Neumopatía asociada a ARM en Pediatría. Dr José Marcó del Pont Infectología Pediátrica Hospital Italiano de Buenos Aires

Transcripción

1 Neumopatía asociada a ARM en Pediatría Dr José Marcó del Pont Infectología Pediátrica Hospital Italiano de Buenos Aires

2 Neumopatía asociada a ARM en Pediatría La NAR aumenta la morbimortalidad de los pacientes internados y es una de las principales causas de muerte entre las infecciones adquiridas en el hospital. Se estima entre el 30% al 50%. El aumento de los procedimientos invasivos en la UTI y en este caso el tubo endotraqueal y la asistencia ventilatoria mecánica aumenta en forma significativa el riesgo de adquirir una neumonía hospitalaria Incremento directo e indirecto de los costos de atención Se estima que la neumonia asociada a respirador prolonga en tiempo de internación entre 4 a 9 días. Esta complicación pasa a ser uno de los principales objetivos en todo programa de control de infecciones Es un indicador de calidad de atención

3 Definición de neumonía asociada a respirador: infección nosocomial que no estaba presente al momento de la intubación Criterios todos los Siguientes: >72 horas de ARM, secreciones purulentas, infiltrado nuevo y persistente Y Definida: Uno de: Cavitación Rx, Biopsia pulmonar positiva, cultivo pleural positivo Probable: Uno de : Hemocultivo positivo sin otro foco, cultivo cuantitativo >104 por BAL o >103 por cepillo CDC

4 Definición de NAR Sospecha de NAR ARM por 48 h Presencia de al menos 2 de los siguientes criterios: Fiebre (>38º). Secreción purulenta. Nuevos infiltrados o derrame pleural. HC positivo BAL Confirmación NAR Criterios de sospecha más cultivo cuantitativo positivo con 10/4 UFC y/o índice bacteriano >5 (sumatoria de los log de los gérmenes obtenidos a través del cultivo cuantitativo) Pediatr Critical Care Med 2003; 4:

5 Definición de NAR Menor de 1 año Cambio en el intercambio de O2 (aumento del requerimiento, desaturación) Más 3 de los siguientes: inestabilidad térmica, leucocitos < 4000mm3 - > mm3, esputo purulento o aumento en las secreciones, signos de dificultad respiratoria (apnea. taquipnea, retracción), sibilancias o roncus, tos, taquicardia o bradicardia. Más criterio Rx: nuevo o progresión de infiltrado pulmonar, consolidación, neumatocele o cavitación Mayor de 1 año Al menos 1 de los siguientes criterios: fiebre sin otra causa, leucocitos < 4000mm3 - > mm3 - Más 2 de los siguientes: esputo purulento o aumento en las secreciones, signos de dificultad respiratoria (apnea. taquipnea, retracción), sibilancias o roncus, Cambio en el intercambio de O2 (aumento del requerimiento, desaturación) - Más criterio Rx nuevo o progresión de infiltrado pulmonar, consolidación, neumatocele o cavitación Semin Pediatr Infect Dis 2006 Pediatr Infect Dis J 2007 CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, July 2007, p

6 Puerta de entrada Hematógena. Translocación bacteriana Vía aérea inhalatoria, aspiración Contiguidad

7 Mecanismos de defensa Naturales Fagocitos Complemento Inmunidad humoral Inmunidad celular

8 Fiebre Tos Taquipnea Retracción Esputo purulento Auscultación Infiltrado Hipoxia Criterios

9 Factores de riesgo Síndrome genético OR: 2,37; IC 95%, 1,01-5,46 Traslado fuera de la unidad OR: 8,9; IC 95%, 3,82-20,74 Reintubación OR: 2,71;IC 95%,1,18-6,21 Uso de ATB OR:2,45; IC 95%,1,1-5,4 Alimentación enterál continua OR 2,29; IC 95%,1-4,7 Broncoscopía OR: 5,04; IC 95%, 1,6-15,2 Inmunosupresores Inmunodeficiencia Bloqueo neuromuscular Uso de bloqueantes H2 Intubación naseotraqueal Aspiración repetitiva de secreciones Tiempo de respirador. Prolongación de la estadía en UTI

10 Estudios microbiológicos Esputo inducido Lavado broncoalveolar Hemocultivo. Bacter. PCR. Micoplasma. H1N1 Serología. IgG. IgM Búsqueda de antígenos IFI: VSR. IA. IB. Para Influenza. ADV. Cultivos virales Biopsia

11 Esputo. < 10 células epiteliales. > 25 PMN Abundante > PMN Directo y cultivo (+) Bacteriano Abundante > PMN Directo y Cultivo (-) Germen atípico o virus Escaso < PMN Directo y Cultivo (-) Germen atípico. Viral. Micótico Cultivos Técnica S E VPP VPN Cepillo protegido 82% 89% 90% 89% BAL 10/4 UFC/ml 91% 78% 83% 87% GramBAL>5% gérmenes IC 91% 89% 91% 89%

12 Threshold values for cultured specimens used in the diagnosis of pneumonia Specimen collection/technique Values Lung parenchyma* >104 cfu/g tissue Bronchoalveolar lavage (B-BAL) >104 cfu/ml Protected BAL (B-PBAL) >104 cfu/ml Protected specimen brushing (B-PSB) >103 cfu/ml Nonbronchoscopically (NB) obtained (blind) specimens NB-BAL >104 cfu/ml NB-PSB >103 cfu/ml Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) Event. CDC 2009

13 Agentes etiológicos Gérmenes habituales Microorganismos multirresistentes Virus Hongos TBC Micoplasma Legionella Parásitos

