DEFINICIONES EPIDEMIOLOGICAS DE EVENTOS DE NEUMONIAS ASOCIADAS A RESPIRADOR- NHSN 2013

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1 Página 1 de 10 DEFINICIONES EPIDEMIOLOGICAS DE EVENTOS DE NEUMONIAS ASOCIADAS A RESPIRADOR- NHSN 2013 LRI-Infecciones del tracto respiratorio inferior distintas de neumonía BRON- Bronquitis, traqueobronquitis, traqueítis, sin evidencia de neumonía. Las infecciones traqueobronquiales deben cumplir al menos uno de los siguientes criterios: 1. El paciente no tiene clínica ni imágenes compatibles con neumonía Y Tiene, al menos, 2 de los siguientes signos o síntomas: fiebre (>38 C), tos*, expectoración nueva o aumentada*, roncus*, sibilancias *. Y Al menos 1 de los a. Cultivo positivo obtenido por aspirado bronquial profundo o broncoscopía b. Test de laboratorio positivo de la secreciones respiratorias *Sin otra causa conocida. 2. Pacientes de un año de edad o menores no tiene clínica ni imágenes compatibles con neumonía Y Tiene, al menos, 2 de los siguientes signos o síntomas: fiebre (>38 C), tos*, expectoración nueva o aumentada*, roncus*, sibilancias *, distress respiratorio*, apnea*, o bradicardia*, Y Y Al menos 1 de los a. Cultivo positivo obtenido por aspirado bronquial profundo o broncoscopía b. Test de laboratorio positivo de la secreciones respiratorias c. Test de IgM positivo en una oportunidad o aumento de 4 veces el título de IgG en un par serológico para un patógeno. *Sin otra causa conocida. Instrucciones para el reporte: no reportar bronquitis crónica como infección en pacientes con enfermedad pulmonar crónica, a excepción de que se considere infección secundaria por la presencia de un nuevo microorganismo. LUNG-Otras infecciones del tracto respiratorio inferior Otras infecciones del tracto respiratorio inferior deben cumplir al menos uno de los siguientes criterios: 1. El paciente tiene un microorganismo en el esputo o en el tejido pulmonar o en los fluídos, incluyendo el líquido pleural. 2. El paciente tiene un absceso pulmonar o empiema diagnosticado durante un procedimiento invasivo o examen histopatológico. 3. El paciente tiene una cavidad abscedada que se observa en una imagen de pulmón.

2 Página 2 de 10 Instrucciones para el reporte: Reportar una infección respiratoria más una neumonía por el mismo microorganismo como PNEU Reportar absceso pulmonar o empiema sin neumonía como LUNG PNEU-Neumonía Hay 3 tipos específicos de neumonía: neumonía clínicamente definida (PNU1), neumonía con los hallazgos de laboratorio específicos (PNU2), y la neumonía en pacientes inmunocomprometidos (PNU3). A continuación se enumeran los comentarios generales aplicables a todos los tipos de neumonía, además de las abreviaturas utilizadas en los algoritmos y las instrucciones de reporte (Tablas 7-10). La Tabla 11 muestra los valores de umbral para los especímenes cultivados utilizados en el diagnóstico de vigilancia de la neumonía. Comentarios generales 1. Diagnóstico médico de neumonía por sí sola no es un criterio aceptable para la neumonía asociada a la salud. 2. Aunque los criterios específicos incluyen a los lactantes y los niños, los pacientes pediátricos pueden cumplir con cualquiera de los otros criterios específicos del sitio neumonía. 