TRAUMA ABDOMINAL CERRADO MODALIDADES DIAGNOSTICAS

Transcripción

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2 TRAUMA ABDOMINAL CERRADO MODALIDADES DIAGNOSTICAS Dr. Mauricio Saldarriaga L. Servicio de Emergencias Hospital México. San José, Costa Rica.

3 Medicina Basada en Evidencia Lineamientos Basados en evidencia Nivel I Nivel II - Recomendaciones convincentemente justificables solo en evidencia científica - Usualmente basados en estudios Clase I o en evidencia bastante confiable Clase II - Recomendaciones razonablemente justificables en evidencia científica o fuertemente apoyada en opiniones de expertos - Usualmente basados en estudios Clase II o incluso Clase III

4 Medicina Basada en Evidencia Lineamientos Basados en evidencia Nivel III - Recomendación apoyada en la evidencia disponible, pero no hay datos científicos adecuados - Generalmente basados en estudios Clase III - Recomendaciones útiles para propósitos académicos y para guiar investigaciones futuras

5 Trauma Abdominal Cerrado Incidencia alta Examen físico no confiable (65%), incluso en el paciente alerta(1, 2) Aprox. 6% requerirán laparotomía Manejo operatorio o conservador Modalidad diagnóstica sensible y específica Lavado peritoneal diagnóstico Ultrasonido Tomografía Axial (1) Mackersie RC. Arch Surg. 124: (2) Schurink G. Injury. 28:

6 Trauma Abdominal Cerrado EXAMENES DE LABORATORIO Hemoglobina y hematocrito son importantes debido a los cambios subsecuentes que estos pueden tener tanto en el ingreso como control del paciente La amilasa sérica aumentada sugiere lesión pancreática esta se eleva 3 horas después del trauma y en aproximadamente 70% a 85% de los pacientes con trauma de páncreas mayor Un aumento de las transaminasas no son un indicativo fehaciente de lesión hepática sin embargo son una buena prueba para el monitoreo de los pacientes con trauma hepático determinado La necesidad de detectar hematuria microscópica es cada vez más controversial European Journal of Trauma.Num 2, 2002.

7 Trauma Abdominal Cerrado RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN: Se busca aire libre en la cavidad subdiafragmatico- La evidencia de fracturas pélvicas, o lesiones de cuerpos vertebrales alertan a otras lesiones asociadas casi en el 50% de los pacientes Se requieren al menos 800 ml de sangre para ser evidenciados en la radiografía convencional, se encuentra abolición de la sombra del psoas, posiblemente la renal y una imagen como en vidrio esmerilado

8 Trauma Abdominal Cerrado Lavado Peritoneal Diagnóstico Punción por cuadrantes 20 36% falsos (-) Root HD. Surg. 57: Estudio descriptivo de 28 casos. Primera descripción del lavado peritoneal más oscuro Positivo que rosado salmón CLASE 3

9 Trauma Abdominal Cerrado Precisión del Lavado Peritoneal Diagnóstico Thal ER Serie de casos 267 ptes 3.5% Falsos (+) (1973) 3.1% Falsos (-) 4.5% Complic. Parvin S Serie de casos 500 ptes 6% Falsos (+) (1975) 2% Falsos (-) Mendez C Serie de casos 497 ptes Sensibilidad 94% (1994) (con Fx pélvica) Especificidad 99% VPP 98% Moore GP Serie retrospectiva 372 ptes 2% Falsos (-) y (+) (1997) % Complic.

10 Trauma Abdominal Cerrado Lavado Peritoneal Diagnóstico Altamente sensible, alto índice de laparotomías no terapéuticas Barva C et al. Can J Surg. 34: CLASE 3 Revisión de 52 casos 21% pacientes manejados no operatoriamente Conclusión: Considerar estudios diagnósticos adicionales en pacientes hemodinámicamente estables Drost TF et al Am Surgeon. 57: CLASE paciente laparotomizados por LPD (+) 40% laparotomías no terapéuticas Conclusión: LPD no es buen predictor de lesiones significativas en la laparotomía