14 A prospective study of ventilator associated pneumoniae in children. Srinivasan R et al. Pediatrics. 123(4): Población 58 pacientes enrolados Edad media 6 meses Varones 57% Gram negativos 42% Staphylococcus aures 22% Hi 11% Análisis multivariado: sexo femenino, antecedente quirúrgico, alimentación enteral, medicación narcótica estuvieron asociados a mayor riesgo. Tiempo de ARM en neumopatía asociada a ARM 22 Vs 12 días Tiempo de internación Nx ARM 13 vs 6 días Costos: vs $ Mortalidad 10,5 vs 2,4%

15 Neumonía asociada a ARM Durante 14 m se constataron 20 episodios de neumonía, de las cuales 18 estaban asociadas a respirador La primera causa como sitio primario de infección (31.7%). Tasa de utilización de ARM en la unidad correspondió a 0.21%. La tasa ajustada de neumonía ARM (número de episodios de neumonía sobre días de respirador) fue de 13.9 días de respirador. Con una media característica de La tasa de infección del sitio primario, ajustada por día paciente, fue de 3.26 días paciente. Confirmación microbiológica en 100%. Fallecieron 4 pacientes, la tasa de mortalidad fue del 0.45%, con una tasa de letalidad del 22%. Costos: aquellos pacientes en ARM sin infección asociada, el tiempo medio de asistencia osciló en 5.6 días, mientras que los pacientes infectados, el tiempo promedio osciló en 12.2 días, a un costo que supera a más del doble del paciente no infectado. Dr J. Marcó del Pont. Congreso Argentino de Infectología Pediátrica. 2002

16 Sitio Primario de infección UCIP % 6% 4% 1% 1% 6% 19% Nx ARM IU-SV Bact AC 1% ILC ISQ 17% Peri DPCA SNC % 2008 IPB fung Sepsis

17 Tasa de infección UCIP TGC epi/pac 5,3 8,3 7,9 8 9,9 TGA epi/1000 d 10,9 15,7 13,9 13,9 14,2 Mortalidad 0,77 1,08 0,7 1,2 1 Razón de utilización de dispositivos Número de días-dispositivo Número de días-paciente Dispositivo Pc 10 Pc 25 Pc 50 Pc 75 Pc ARM 0,17 0,25 0,36 0,49 0,57 0,21 0,30 0,30 0,38 0,42 Tasa específica de infección por dispositivo N epi inf AD x1000 N de días- dispositivo Dispositiv o Pc 10 Pc 25 Pc 50 Pc 75 Pc Nx/ARM 0 0,9 2,3 4,8 8,1 9,29 13,13 6,3 7,6 6,3 Score de gravedad Score ,7 27, , ,3 5,7 Total ptes Comparación según datos del National Nosocomial Infection Surveillance System (NNISS) Report correspondientes a la publicación Enero 2002 a Enero 2004 del CDC

18 Razón de utilización de dispositivos Tasa 0,45 0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0, Años Tasa específica de infección por dispositivo Tasa/ 1000d Años

19 St. aureus MS St aureus MR E coli Ps aeruginosa Acinetobacter Klebsiella pn St pneumoniae Hi S marcescens 3 Moraxella Candidaaspergillus 1 2 Otros: Esfingomona. Proteus. Burkod, citrob, s. viridans Bacillus 1 E cloacae 2 VSR 2 Total de cepas Dr. Marco del Pont. Htal Italiano Buenos Aires

20 Evolución de gérmenes gram+ gram - HIBA

21 Sitio primario de infección Neonatologia niños 138 epis inf dias pac TGA infeccion Rango de peso n (%) 1000 gr 226 (14,8%) gr 306 (19,9%) gr 520 (34%) 2500 gr 478 (31,3%)

22 Peso al nacer Nª de UCIN de alto riesgo Días de ARM Media 10% 25% 50% 75% 90% 1000 g ,43 0,22 0,32 0,43 0,53 0, a 1500 g Tasa de utilizacion ,16 0,05 0,09 0,15 0,20 0, a 2500g ,10 0,03 0,05 0,07 0,16 0, g ,17 0,04 0,06 0,11 0,21 0,33 Peso al nacer Tasa de infeccion Nª de UCIN de alto riesgo Días de ARM Media 10% 25% 50% 75% 90% 1000 g ,5 0,0 0,0 2,4 5,8 8, a ,4 0,0 0,0 0,0 3,2 8, g 1501 a ,9 0,0 0,0 0,0 1,5 6,1 2500g 2500g ,4 0,0 0,0 0,0 0,9 3,2

23 Neumopatía Rx torax. Saturometria. LDH Tratamiento empírico Evolución Desfavorable Favorable Replantear etiología Completar tratamiento Ampliar esquema Favorable Desfavorable Plantear biopsia

24 Tratamiento Nuevos antibióticos linezolid colistin - tigeciclina Tratamiento empírico. Monodrogas - combinación de ATB Probióticos Decontaminación selectiva. Mucosas enteral Tiempo de tratamiento: 8 vs 15 días ATB aerolizados Otros fármacos: sucralfato, bloqueante H2, antiácidos Ventilator-Associated Pneumonia in Neonatal and Pediatric Intensive Care Unit Patients. CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, July 2007, p

25 Mayor mortalidad Pacientes graves Shock séptico Inadecuado tratamiento ATB Insuficiencia respiratoria progresiva Demora en el inicio del tratamiento

26 Prevención Lavado de manos Evitar la intubación innecesaria Menor tiempo de ARM Intubación orotraqueal Posición de la cabeza. Higiene bucal Aspiración continua. Sistema cerrado Evitar la humedad en el sistema Presión endotraqueal > 20cm de agua

27 Las manos deben ser un elemento de protección y contención. Higienice sus manos. Muchas gracias