3. Cuando se realiza la evaluación de un paciente para la presencia de neumonía, es importante distinguir entre los cambios en el estado clínico debido a otras condiciones tales como infarto de miocardio, embolia pulmonar, síndrome de distress respiratorio, atelectasia, tumores, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad de la membrana hialina, displasia broncopulmonar, etc. Además, se debe tener cuidado al evaluar pacientes intubados para distinguir entre la colonización traqueal, infecciones de las vías respiratorias superiores (por ejemplo, traqueobronquitis) y neumonía de aparición temprana. Por último, se debe reconocer que puede ser difícil determinar neumonía asociada a los cuidados de la salud en los ancianos, los lactantes y los pacientes inmunocomprometidos debido a que tales condiciones pueden enmascarar los signos o síntomas asociados con la neumonía típicos. Criterios específicos para los ancianos, niños y pacientes inmunocomprometidos han sido incluidos en esta definición de la neumonía asociada a la salud. 4. Las neumonías asociadas con cuidados de la salud pueden caracterizarse por su comienzo: tempranas o tardías Neumonía de aparición temprana se produce durante los primeros 4 días de hospitalización y con frecuencia es causada por Moraxella catarrhalis, H. influenzae y S pneumoniae. Agentes causantes de neumonía de aparición tardía son frecuentes los bacilos Gram-negativos o S aureus, incluyendo Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Los virus (por ejemplo, la gripe A y B o el virus sincicial respiratorio) pueden causar neumonías tempranas y tardías, mientras que las levaduras, hongos, Legionella y Pneumocystis carinii suelen ser patógenos de neumonía de aparición tardía. 5. La neumonía por broncoaspiración masiva (por ejemplo, en el ámbito de la intubación en la sala de emergencia o en el quirófano) se considera asociada a los cuidados de la salud si cumple los criterios específicos y la infección en sí no estaba claramente presente en el momento de la admisión al hospital. 6. Múltiples episodios de neumonía asociada a la salud pueden ocurrir en pacientes críticamente enfermos con largas estancias en el hospital. Al determinar si se debe informar múltiples episodios de neumonía asociada a los cuidados de la salud en un solo paciente, debe buscarse evidencia de la resolución de la infección inicial. La adición de o cambio en un patógeno por sí solo no es indicativo de un nuevo episodio

3 Página 3 de 10 de neumonía. Se requiere la combinación de nuevos signos y síntomas y las pruebas radiográficas u otras pruebas de diagnóstico. 7. La tinción de Gram positiva para bacterias y la muestra de KOH (hidróxido de potasio) positiva para las fibras de elastina y / o hifas fúngicas de las muestras de esputo recolectados en forma adecuada, aproximan hacia la etiología de la infección. Sin embargo, las muestras de esputo se contaminan frecuentemente con colonizadores vías respiratorias y por lo tanto deben ser interpretados con cautela. En particular, Candida se ve comúnmente en las tinciones, pero con poca frecuencia, causa neumonía asociada a la salud en pacientes inmunocompetentes. Abreviaturas BAL Lavado bronquioalveolar EIA Enzimoimunoensayo FAMA Tinción de membrane de antígeno con anticuerpos fluorescentes IFA Inmunofluorescencia de antígeno LRT Tracto respiratorio inferior PCR Polymerase chain reaction PMN Leucocitos polimorfonucleares RIA Radioinmunoensayo Instrucciones para el reporte Existe una jerarquía de categorías específicas dentro de las neumonías (PNEU). Incluso si un paciente cumple los criterios de más de 1 sitio específico, informar sólo 1: o Si un paciente cumple con los criterios para ambos PNU1 y PNU2, informe PNU2. o Si un paciente cumple con los criterios para ambos PNU2 y PNU3, informe PNU3. o Si un paciente cumple con los criterios para ambos PNU1 y PNU3, informe PNU3. Informar infección concurrente de las vías respiratorias bajas (por ejemplo, absceso o empiema) y neumonía con el mismo organismo (s) como PNEU. Absceso pulmonar o empiema sin neumonía se clasifica como LUNG. Bronquitis, traqueítis, traqueobronquitis o bronquiolitis sin neumonía se clasifican como BRON.

