Neumonía asociada a ventilación mecánica en una UCI polivalente

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1 Neumonía asociada a ventilación mecánica en una UCI polivalente Cristian Grenett, Camilo Ulloa, Pamela Jeria, Jorge Sandoval, Manuel Ramírez, Ugarte Sebastián, Marco Muñoz. RESUMEN La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) ocurre en 20 a 25% de los pacientes en ventilación mecánica (VM). Se asocia a mayor estadía hospitalaria y morbi-mortalidad. Es un factor independiente predictor de muerte con una letalidad entre 30-70%. La adecuada caracterización local de esta entidad es necesaria para la implementación de medidas preventivas y terapéuticas. Materiales y métodos. Estudio observacional de cohorte. Se incluyeron 26 casos consecutivos de NAVM diagnosticados según criterios del Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS), ingresados a UCI Hospital del Salvador, unidad polivalente de 8 camas de un hospital asistencial y docente, entre 01/04 y 06/05. Se recogieron datos epidemiológicos, comorbilidad, motivo para indicación de VM, duración y mortalidad a 30 días. Se registraron los exámenes microbiológicos y los antimicrobianos utilizados. Se aplicó índice APACHE II y SOFA en cada caso. Se calculó porcentaje de pacientes sometidos a VM que presentaron NAVM y tasa NAVM /días de exposición (número de eventos x 1000 días de VM). Resultados. De los 26 pacientes evaluados, 56,7% eran hombres, el promedio de edad fue de 53,9 años (± 12,7 DS). Un 46,2% consumía tabaco, 11,5% drogas ilícitas y Unidad de Paciente Crítico. Hospital del Salvador. Correspondencia: Dr. Cristian Grenett H. UPC Hospital del Salvador. Av. Salvador 364, Providencia, Santiago, Chile. Fono: (56-9) cgrenett@yahoo.com 30,8% alcohol. Un 3,9% tenía antecedente de Cardiopatía coronaria, 15,4% Diabetes, 7,7% Cirrosis hepática, 7,7% EPOC, 3,9% IRC, 3,9% Mesenquimopatía, 11,5% Neoplasia, uso de inmunosupresores en 11,5%. Previo a ingreso a UCI: Sd. aspirativo 26,9%, PCR 15,4%, uso de antibióticos 26,9% y Shock 15,4%. Diagnósticos asociados a indicación de VM: Gran cirugía 26,9%, Shock 19,2%, Neumonía comunitaria 15,3%, Traumatismo 11,6%, Intoxicación 11%, Pancreatitis 7,7% y PCR 7,7%. El APACHE II fue 23.4 (± 9,1 DS). Días de VM 25 (± 16,2 DS). El 96% de los casos cumplió todos los criterios diagnósticos. Los gérmenes aislados en cultivo endotraqueal fueron Acinetobacter baumanii 30,2%, Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR) 26,9%, Pseudomona aeruginosa 23,8%, Klebsiella pneumoniae 4,8%, Serratia marcescens 3,2%, Enterobacter sp. 1,6%, Escherichia coli 6,3%, Streptococcus pneumoniae 1,6%, Stenotrophomona maltophilia 1,6%. Los cultivos resultaron negativos en 2%. Todos los SAMR fueron sensibles a vancomicina, 88% de las cepas A. baumanii fueron sensibles a sulperazona y 66% a imipenem. La sensibilidad de Pseudomona fue 93% amikacina, 92% ceftazidima y 77% cefepime. Fallecieron 5 pacientes por falla respiratoria y Shock séptico. La mortalidad observada fue de 19,2%, mientras que la predicha por APACHE II y estandarizada por edad resultó de 47,7%. El 10,5% de nuestros pacientes sometidos a VM presentaron NAVM, con tasa calculada de 16 NAVM / 1000 días de exposición a VM. Conclusión. Hubo mayor incidencia de bacilos Gram negativos (Acinetobacter, Pseudomona), seguidos por SAMR. Se observó una baja mortalidad en nuestra serie. El porcentaje de NAVM fue inferior a las cifras publicadas y la tasa, inferior a la recomendación nacional. 7