11 Trauma Abdominal Cerrado Lavado Peritoneal Diagnóstico Incidencia de complicaciones es menor si se realiza con técnica abierta Evidencia CLASE 1 La inspección visual del LPD es imprecisa y poco apropiada para toma de decisiones Evidencia CLASE 2 y 3

12 Trauma Abdominal Cerrado Lavado Peritoneal Diagnóstico Los falsos positivos aumentan en presencia de Fx pélvica Evidencia CLASE 3

13 Trauma Abdominal Cerrado Lavado Peritoneal Diagnóstico Eficaz en diagnóstico de lesiones de víscera hueca Evidencia CLASE 2 y 3 Superior al TAC en detección de lesión mesentérica Evidencia CLASE 3 No descarta confiablemente lesiones retroperitoneales Evidencia CLASE 3

14 Trauma Abdominal Cerrado Lavado Peritoneal Diagnóstico A pesar de los estudios alternos en trauma abdominal en recientes estudios autores recomiendan el LPD cuando se sospecha lesión de víscera hueca y los hallazgos del US, la T.C. y el examen físico no son concluyentes En el paciente inestable con US y T.C indeterminados el LPD permanece como la modalidad diagnóstica de elección European Journal of Trauma. Num 2, 2002.

15 Trauma Abdominal Cerrado Lavado Peritoneal Diagnóstico Criterios de positividad están dados cuando más de 10 cc de sangre son aspirados antes de instilar el liquido. Microscópicamente cuando hay más de eritrocitos, 500 leucocitos, fibras, se aspira orina, o amilasas están aumentadas European Journal of Trauma. Num 2, 2002.

16 Tomografía Computarizada Inicialmente vista con gran entusiasmo Requiere un paciente hemodinámicamente estable Ningún rol en el paciente inestable Costo alto Trauma Abdominal Cerrado El TAC helicoidal ha disminuido mucho el tiempo requerido para el estudio, lo cual aumenta su utilidad

17 Trauma Abdominal Cerrado Tomografía Computarizada Federle MP Clase ptes Ningún falso positivo o 1982 negativo en pacientes estables Peitzman AB Clase ptes Sensibilidad 97.6% 1986 Especificidad 98.7% Clancy TV Clase ptes Sensibilidad 98.4% 1993 Especificidad 99.8% Sherk J Clase ptes Sensibilidad 92% 1994 Especificidad 94%

18 Trauma Abdominal Cerrado Tomografía Computarizada

19 Trauma Abdominal Cerrado Tomografía Computarizada Navarrete Clase ptes TAC es mejor costo - beneficio que 1996 US y L.P.D. Breen DJ Clase 2 31 ptes Lesiones de víscera hueca son 1997 confiablemente detectadas por TAC Tsang BD Clase ptes Medio de contraste oral no es 1997 esencial para el diagnóstico de lesión intrabdominal

20 Trauma Abdominal Cerrado Tomografía Computarizada El TAC es notoriamente inadecuado para el diagnóstico de lesiones mesentéricas Clase 3 El TAC puede complementar el LPD, particularmente en los casos con lavado equívoco Clase 3

21 Trauma Abdominal Cerrado Tomografía Computarizada La tomografía es además confiable para clasificar lesiones de vísceras sólidas y puede ayudar a predecir el éxito del manejo no quirúrgico de estas Clase 2 y 3

22 Trauma Abdominal Cerrado Tomografía Computarizada Una de las mayores ventajas de la T.C es que esta puede dar una buena evaluación de las lesiones de los órganos retroperitoneales y una completa visualización de los órganos sólidos abdominales Ha logrado brindar el apoyo necesario en las lesiones de órganos sólidos para el manejo no operatorio. European Journal of Trauma. Num 2, 2002.

23 Trauma Abdominal Cerrado Tomografía Computarizada La T.C tiene sus limitaciones en detectar lesiones en víscera hueca, mesenterio, vejiga, incluso en páncreas La T.C esta absolutamente contraindicada en pacientes con inestabilidad hemodinámica European Journal of Trauma. Num 2, 2002.

24 Trauma Abdominal Cerrado Indicaciones de Tomografía Computarizada: Ultrasonido inicial anormal Hematuria macroscópica Fractura de pelvis Seguimiento no operatorio de una lesión de órgano sólido European Journal of Trauma. Num 2, 2002.

