NEUMONIA ASOCIADA A VM Marisa Navarro S Infecciosas. S Pediatría Hospital General Universitario Gregorio Marañón

Transcripción

1 NEUMONIA ASOCIADA A VM Marisa Navarro S Infecciosas. S Pediatría Hospital General Universitario Gregorio Marañón

2 CONCEPTO-INCIDENCIA Neumonía nosocomial: 53% de las infecciones nosocomiales Neumonía nosocomial: 6-13 veces mayor en VM. 25%-95% neumonías nosocomiales suceden en VM. NAV: Ingreso > 72 horas, intubación /VM >48 h, Dx 72 H tras extubación 18%-26% casos infecciones UCIP 8-9% niños en VM en UCIP (30-32% si criterios micro) Temprana <4 días, tardía >4 días.vm

3 IMPORTANCIA Aumenta días de VM (12 vs 22 días libres de VM) Aumenta estancia en UCI (6 vs 13 días libres) Aumenta mortalidad (10,5% vs 2,4%) Aumenta costes ( $ vs $) Srivasan R. A porspective study of ventilator associated pneumonia in children Pediatrics 2009

4 FISIOPATOLOGIA Aspirativa Por macro o micro aspiración de secreciones procedentes de orofaringe y/o estómago Inoculación directa tubo endotraqueal ó inhalación aerosoles contaminados Otras vías: traslocación bacteriana, hematógena

5 EXTRINSECOS >días VM (6/1000 días 1999 a 2,1/1000 en 2008) Nutrición enteral Reintubación Broncoscopia AB previo hospitalización Uso opiáceos Uso bloqueantes neuromusculares Transporte fuera UCI (TC) Post Cirugía Factores riesgo Casasdo RJA. Crit Care Med 2011 vol 39, 8 INTRINSECOS Edad <2 meses S.genéticos S femenino Inmunodepresión (1ª, Fcos) Desnutrición

6 RN: incidencia inversa a la edad gestacional: <750grs 2,6/1000 días VM grs 1,5/ grs 1,5/ grs 1/1000 >2500 grs 0,9/1000 RN: Edwars JR National Healthcare Safety Network (NHSN) Report data sumary for 2006 through AM J Infect Control 2008.

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8 CPIS (CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE) Puntuación >8 es sugestiva de NAV parametro Puntuacion asignada Temperatura (enºc) 36,5-38,4=0 38,5-38,9=1 >39,0 ó <36,5=2 Recuento de Leucocitos/mm =0 <4.000 ó >11.000=1 >50% de formas inmaduras=2 puntos Secreciones traqueales Ausentes o escasas =0 Aumentadas pero no purulentas=1 Purulentas=2 PaO2/FiO2 mmhg Radiografía de Tórax >240 con DSR=0 <240 sin SDR=2 No infiltrado=o Difuso=1 Localizado=2

9 CDC CRITERIOS CLINICO-ANALITICOS < 1 AÑO Empeoramiento respiratorio Al menos tres Inestabilidad térmica Leucos<4000ó > ó >10% cayados Aumento secreciones o necesidades aspiración Apnea, distres Estertores (crepitantes o roncus) Tos Bradicardia <100lpm, taquicardia >170 lpm >1 A-<12A Empeoramiento respiratorio Al menos tres Fiebre >38,4 ó hipotermia<36,5 Leucos <4000 ó > Aumento secreciones o necesidades aspiración Tos, disnea, taquipnea, apnea, >12 AÑOS Fiebre >38 Leucos <4.000 ó> Y al menos uno de Aumento secreciones o necesidades aspiración Tos, disnea, taquipnea Estertores en la auscultación Empeoramiento PaO2/FiO2 <240, incremento necesidades oxígeno o parámetros ventilatorios

10 CDC CRITERIOS RADIOLOGICOS Radiologicos: > 2 RX patológicas Consolidación, nuevo infiltrado ó incremento, infiltrado persistente, cavitación neumatocele (<1 a) RX: Especificidad 33-42%. Broncograma aéreo tiene la mayor correlación con neumonía (sensibilidad 58-83%), Infiltrados sensibilidad 50-78%. El aclaramiento infiltardo en pocas horas significa que no se trata de una neumonía. Niños pequeños : falsos positivos por atelectasias.