2 C Grenett y cols INTRODUCCIÓN La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) se define como la neumonía que se desarrolla a las 48 horas o más, después de la intubación endotraqueal y de iniciada la ventilación mecánica 1. Existen varios reportes que muestran que la incidencia de NAVM está en relación directa a la duración de la ventilación mecánica, sugiriendo que los pacientes sometidos a esta terapia de soporte vital por largo tiempo tienen mayor riesgo de presentar esta patología. El riesgo acumulado de adquirirla se incrementa desde 7% a los 10 días a 19% a los 20 días de iniciada la ventilación mecánica y puede llegar a afectar a entre 20 y 25% de los pacientes expuestos 2. Es un factor independiente predictor de muerte y su letalidad varía entre 30 y 70% 2, según las distintas series. Los pacientes en ventilación mecánica con NAVM tienen un riesgo de muerte de 2 a 10 veces mayor que aquellos sin neumonía 3. Los gérmenes causales son también un factor determinante en la mortalidad por esta causa. En la literatura se ha publicado que las infecciones por Gram negativos tienen peor pronóstico que las por Gram positivos, cuando estos gérmenes son sensibles al tratamiento 4,5. En este sentido, resulta crucial la adecuada terapia antimicrobiana empírica inicial 4. La bacteriología varía de unidad en unidad, lo que hace que no exista un esquema antibiótico ideal factible de ser aplicado sin variaciones por los diversos centros. También se aprecian cambios en las comorbilidades que afectan a estos enfermos y en las características demográficas de las diferentes unidades de cuidado intensivo. Por otro lado, la NAVM prolonga la duración de la ventilación mecánica entre 10 y 32 días y, en consecuencia, también la estadía media en UCI 1 y los costos económicos asociados. La caracterización local de la NAVM es, por lo tanto, necesaria para la implementación de medidas preventivas y terapéuticas eficaces. Desarrollamos un estudio de cohorte para conocer las características clínicas y microbiológicas de esta importante patología en nuestro medio. MATERIALES Y MÉTODOS Se llevó a cabo un estudio de cohorte prospectiva que incluyó 26 casos consecutivos de NAVM diagnosticados según los criterios del Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) (Tabla 1). Estos pacientes fueron ingresados a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital del Salvador, unidad polivalente de 8 camas de un hospital asistencial y docente de 392 camas, entre enero del año 2004 y junio de Se recogieron datos de tipo epidemiológico, presencia de comorbilidad, exámenes de laboratorio, diagnósticos causales de ingreso a UCI, inicio y duración de la ventilación mecánica, mortalidad intrahospitalaria, y mortalidad observada a los 30 días. TABLA 1. CRITERIOS DEL CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE (CPIS). Parámetro Valor Puntuación 36,5-36,8 0 Temperatura( C) 38,5-38,9 1 < 36,5 o > Leucocitos/ mm_ < 4000 o > > 500 inmaduros 2 < 14 aspiraciones 0 Secreciones traqueales 14 aspiraciones 1 Secreciones purulentas 2 > 240 o SDRA 0 PA/FI O 2 < 240 y no SDRA 2 Limpia 0 Radiografía de tórax Infiltrados difusos 1 Infiltrados localizados 2 Nº no significativo de patógenos 0 Cultivo traqueal Nº significativo de patógenos 1 Igual que en gram 2 Puntaje 6 es altamente sugerente de neumonía asociada a la ventilación mecánica. (Sensibilidad: 72%. Especificidad: 85%). 8

3 Neumonía asociada a ventilación mecánica en una UCI polivalente Se registraron también resultados de los exámenes microbiológicos: tinción de Gram, cultivos y estudios de sensibilidad realizados a partir de muestras de secreción traqueal. Estas muestras fueron obtenidas en su totalidad mediante aspirado endotraqueal a ciegas con una sonda introducida por el tubo endotraqueal o por la cánula de traqueostomía. El laboratorio de microbiología llevó a cabo cultivos de tipo cuantitativo, con un punto de corte establecido en ufc/ml para ser considerados positivos. Sólo las cepas obtenidas