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26 Trauma Abdominal Cerrado Ultrasonido Su uso en trauma se inició en los 80 s Es rápido, no invasivo, no requiere preparación y no requiere movilizar al paciente de la sala de reanimación Puede realizarse repetidamente si la condición del paciente cambia Actuamente el ACS y el ACEP promueven el entrenamiento durante la residencia de las destrezas en US en situaciones de emergencia

27 Trauma Abdominal Cerrado Sonografía Focalizada para Trauma (F.A.S.T.) Focused Assesment with Sonography for Trauma 1 2

28 Trauma Abdominal Cerrado Sonografía Focalizada para Trauma (F.A.S.T.) 13 4

29 Trauma Abdominal Cerrado F.A.S.T. Forster R Clase ptes Sensibilidad 92% 1992 Especificidad 94% Experiencia mejoraba VPP Glaser K Clase ptes Sensibilidad 99% 1994 Especificidad 97% VPN 99% McKenney M Clase ptes Sensibilidad 83% 1994 Especificidad 100% Casos y controles (US, LPD, TAC) 1/200 Tx cambió con LPD/TAC

30 FAST Ultrasonido: Ventajas: Precisión Rápido No invasivo Repetible Portátil No utiliza medio de contraste ni radiación Más seguro en embarazo, coagulopatía y cirugías previas Desventajas: No determina la etiología exacta del líquido libre intraperitoneal Es dependiente del operador Problemas técnicos: Obesidad Aire subcutáneo Gas intestinal No diferencia entre sangrado y ascitis No evalúa el retroperitoneo

31 FAST Identificación de liquido libre intraperitoneal: Halbfass HJ, et al. Ultrasonic diagnosis of blunt abdominal injuries. Fortschr Med 1981 Ma OJ, et al. Evaluation of hemoperitoneum using single vs. Multiple view ultrasonographic examination. Acad. Emerg. Med Rozycki GS, et al. Early detection of hemoperitoneum by ultrasound examination of the right upper quadrant: a multicenter study. J. Trauma 1996 Porter RS, et al. Use of ultrasound to determine the need for laparotomy in trauma patients. Ann. Emerg. Med Arrillaga A. Et al. Increased efficiency and cost-effectiveness in the evaluation of the blunt abdominal trauma patient with the use of ultrasound. Am. Surg. 1999

32 FAST Identificación de líquido libre pericárdico: Paciente hipotenso con trauma penetrante de torso Signos de taponamiento cardiaco se observan en menos del 40 % de los casos La utilidad para contusión no esta clara Plummer D, et al. Emergency department echocardiography improves outcome in penetrating cardiac injury. Ann. Emerg. Med Rozycki GS, et al. The role of ultrasound in patient with possible penetrating cardiac wounds: a prospective multicenter study. J. Trauma 1999

33 FAST Identificación de líquido pleural: El ultrasonido es comparable con la radiografía de Tórax para identificar un hemotórax. No sustituye, sino que es complemento. Cantidad de liquido necesario: PA: AP: US: cc 175cc 20cc Puede diferenciar entre engrosamiento pleural o contusión pulmonar Ma OJ, et al. Trauma ultrasound examination versus chest radiography in the detection of hemothorax. Ann. Emerg. Med. 1997

34 FAST TRAUMA Y EMBARAZO Principal causa de muerte no obstétrica Más frecuente la muerte fetal que la materna La valoración temprana es especialmente importante Rápida valoración de: Hemoperitoneo Sangrado intratorácico FCF Edad gestacional aproximada No sirve para diagnóstico de ruptura uterina ni de desprendimiento de placenta

35 La cantidad de líquido que es necesario para detectar por Ultrasonido es de 100 cc. Una línea anecóica en el espacio de Morrison representa 250 cc de líquido, 0.5 cm corresponde a 500 cc. FAST

36 FAST La sensibilidad pude ser influenciada por: Experiencia del examinador Equipo Momento y duración del FAST Número de exámenes Número de áreas examinadas Posición del paciente

