadas, se le van agregando, nuevas dimensiones de rasgos de ansiedad; como las referidas a las situaciones de evaluación, a las de la vida cotidiana, las fóbicas y las interpersonales, lo que deriva en la formulación de la Teoría Interactiva Multidimensional de la Ansiedad. En ella cualquier reacción de ansiedad dependerá de la interacción entre las características personales y las condiciones de la situación. EVALUACION DE LA ANSIEDAD EN EL PACIENTE ASMATICO Sabemos que la ansiedad no es patrimonio del asmático, todo lo contrario es un padecimiento universal, aparece en las más variadas situaciones, a veces como entidad nosológica y otras acompañando a enfermedades de todo tipo. Hace muchos años que acaparó la atención de los investigadores, clínicos y psicoterapeutas que fueron elaborando variados instrumentos para medirla, la entrevista psicológica, los cuestionarios, los exámenes fisiológicos, etc. Hoy contamos con un rico y variado material para diagnosticar en la consulta la presencia y el grado de ansiedad que sufre un paciente. La persona asmática puede tener o no como rasgo la ansiedad en su personalidad, más allá de esta característica sabemos que la crisis asmática por su sintomatología de dificultad respiratoria, ahogo, asfixia, sensación de muerte, suele ser fuente generadora de ansiedad para el paciente, la familia y el resto de su entorno social. Recordemos que es la enfermedad crónica infantil más frecuente, la personalidad del niño se va moldeando influida por la tensión emocional de la incertidumbre de la aparición de nuevas crisis, posibles internaciones, ausentismo y atraso escolar. Es frecuente que el intercambio afectivo familiar gire alrededor de la enfermedad, los padres están pendientes del pronóstico y de la respiración del hijo. Creemos que es importante evaluar el grado y características de la ansiedad en todo paciente asmático. En esta línea, Miguel Tobal y Cano Vindel, elaboraron en los años ochenta el Inventario de situaciones y respuestas de ansiedad - ISRA -, que permite evaluar el fenómeno de la Ansiedad desde los tres sistemas de respuesta: cognitiva, fisiológica y motora; tomando además en consideración las dimensiones de cuatro áreas situacionales: ansiedad ante la evaluación, ansiedad interpersonal, ansiedad fóbica y ansiedad en la vida cotidiana. Se obtiene por este medio, perfiles de respuesta característicos de cada 4

6 individuo al enfrentarse a las distintas situaciones ansiógenas. Permite también implementar estrategias terapéuticas múltiples, aplicables en forma específica e individualizada. El ISRA ha demostrado gran confiabilidad y validez y su importancia en la clínica está demostrada por su capacidad para señalar las áreas situacionales más problemáticas en cada sujeto y su perfil de reactividad en los tres sistemas de respuesta. El valor de este modelo también está en haber podido sintetizar en una forma práctica y aplicable, los avances teóricos y empíricos más relevantes realizados hasta el presente. El ISRA es un inventario del tipo situación x respuesta, adecuado para adolescentes y adultos, con 22 situaciones y 24 respuestas de ansiedad. En esta prueba el sujeto debe evaluar la frecuencia con la que se presentan cada una de las 22 situaciones de ansiedad en referencia a una serie de respuestas. Para la realización de las puntuaciones existe una escala de cinco puntos, estos son: 0. casi nunca; 1. pocas veces; 2. unas veces si, otras veces no; 3. muchas veces 4. casi siempre. El total de ítems de la prueba (situación x respuesta) es de 224. Las 24 respuestas de ansiedad están divididas según el triple sistema de respuesta, con 7 respuestas cognitivas, 10 respuestas fisiológicas y 7 respuestas motoras, proporcionando índices específicos en cada uno de los sistemas de respuesta. Además el I.S.R.A. proporciona información sobre cuatro áreas situacionales o factores específicos, estas son: 1.- Factor I o ansiedad ante la evaluación: incluye situaciones que implican evaluación o asunción de responsabilidades, como hablar en público, la realización de un examen, recibir críticas, etc. 2.- Factor II o ansiedad interpersonal: incluye situaciones del tipo acudir a una cita con una persona del otro sexo, situaciones sexuales o reuniones sociales. 3.- Factor III o ansiedad fóbica: son situaciones en que el estímulo central es un estímulo típicamente fóbico, como situaciones del tipo viajar en avión o en barco, las inyecciones o la visión sangre, aguas profundas, etc. 4.- Factor IV o ansiedad de la vida cotidiana: con situaciones del tipo en mi trabajo o en mis estudios, a la hora de dormir, etc. Por último el I.S.R.A. proporciona una medida de rasgo o nivel general de ansiedad. Raramente la investigación en Psicología nos ofrece métodos que obtengan resultados conjuntos en los tres sistemas de respuestas Un ejemplo práctico es la investigación realizada por el Dr. Juan Carlos Fernández Rodríguez en el Servicio de Neumonología del Hospital General de Asturias, en Participaron 60 sujetos, 30 pertenecía al grupo experimental 5