de los cultivos positivos según este criterio fueron sometidas a estudio de sensibilidad a antimicrobianos. En el momento del ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos, se aplicó los índices de gravedad de APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) y SOFA (Sequential Organ Failure Assesment) en cada caso. Se obtuvo el número total de pacientes sometidos a ventilación mecánica que presentaron NAVM y la tasa de riesgo, calculada como el número de episodios de NAVM/1.000 días de exposición a VM. Además, las mortalidades crudas y estandarizadas por edad para el período y población establecidos. Análisis estadístico: Los datos crudos (continuos) se presentan como promedio, rango y desviación estándar y se compararon por prueba de T. Los categóricos se expresan como frecuencia relativa. Los resultados se presentan en tablas y gráficos ad - hoc y se sometieron a análisis estadístico con software Stata 9.0 y Excel (Microsoft ). Se utilizó un nivel de significancia estadística con nivel alfa de 0,05. RESULTADOS De los 807 pacientes ingresados a nuestra Unidad de Cuidados Intensivos durante el período, 26 cumplieron criterios diagnósticos de neumonía asociada a la ventilación mecánica del CPIS. De ellos, el 56,7% eran de sexo masculino (vs 57,5% en la población general de nuestra unidad) y el promedio de edad fue de 53,9 años (± 12,7 DS) (vs 59,8 años en la población general de nuestra unidad). Respecto a los hábitos, 46,2% eran usuarios de tabaco, 11,5% de una o más drogas ilícitas y 30,8% de alcohol. En cuanto a patologías crónicas: un 3,9% tenía el antecedente de Cardiopatía coronaria, 15,4% Diabetes mellitus, 7,7% Cirrosis hepática, 7,7% Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, 3,9% Insuficiencia renal crónica, 3,9% Mesenquimopatía, 11,5% Neoplasia y había uso crónico de inmunosupresores en 11,5% de nuestros pacientes. En el período inmediato previo al ingreso a UCI se había diagnosticado Síndrome aspirativo en 26,9% de los casos, Paro cardio-respiratorio (PCR) en 15,4%, TABLA 2. COMORBILIDAD EN LOS PACIENTES CON NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA. n % Tabaco 12 46,15 Alcohol 8 30,77 Droga 3 11,54 EPOC 2 7,69 Tuberculosis 1 3,85 Bronquiectasias 1 3,85 Diabetes Mellitus 4 15,38 Cardiopatía coronaria 1 3,85 Cirrosis hepática 2 7,69 Insuf. renal crónica 1 3,85 Mesenquimopatía 1 3,85 Neoplasia 3 11,54 Inmunosupresión 3 11,54 Síndrome aspirativo 7 26,92 PCR previo 4 15,38 Shock 4 15,38 EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. PCR: Paro cardio- respiratorio. Shock en el 15,4% y había uso de antibióticos en el 26,9% de los pacientes con NAVM (Tabla 2). Los diagnósticos de ingreso asociados al inicio de la ventilación mecánica fueron: Cirugía mayor 26,9%, Shock 19,2%, Neumonía comunitaria 15,3%, Traumatismo 11,6%, Intoxicación medicamentosa 11%, Pancreatitis aguda 7,7% y Paro cardio-respiratorio 7,7% (Figura 1). El puntaje de APACHE II promedio, obtenido al momento de ingresar los pacientes a la UCI fue 23,4 (± 9,1 DS). La duración de la ventilación mecánica fue de 25 días (± 16,2 DS), con una duración del período de destete de 3,7 días (± 4,3 DS) y una estadía en UCI promedio que se extendió a 28,8 días (± 15,5 DS) (Tablas 3 y 4). El 96% de los casos (25 pacientes) cumplió todos los criterios necesarios para el diagnóstico de neumonía asociada a ventilación mecánica (puntaje de CPIS=12), mientras que un paciente alcanzó 8 puntos, al no cumplir con el criterio microbiológico (cultivo negativo) y obtener un punto menos en las categorías de temperatura y recuento de leucocitos. En 21 de los 26 pacientes (80,8%) el desarrollo de NAVM fue establecido como de inicio tardío, es decir, posterior a los 4 días de exposición a la ventilación mecánica. 9