11 RX tórax: no sensible ni específica TC mejor Diferencia atelectasia de consolidación), Más radiación. Movilidad fuera UCIP Atecetasia Distress respiratorio

12 CDC CRITERIOS MICROBIOLOGICOS Patógenos habituales Hemocultivo positivo Cultivo positivo líquido pleural Cultivo positivo secreción bronquial: AT protegido (>10 5 UFC/ml), BAL ó cepillado protegido >10 4 UFC/ml. Histología: PMN en alveolos (acúmulo o absceso),cultivo >10 4 UFC, evidencia hifas. Patógenos no habituales (Mycplasma, Chlamydia, Legionella) Cultivo virus, bacterias en secreciones respiratorias Detección patógeno Biología Molecular. Aumento IgG > 4 veces separadas 1 mes AG orina positivo Legionella

13 SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD TECNICAS DX Técnica % Sensibilidad % Especificidad Aspirado traqueal (cult cualitativo) Cultivo Cepillado Bacterias intracelulares en el BAL Cultivo BAL Combinación bacterias intrecelulares y cultivo BAL Combinación de cultivo cepillado, bacterias intracelulares y cultivo BAL Labenne M. Crit Care Med 1999;27:

14 PATOGENOS NAV precoz, no AB previos, no ingreso 3 meses previos: Moraxella, Haemophylus, S Pneumoniae, S Aureus NAV tardía, microorganismos nosocomiales : Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas, Staphylococcus aureus resistente a meticilina, Acinetobacter baumannii.

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16 TRATAMIENTO Tratamiento empírico precoz y agresivo tras recogida de muestras microbiologicas. Elección dependerá: flora microbiológica de cada UCIP. resistencias en la misma aislamientos previos paciente. momento inicio NAV exposición previa AB. Evaluación respuesta en 48 horas. Adecuar tratamiento y acortar su duración.

17 Sospecha clínica de NVM (Criterios CDC) Cultivos TRI NB BAL, BAL:inmunocompetente BAL o biopsia: inmunodeprimido Tratamiento Antibiótico empírico Uno de los siguientes Hospitalización >4d. Exitencia de Resistencias Inmunodeprimidos AB previos SI: Tratamiento empírico Antipseudomona+aminoglucosdio + Vancomicina o linezolid No monoterapia empirica cefalosporina tercera generación o aminopenicilina o aminopenicilina+clavulanico ó carbapenem Suspender AB si cultivos negativos o día 8 con mejoría clínica o de los parámetros analítios. Modificar según cultivos

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21 MEDIDAS PREVENTIVAS NO FARMACOLOGICAS Lavado de manos, uso de guantes y bata Posición semiincorporada Evitar sobredistensión gástrica Intubación orotraqueal Tubos con balón para sellado vía aérea (evitar excesivo hinchado ) Pereabilidad circuito, retirar condensación agua Aspiración secreciones (seco, sistema cerrado) Humidificación sin agua caliente Fisioterapia respiratoria

22 MEDIDAS PREVENTIVAS FARMACOLOGICAS Descontaminación orofaríngea con clorhexidina Factor estimulante de colonias granulocitos en neutropénicos No recomendable uso Abs inhalados en colonizaciones No recomendable decontaminación intestinal

23 BUNDLE (PAQUETE DE MEDIDAS PARA LA Levantar la cabecera de la cama, PREVENCIÓN) CDC Drenar el circuito del respirador antes de reposicionar al paciente, Drenar la condensación que se produzca en el circuito ventilatorio, cada 2-4 horas, Enjuague de dispositivos de succión orales después de usar y almacenar en una bolsa de plástico cuando no esté en uso. Cuidado de la boca de forma regular cada 2-4 horas Usar un tubo endotraqueal con la luz sobre la zona dorsal para ayudar a succionar las secreciones

24 BUNDLE (PAQUETE DE MEDIDAS PARA LA PREVENCIÓN) Reducción 0,2-0,3%/1000 dias VAM. Bigham MT Ventilator associated pneumonia in a pediatric intensive care unit: Characterizing the problem and implementing a sustainable solution J Pediatr ,6 a 0,3 neumonías/1000 días de ventilación. Lachman P, Using care bundles prevent infection in neonatal and peditric ICUs. Curr Opin Infect Dis 2009.

25 Intervención realizada año 2007 para disminuir infección nosocomial. Entrenamiento de equipo dedicado control infección junto programa general personal educación e higiene de manos. Medidas implementadas disminuir NAV: Elevar la cabecera de la cama 30º, Cuidado oral con clorhexidina al 2%, Tubos con aspiración cerrada para pacientes que van a intubarse >24 h, Usar tubo con manguito de sellado traqueal si no está contraindicado.

26 NAM/1000 días VM Preintervención 28,3 Intervención 10,6 p=0,005 Postintervención 9,1 P=0,01

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28 Reflexiones NVM NVM: Infección grave díficil dx. NVM: Tratamiento adecuado y optimizado. OMS: Los errores son fallos en el sistema que pueden evitarse. Prevención Infección nosocomial=estándar de calidad Clean Care is Safer Care

29 Thank you!!!!! Teresa Hernández Sampelayo Jesus Saavedra MariMar Santos Marisa Navarro SECCION ENFERMEDADES INFECCIOSAS PEDIATRICAS HGUGM. MADRID.SPAIN