4 Página 4 de 10 Tabla 7. Algoritmos específicos para la neumonía clínicamente definida (PNU1) Radiología Signos / Síntomas / laboratorio Dos o más radiografías de tórax en serie Para cualquier paciente, al menos una de con al menos uno de los siguiente: las Infiltrado nuevo o progresivo y Fiebre (> 38 C) persistente La leucopenia (<4000 leucocitos/mm3) o Consolidación leucocitosis ( leucocitos/mm3) Cavitación Para los adultos de 70 años de edad, Neumatoceles, en niños 1 año estado mental alterado, sin otra causa NOTA: En los pacientes sin enfermedad reconocida pulmonar o cardiaca subyacente (por y ejemplo, síndrome de distress al menos dos de los respiratorio, displasia broncopulmonar, Nueva aparición de esputo purulento o edema pulmonar, o enfermedad pulmonar cambio en el carácter de esputo o obstructiva crónica), una radiografía de aumento de las secreciones respiratorias tórax definitiva es aceptable. o aumento de las necesidades de aspiración de secreciones Nueva aparición o empeoramiento de la tos o disnea o taquipnea Rales o sonidos bronquiales Empeoramiento del intercambio gaseoso (por ejemplo, desaturación de O2 (por ejemplo, PaO2/FiO2 240), el aumento de las necesidades de oxígeno o aumento de la demanda del ventilador) CRITERIOS alternativos, para los niños 1 año de edad: Empeoramiento de intercambio de gases (por ejemplo, desaturación [por ejemplo, la oximetría de pulso es <94%], el aumento de las necesidades de oxígeno O2, o el aumento de la demanda de ventilador) y al menos tres de los Inestabilidad en la temperatura Leucopenia (<4000 leucocitos/mm3) o leucocitosis ( leucocitos/mm3) y desviación a la izquierda ( 10% de las formas en bandas o inmaduras) Nueva aparición de esputo o cambio a purulento o aumento de las secreciones respiratorias o aumento de las necesidades de aspiración de secreciones Apnea, taquipnea, aleteo nasal con retracción de la pared torácica o ruidos respiratorios nuevos Sibilancias, rales o roncus Tos Bradicardia (<100 latidos / min) o taquicardia (> 170 latidos / min) CRITERIOS alternativos, para el niños > 1 año de edad o 12 años de edad, por lo

5 Página 5 de 10 menos tres de los Fiebre (> 38,4 C) o hipotermia (<36,5 C) Leucopenia (<4000 leucocitos/mm3) o leucocitosis ( leucocitos/mm3) Nueva aparición de esputo purulento o cambio en las características del esputo o aumento de las secreciones respiratorias o aumento de las necesidades de aspiración de secreciones Nueva aparición o empeoramiento de la tos o disnea, apnea, o taquipnea. Sonidos respiratorios bronquiales o rales Empeoramiento del intercambio gaseoso (por ejemplo, desaturación [por ejemplo, la oximetría de pulso <94%], aumento de las necesidades de oxígeno O2, o aumento de la demanda de ventilador)

6 Página 6 de 10 Tabla 8. Algoritmos específicos para neumonía por bacterias comunes u hongos patógenos filamentosos y con diagnóstico específicos por laboratorio (PNU2) Radiología Signos / Síntomas Laboratorio Dos o más radiografías de tórax en serie con al menos uno de los siguiente: Infiltrado nuevo o progresivo y persistente Consolidación Cavitación Neumatoceles, en niños 1 año NOTA: En los pacientes sin enfermedad pulmonar o cardíaca subyacente (por ejemplo, el síndrome de dificultad respiratoria, displasia broncopulmonar, edema pulmonar, o enfermedad pulmonar obstructiva crónica), una radiografía de tórax definitiva es aceptable. Al menos una de las Fiebre (> 38 C) Leucopenia (<4000 leucocitos/mm3) o leucocitosis ( leucocitos/mm3) Para los adultos 70 años de edad, estado mental alterado, sin otra causa reconocida y al menos uno de los Nueva aparición de esputo purulento o cambio en las características del esputo