4 C Grenett y cols 19% 12% 15% Intoxicación medicamentosa NAC ATS IV Pancreatitis aguda grave PCR Traumatismo 26% 12% 8% 8% Gran cirugía Shock Figura 1. Diagnósticos de ingreso a cuidados intensivos, en 26 pacientes con neumonía asociada a ventilación mecánica. NAC ATS IV: Neumonía adquirida en la comunidad, grupo IV de la clasificación de American Thoracic Society. PCR: Paro cardio-respiratorio. TABLA 3. CARACTERÍSTICAS DE GRAVEDAD (SEGÚN DOS PUNTAJES PREDICTIVOS), ESTADÍA Y DURACIÓN DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA EN 26 PACIENTES CON NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA. Promedio DS Mínimo Máximo SOFA 10,2 3, APACHE II 23,4 9, Días UCI 28,8 15, Días VM 25 16, Duración destete (días) 3,7 4, SOFA: Sequential Organ Failure Assesment. APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II. UCI: Unidad de Cuidados Intensivos. VM: Ventilación mecánica. TABLA 4. PROMEDIOS DE ESTADÍA EN UCI, DURACIÓN DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA Y MORTALIDAD DURANTE EL PERÍODO OBSERVADO. POBLACIÓN GENERAL DE LA UNIDAD V/S PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA. n Estadía en UCI Duración de VM (días) Mortalidad (%) (días) General UCI 807 4,6 (± 8,07 DS) 8,3 (± 11,47 DS) 23,9 Pacientes con NAVM 26 28,8 (± 15,5 DS) 25 (± 16,2 DS) 19,2 P < 0,00001 P < 0,00001 P= 0,56 UCI: Unidad de Cuidados Intensivos. VM: Ventilación mecánica. NAVM: Neumonía asociada a ventilación mecánica. 10

5 Neumonía asociada a ventilación mecánica en una UCI polivalente Los gérmenes aislados en los cultivos cuantitativos de aspirado traqueal fueron predominantemente bacterias Gram negativas (71,5%), siendo la principal de ellas Acinetobacter baumanii con 30,2%, seguida por Pseudomona aeruginosa con 23,8%. Se aisló Escherichia coli en 6,3% de los cultivos, los que fueron obtenidos de 3 pacientes, todos ellos ingresados a cuidados intensivos por gran cirugía abdominal. Además, se aisló en todos ellos el mismo germen en los hemocultivos. El principal germen Gram positivo fue Staphylococcus aureus meticilino resistente, presente en el 26,9% de los casos. El 2% de los cultivos resultó negativo (Tabla 5). En los pacientes con diagnóstico de NAVM de inicio tardío se aisló gérmenes nosocomiales casi exclusivamente, con la excepción de una cepa de Streptococcus pneumoniae, presente en un caso. En cuanto a la sensibilidad a antibióticos, el 88% de las cepas de Acinetobacter baumanii fueron sensibles a sulperazona, 66% a imipenem y 38% a amikacina. Todos los SAMR fueron sensibles a vancomicina. La sensibilidad de Pseudomona aeruginosa a amikacina fue de 93%, a ceftazidima 92%, 77% a cefepime, 46% a sulperazona y 38% a imipenem. Fallecieron 5 pacientes en el período de observación, todos ellos evolucionaron con insuficiencia respiratoria y shock séptico y habían recibido un tratamiento antimicrobiano empírico inicial para NAVM con sulperazona más vancomicina. En 2 de ellos hubo que cambiar sulperazona por imipenem, al obtenerse el estudio de sensibilidad que demostró resistencia. También entre los cinco pacientes fallecidos, se aisló un germen único en 4 casos: SAMR en 2 de ellos, Escherichia coli resistente a las cefalosporinas en 1 y Acinetobacter baumanii en otro. En el restante paciente fallecido se aisló SAMR y Acinetobacter baumanii simultáneamente. En 4 de estos 5 pacientes (80%), se estableció que la NAVM fue de inicio tardío, lo que es concordante con la bacteriología obtenida, constituida por gérmenes de tipo nosocomial. De estos 4 pacientes, 2 habían recibido tratamiento antibiótico antes de su ingreso a UCI. El único paciente fallecido con diagnóstico de NAVM de inicio precoz no había recibido antimicrobianos antes de su ingreso (Tabla 