7 de asmáticos y 30 al grupo normal o de control, de edades entre los 16 y los 76 años.la evaluación fue realizada en todos los casos de manera individual a cada uno de los sujetos de ambos grupos asegurando así la correcta y completa realización de la prueba. Los resultados muestran diferencias significativas en todas las escalas del I.S.R.A. En todas las escalas el grupo experimental ha registrado puntuaciones más elevadas y medias significativamente más altas. Los asmáticos presentan un alto nivel de ansiedad, respecto de sus iguales sanos, nivel que se puede comprobar a través del nivel general o rasgo de ansiedad. En la escala cognitiva los asmáticos presentan niveles más altos que los sujetos del grupo control, de ello se desprende que los asmáticos presentan mayor presencia de sentimientos de inseguridad y preocupación, con una mayor atención a los estímulos de su medio circundante. En cuanto a la escala fisiológica también los asmáticos presentan mayores puntuaciones lo cual se traduce en una mayor activación del Sistema Nervioso Autónomo respecto de los sujetos de la población normal. La elevación es muy marcada, encontramos aumento de la actividad electrodérmica, del tono músculo esquelético, del ritmo respiratorio, etc. En la escala motora y a través de las mayores puntuaciones obtenidas por los asmáticos, se deduce que éstos presentan un mayor número de conductas tales como inquietud, temblores, reacciones de huída, disminución de la destreza motriz, tartamudeo y otras. En cuanto a los factores situacionales también los asmáticos obtienen mayores y significativas diferencias. Todo ello nos indica que el grupo de asmáticos respecto del normal presentan niveles de ansiedad superiores en situaciones generadoras de ansiedad, en situaciones que implican evaluación (F-I), relación interpersonal (F-II), situaciones que implican un estímulo fóbico (F-III) y en las situaciones de la vida normal o cotidiana ansiedad. Esta investigación se sitúa en la linea de la mayoría de las investigaciones que relacionan asma bronquial y ansiedad. Estas investigaciones hacen referencia a la decisiva influencia que ejerce la ansiedad en el curso y evolución de la enfermedad, siempre en aquella dirección que apunta hacia un empeoramiento del trastorno. Todas las investigaciones ofrecen datos respecto al nivel general o rasgo de ansiedad, en esta investigación se ofrecen además datos relativos a los diversos sistemas de respuesta y a los diversos factores situacionales que evalúa el I.S.R.A. Otra posible implicación del estudio es de cara al tratamiento de la enfermedad 6

8 Los recursos terapéuticos para la reducción de la ansiedad, son más efectivos cuando son aplicados selectivamente en concordancia con el perfil de respuestas del paciente. Mencionaremos algunas técnicas como ejemplo de una articulación posible entre evaluación y abordaje. 1. Técnicas de orientación cognitiva - Psicoterapia psicodinámica - Técnica de autoinstrucciones - Reestructuración cognitiva - Técnicas de inoculación al estrés - Técnica de desvanecimiento (fading) 2. Técnicas fisiológicas - Entrenamiento en relajación - Desensibilización sistemática - Técnicas de Biofeedback - Técnicas de respiración 3. Técnicas conductuales - Entrenamiento en habilidades sociales - Práctica reforzada - Rol-playing - Técnica de modelado - Técnicas de exposición. CONCLUSIONES Planteamos que la ansiedad tiene una gran presencia en el paciente asmático. Usamos el Inventario ISRA para su estudio porque permite diagnosticar en las distintas áreas, cómo se expresa la ansiedad en una determinada persona. Esto permite realizar una más acertada elección del tratamiento a seguir. Finalizamos con la observación de la riqueza de recursos terapéuticos psicológicos que este enfoque nos ofrece para el abordaje multidisciplinario de los pacientes asmáticos. RESUMEN : se destaca la importancia de la ansiedad en los pacientes asmáticos, se expone una investigación realizada con el inventario de situaciones y respuestas ideado por Tobal y Vindel, que evalúa la ansiedad desde la teoría interactiva y multidimensional, observándose niveles más altos que la población general en todas las escalas. Se destaca la importancia de estos resultados para la elección del tratamiento más adecuado. PALABRAS CLAVES : asma bronquial- ansiedad tratamientos psicológicos Evaluación Cuestionario ISRA BIBLIOGRAFÍA: - S.Freud. Obras Completas Tobal,Vindel. Manual ISRA. Ed.TEA. Madrid Juan C.F.Rodríguez. Perfiles de ansiedad en asmáticos a través del ISRA. Boletín de la SEAS. X /97. Nº7 ( Durante la presentación se mostrarán copias del ISRA ) 7

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