o aumento de las secreciones respiratorias o aumento de las necesidades de aspiración de secreciones Aparición o empeoramiento de la tos o disnea o taquipnea Sonidos respiratorios bronquiales o rales Empeoramiento del intercambio gaseoso (por ejemplo, O2 desaturación[por ejemplo, PaO2/FiO2 240], el aumento de las necesidades de oxígeno o aumento de la demanda del ventilador. Al menos una de las hemocultivos positivos no está relacionados con otra fuente de infección cultivo positivo del líquido pleural cultivo cuantitativo positivo de una muestra de tracto respiratorio inferior mínimamente contaminados (por ejemplo, BAL o cepillado protegido) 5% de células obtenidas en el BAL con bacterias intracelulares en el examen microscópico directo (por ejemplo, la tinción de Gram) Examen histopatológico muestra al menos una de las siguientes evidencias de neumonía: Formación de abscesos o focos o de consolidación con la acumulación de PMN intensa en los bronquiolos y los alvéolos o cultivo positivo cuantitativo del parénquima pulmonar o evidencia de parénquima pulmonar invadido por hifas fúngicas o pseudohifas

7 Tabla 9. Algoritmos específico neumonías por otras bacterias, virales, Legionella con resultados de laboratorio definitivos (PNU2) Radiología Signos / Síntomas Laboratorio Dos o más radiografías de tórax en serie con al menos uno de los siguiente: Infiltrado nuevo o progresivo y persistente Consolidación cavitación neumatoceles, en niños 1 año NOTA: En los pacientes sin enfermedad pulmonar o cardiaca subyacente (por ejemplo, síndrome de distress respiratorio, displasia broncopulmonar, edema pulmonar, o enfermedad pulmonar obstructiva crónica), una radiografía de tórax definitiva es aceptable Al menos una de las Fiebre (> 38 C) Leucopenia (<4000 leucocitos/mm3) o leucocitosis ( leucocitos/mm3) Para los adultos 70 años de edad, estado mental alterado, sin otra causa reconocida y al menos uno de los Nueva aparición de esputo purulento o cambio en las características del esputo o aumento de las secreciones respiratorias o aumento de las necesidades de aspiración de secreciones Nueva aparición o empeoramiento de la tos o disnea o taquipnea sonidos respiratorios bronquiales o rales Empeoramiento del intercambio gaseoso (por ejemplo, desaturación de O2 [por ejemplo, PaO2/FiO2 240] 7, el aumento de las necesidades de oxígeno o aumento de la demanda de ventilador) Página 7 de 10 Al menos uno de los Cultivo positivo de virus o Chlamydia de las secreciones respiratorias Detección positiva de antígeno viral o de anticuerpos a partir de secreciones respiratorias (por ejemplo, EIA, FAMA, ensayo de shell vial, PCR) aumento de cuatro veces en sueros pareados (IgG) para el patógeno (por ejemplo, el virus de la influenza, Chlamydia) PCR positiva para Chlamydia o Mycoplasma Micro-IF positiva para Chlamydia Cultivo positivo o visualización de micro-if de Legionella spp, de las secreciones respiratorias o tejido. La detección de antígenos de Legionella pneumophila serogrupo 1 en la orina por RIA o EIA aumento de cuatro veces título de anticuerpos 1:128 en L. pneumophila serogrupo 1 en muestras pareadas