6). La mortalidad cruda observada fue de 19,2%. Las mortalidades estandarizadas por grupo etáreo se muestran en la Tabla 7 y su distribución en relación a diagnóstico de NAVM precoz o tardía en la Tabla 8. La mortalidad general cruda para el mismo período en nuestra UCI fue de 23,9%. El 10,5% de nuestros pacientes sometidos a VM presentaron neumonía asociada a la ventilación mecánica, con una tasa calculada de 16 NAVM/1.000 días de exposición. El indicador nacional durante el período estudiado fue de 28,9 NAVM/ días de exposición el año 2004 y 25,9 NAVM/ días el año DISCUSIÓN TABLA 5. MICROORGANISMOS AISLADOS EN CULTIVOS DE SECRECIÓN TRAQUEAL. Germen Aislado % Acinetobacter baumanii 30,2% Staphylococcus aureus meticilino resistente 26,9% Pseudomona aeruginosa 23,8% Klebsiella pneumoniae 4,8% Serratia marcescens 3,2% Enterobacter sp. 1,6% Escherichia coli 6,3% Streptococcus pneumoniae 1,6% Stenotrophomona maltophilia 1,6% Sin germen aislado 2% Hay gran cantidad de trabajos publicados que intentan dilucidar aspectos relevantes acerca de la neumonía asociada a la ventilación mecánica. Pese a estos esfuerzos podemos decir que aún estamos lejos de conocer con TABLA 6. USO DE ANTIMICROBIANOS PREVIO AL INGRESO A UCI EN LOS PACIENTES FALLECIDOS CON DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA. NAVM Precoz NAVM Tardía Total n % n % n % Uso previo de antibióticos Sin uso previo de antibióticos Total P= 0,36 NAVM: Neumonía asociada a la ventilación mecánica. 11

6 C Grenett y cols TABLA 7. MORTALIDAD ESTANDARIZADA POR EDAD, COMPARADA CON MORTALIDAD PREDICHA POR SCORE APACHE II. Rango de edad n APACHE II Mortalidad n Mortalidad n (puntaje promedio) esperada (%) esperado observada (%) observado < 44 años 9 20,7 38,9 3,5 11, años 4 30,0 70,3 2, años 7 21,7 42,4 3,0 14, años 3 26,0 56,9 1,7 33,3 1 > 74 años 3 22,7 46 1,4 66,7 2 Estandarizadas 47,7 19,2 P= 0,027 APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II. TABLA 8. PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA. RELACIÓN ENTRE EL INICIO PRECOZ O TARDÍO V/S LA MORTALIDAD CRUDA OBSERVADA nº Fallecidos % nº No % Total Fallecidos n % NAVM de inicio tardío 4 15, , ,8 NAVM de inicio precoz 1 3,8 4 15,4 5 19,2 Total 5 19, , P=0,87 NAVM: Neumonía asociada a ventilación mecánica. exactitud todos los factores involucrados, desde cómo prevenir su aparición, establecer con certeza su diagnóstico y hasta cómo enfrentar racionalmente su tratamiento. Esta evidencia acumulada, disponible en guías y documentos de consenso, indiscutiblemente representa un aporte muy valioso, pero las distintas realidades locales hacen que su aplicación a cabalidad no sea siempre posible. Por ejemplo, y como es el caso de nuestro hospital, no todos los centros en el país cuentan con métodos invasivos guiados para la obtención de muestras de secreción traqueo bronquial y deben valerse de otros sistemas, como la aspiración a ciegas mediante sonda. Afortunadamente, este método cuando va acompañado de cultivo cuantitativo con puntos de corte de o ufc/ml alcanza una sensibilidad y especificidad cercana al 70%, lo que es bastante similar, según algunos estudios, a las técnicas broncoscópicas En esto se basa la recomendación de la Sociedad Chilena de Infectología para el diagnóstico de neumonía asociada a la ventilación mecánica 13, que establece el punto de corte en ufc/ml. No ocurre lo mismo con los cultivos cualitativos, los que no se recomiendan, puesto que no permiten alcanzar los niveles de especificidad requeridos. Pueden existir, en diversos hospitales, limitaciones en la capacidad y oportunidad para la recepción y el procesamiento de las muestras microbiológicas, lo que repercute en el ajuste de las terapias antimicrobianas empíricas iniciales. Esto puede ocurrir por retardo en la obtención e informe de los resultados o por una exagerada cantidad de cultivos negativos. Esta falencia puede conducir a una presión selectiva sobre la flora bacteriana y favorecer la aparición de resistencia. De ahí que el conocimiento de la microbiología local y de su perfil de resistencia puede permitir la instauración de esquemas empíricos más acertados. A pesar de esto, según la literatura, entre el 10 y el 30% de los tratamientos empíricos son inadecuados 14. Respecto a la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica, un aspecto relevante, si no el más importante de todos, es el conjunto de medidas que tienden a disminuir los días de los pacientes en ventilación mecánica 15,16. La duración promedio de la ventilación mecánica en nuestra UCI es bastante reducida, lo que puede explicar en parte la baja incidencia de NAVM encontrada en nuestra serie. Sin duda ha influido en esto la incorporación del manejo protocolizado de la ventilación mecánica y del destete 12

7 Neumonía asociada a ventilación mecánica en una UCI polivalente en nuestra unidad así como la aplicación de criterios definidos de conexión. En cuanto a las repercusiones de la neumonía asociada a la ventilación mecánica (duración de la ventilación mecánica, estadía hospitalaria y mortalidad), encontramos que tanto la ventilación mecánica como la estadía en UCI se prolongaron significativamente en nuestros pacientes que desarrollaron NAVM, en comparación con las cifras generales de la unidad, avalando lo descrito por la literatura. Considerando su alto índice de gravedad, la mortalidad observada en nuestra serie resultó inferior a la esperada. Esto podría atribuirse a que el índice APACHE II es un sistema de estratificación de gravedad general y no necesariamente aplicable a una patología específica. No existen hasta el momento sistemas predictivos de mortalidad específicos para NAVM. Tampoco el desarrollo de NAVM se tradujo en un incremento de la mortalidad, ya que ésta resultó ser similar a la cifra de mortalidad general de esta unidad de cuidados intensivos. Al separar por grupo etáreo, sin embargo, se observó una más alta mortalidad que lo predicho en los pacientes mayores de 74 años. Los 3 pacientes de este grupo tenían 36, 23 y 9 puntos de APACHE II, respectivamente y de los cuales fallecieron los dos con más alto puntaje. CONCLUSIONES Los pacientes de nuestra UCI que adquieren NAVM son un subgrupo con un alto índice de gravedad al momento de su ingreso. La incidencia local de NAVM fue menor que las cifras publicadas y la tasa, inferior al Indicador Nacional. Hubo mayor incidencia de bacilos Gram negativos (Acinetobacter baumanii, Pseudomona aeruginosa), seguidos por Staphylococcus aureus meticilino resistente. Estos pacientes llegaron a requerir una prolongada estadía y exposición a la ventilación mecánica, significativamente superior a las cifras promedio de nuestra unidad. Se observó una baja mortalidad en nuestra serie, menor que la esperada por índice de gravedad de APA- CHE II, la que resultó similar a la cifra de mortalidad general de nuestra UCI. El esquema antibiótico empírico inicial utilizado regularmente en nuestra unidad (sulperazona más vancomicina) para el tratamiento de la neumonía asociada a la ventilación mecánica, resulta adecuado en la mayor parte de nuestros pacientes, considerando que el germen Gram negativo más prevalente en nuestra unidad es Acinetobacter baumanii, cuya sensibilidad es alta para sulperazona y pobre para imipenem y amikacina. El SAMR es el germen que le sigue en frecuencia y el 100% de las cepas resulta sensible a vancomicina. REFERENCIAS 1. Chastre J, Fagon J. Ventilator associated pneumonia. 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