8 Tabla 10. Algoritmo específico para la neumonía en pacientes inmunodeprimidos (PNU3) Radiología Signos / Síntomas Laboratorio Dos o más radiografías de tórax en serie con al menos uno de los siguiente: Infiltrado nuevo o progresivo y persistente Consolidación cavitación neumatoceles, en niños 1 año NOTA: En los pacientes sin enfermedad pulmonar o cardíaca subyacente (por ejemplo, el síndrome de dificultad respiratoria, displasia broncopulmonar, edema pulmonar, o enfermedad pulmonar obstructiva crónica), una radiografía de tórax definitiva es aceptable. Paciente que es inmunocomprometido y tiene al menos uno de los Fiebre (> 38 C) Para los adultos 70 años de edad, estado mental alterado, sin otra causa reconocida Nueva aparición de esputo purulento o cambio en las características del esputo o aumento de las secreciones respiratorias o aumento de las necesidades de succión Nueva aparición o empeoramiento de la tos o disnea o taquipnea Sonidos respiratorios bronquiales o rales Empeoramiento del intercambio gaseoso (por ejemplo, desaturación de O2 [por ejemplo, PaO2/FiO2 240], el aumento de las necesidades de oxígeno o aumento de la demanda de ventilador) Hemoptisis Dolor pleurítico Página 8 de 10 Al menos una de las Coincidencia de sangre positivo y cultivos de esputo con Candida spp. Evidencia de hongos o Pneumocystis carinii de muestras respiratorias bajas mínimamente contaminadas (por ejemplo, BAL o cepillo protegido) en uno de los examen microscópico directo cultivo positivo de hongos Cualquiera de las siguientes opciones: Criterios de laboratorio se define en PNU2 Notas al pie de los algoritmos: 1. Ocasionalmente, en pacientes no ventilados, el diagnóstico de la neumonía asociada a los cuidados de la salud puede ser muy claro sobre la base de los síntomas, signos y una radiografía de tórax definitiva. Sin embargo, en pacientes con enfermedad pulmonar o cardiaca (por ejemplo, enfermedad pulmonar intersticial o insuficiencia cardíaca congestiva), el diagnóstico de la neumonía pueden ser particularmente difíciles. Otras condiciones no infecciosas (por ejemplo, edema pulmonar por insuficiencia cardiaca congestiva descompensada) pueden simular la presentación de la neumonía. En estos casos más difíciles, las radiografías de tórax seriadas deben ser examinadas para ayudar al diagnóstico diferencial. Para ayudar a confirmar los casos difíciles, puede ser útil revisar las radiografías en el día de diagnóstico, 3 días antes del diagnóstico y en los días 2 y 7 después del diagnóstico. La neumonía puede tener inicio y la progresión rápida, pero no resolver rápidamente. Los cambios radiológicos de neumonía persisten durante varias semanas. Como resultado, la rápida resolución radiográfica sugiere que el paciente no tiene neumonía, sino más bien un proceso no infeccioso como atelectasia o insuficiencia cardíaca congestiva. 2. Tener en cuenta que hay muchas maneras de describir el aspecto radiológico de la neumonía. Los ejemplos incluyen, pero no están limitados a, "espacio

9 Página 9 de 10 aéreo enfermedad", "infiltrado focal", "áreas de infiltrado en parches." Aunque tal vez no delimitadas específicamente como neumonía por el radiólogo, en el contexto clínico apropiado estas frases descriptivas alternativas deben ser considerado seriamente como resultados potencialmente positivos. 3. Esputo purulento se define como las secreciones de los pulmones, bronquios o la tráquea que contienen los neutrófilos 25 y 10 células epiteliales escamosas por campo de baja potencia (x100). Si el laboratorio informa estos datos cualitativos (por ejemplo, "cantidad de glóbulos blancos" o "pocas escamas"), asegurar que sus descripciones coinciden con esta definición de esputo purulento. Esta confirmación de laboratorio es necesaria porque las descripciones clínicas escritas de la purulencia son muy variables. 4. Una sola aparición de esputo o cambio en las características del esputo purulento no es significativa; cambios repetidos durante un periodo de 24 horas serían más indicativos de la aparición de un proceso infeccioso. Cambio en las características del esputo se refiere al color, consistencia, olor y cantidad. 5. En los adultos, la taquipnea se define como la frecuencia respiratoria > 25 respiraciones por minuto. La taquipnea es definida como> 75 respiraciones por minuto en niños prematuros nacidos con <37 semanas de gestación y hasta la semana 40, > 60 respiraciones por minuto en niños <2 meses de edad,> 50 respiraciones por minuto en niños 2 a 12 meses de edad, y > 30 respiraciones por minuto en niños> 1 año de edad. 6. Los estertores pueden ser descriptos como "crujidos". 7. Desaturación: Esta medida de la oxigenación arterial se define como la relación de la tensión arterial (PaO 2) a la fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2). 8. Se debe tener cuidado para determinar la etiología de la neumonía en un paciente con hemocultivos positivos y evidencia radiográfica de neumonía, especialmente si el paciente tiene dispositivos invasivos, tales como catéteres intravasculares o una catéter urinario permanente. En general, en un paciente inmunocompetente, hemocultivos positivos para estafilococos coagulasa negativos, contaminantes comunes de la piel, y las levaduras no serán agentes etiológicos de neumonía. 9. Consulte los valores de umbral para cultiv (Cuadro 11). Un aspirado endotraqueal no es una muestra mínimamente contaminado. Por lo tanto, un aspirado endotraqueal no satisface los criterios analíticos de PNU2 o PNU Una vez confirmada por laboratorio debido a la neumonía por el virus sincicial respiratorio (RSV), adenovirus, o virus de la gripe se han identificado en un hospital, el diagnóstico presuntivo clínico de estos agentes patógenos en los casos subsiguientes con signos clínicos y síntomas similares es un criterio aceptable para la presencia de la infección asociada a los cuidados de la salud. 11. Expectoración escasa o acuosa se ve comúnmente en adultos con neumonía por virus y Mycoplasma aunque a veces el esputo puede ser mucopurulenta. En los lactantes, la neumonía causada por el VSR o gripe el esputo es abundante. Los pacientes, excepto los recién nacidos prematuros, con neumonía viral o por micoplasma pueden mostrar escasos signos o síntomas, incluso cuando tienen infiltrados claros en el examen radiográfico. 12. Los pacientes con neumonía por Legionella spp, micoplasmas o virus pueden tener escasas bacterias 13. Los pacientes inmunocomprometidos son aquellos con neutropenia (recuento absoluto de neutrófilos <500/mm3), leucemia, linfoma, el VIH con recuentos de CD4 <200 o esplenectomía, postrasplante temprano, bajo quimioterapia, o están con altas dosis de esteroides (por ejemplo,,> 40 mg de prednisona o sus equivalentes [> hidrocortisona 160 mg,> 32 mg de metilprednisolona, dexametasona> 6 mg,> 200 mg de cortisona] diarios durante> 2 semanas). 14. Las muestras de sangre y de esputo deben ser recogidos dentro de las 48 horas de diferencia.

10 Página 10 de Los cultivos semicuantitativos o no cuantitativos de esputo obtenidos por tos profunda, la inducción, la aspiración o lavado son aceptables. Si los resultados del cultivo cuantitativos están disponibles, consulte algoritmos que incluyen tales hallazgos de laboratorio específicas. Tabla 11. Valores umbral para las muestras de cultivos utilizados en los criterios de neumonía Técnica de recolección de muestras Parénquima pulmonar* Muestras obtenidas con broncoscopio (B) El lavado broncoalveolar (BAL-B) BAL Protegido (B-PBAL) Muestra por cepillado protegido (B-PSB) Muestras obtenidas sin broncoscopio (NB)o a ciegas NB-BAL NB-PSB Valores 10 4 CFU/g de tejido 10 4 UFC / ml 10 4 UFC / ml 10 3 UFC / ml 10 4 UFC / ml 10 3 UFC / ml UFC = unidades formadoras de colonias g = gramos ml = mililitro * Biopsias a cielo abierto y muestras post-mortem inmediatos obtenidos por biopsia transtorácica o transbronquial