37 FAST Transductor Convexo 3.5MHz

38 FAST Vista Subxifoidea de cuatro cámaras : Hallazgos: Líquido libre pericárdico Corte coronal del corazón

39 VISTA SUBXIFOIDEA DE CUATRO CAMARAS

40 FAST INTERCOSTAL DERECHA Y OBLICUA DERECHA Técnica: Línea media axilar derecha entre la 8va y 11er costilla con ángulo oblicuo

41 FAST INTERCOSTAL DERECHA Y OBLICUA DERECHA Hallazgos: Derrame pleural derecho Liq. libre en Morrison Liq. libre en Paracólico derecho

42 FAST INTERCOSTAL DERECHA Y OBLICUA DERECHA

43 FAST INTERCOSTAL IZQUIERDA Y OBLICUA IZQUIERDA Técnica: Línea axilar posterior izquierda entre la 8va y 11er costilla con ángulo oblicuo Se localiza primero el riñón y luego el bazo

44 FAST INTERCOSTAL IZQUIERDA Y OBLICUA IZQUIERDA Hallazgos: Derrame pleural izquierdo Liq. libre subfrénico Liq. libre en espacio esplenorenal Liq. libre paracólico izquierdo

45 FAST INTERCOSTAL OBLICUA IZQUIERDA

46 FAST PELVICO LONGITUDINAL Y TRANSVERSO Técnica: Colocar el transductor 2 cm por arriba de la sínfisis púbica sobre la línea media abdominal en plano longitudinal y el indicador hacia la cabeza Luego se hace el plano transversal

47 FAST PELVICO LONGITUDINAL Y TRANSVERSO Hallazgos: Líquido (anecóico) bien circunscrito y contenido en la vejiga En las mujeres se observa el útero posterior a la vejiga En hombres se puede observar la próstata y la vesículas seminales

48 FAST NEUMOTORAX? Existen dos técnicas descritas La técnica realizada con el transductor de alta frecuencia se basa en la busqueda de la reververancia del movimiento pleural, utilizando el modo M, el diagnóstico se realiza cuando se muestra un patrón lineal, ( no reververancia ), es importante buscar ademas el destello del movimiento pleural, imagen en cola de cometa Estudios se dan cada día más sobre este punto Stewart W. Emergency Bedside Ultrasound to Detect Pneumothorax ACAD EMERG MED. 2003;10:91-94

49 La técnica basada en larealización con el transductor de 2.5 a 5 MHz El transductor se coloca transversalmente sobre el segundo espacio intercostal en la linea medioclavicular, la presencia o ausencia del deslizamiento pulmonar y el signo de la cola de cometa son los datos más buscados Stewart W. Emergency Bedside Ultrasound to Detect Pneumothorax ACAD EMERG MED. 2003;10:91-94

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54 FAST Hemopericardio Líquido libre pleural Hemoperitoneo

55 FAST Variantes normales que pueden imitar hallazgos positivos: Vistas perihepáticas: Líquido de vesícula biliar, duodeno, ángulo hepático o la VCI Grasa intraperitoneal Vistas periesplénicas: Líquido de estómago, ángulo esplénico, VCI o vena porta Grasa intraperitoneal Vistas pélvicas: Mujer: Líquido en vejiga colapsada, quiste de ovarios Hombre: Vesículas seminales

56 Trauma Abdominal Cerrado F.A.S.T. Detectará en la mayoría de los examinadores un mínimo de 200 ml de líq. Clase 3 Lesiones no asociadas a hemoperitoneo importante pueden pasar por alto (víscera hueca, diafragma) Clase 3 Si se contempla el manejo no operatorio, debe realizarse un TAC Clase 2 LPD puede ser de utilidad aún en el paciente con un US FAST equívoco o negativo pero con fuerte sospecha clínica de sangrado intrabdominal Clase 1

57 Trauma Abdominal Cerrado F.A.S.T. US FAST ha demostrado ser mejor en relación costo - beneficio que LPD y/o TAC Clase 2 El nivel de precisión diagnóstica del US FAST es independiente del examinador luego de haber sido apropiadamente entrenado y hay estudios con US realizado por cirujanos, médicos de emergencia y técnicos Clase 1, 2 y 3

58 Trauma Abdominal Cerrado VENTAJAS DEL US SOBRE AL T.C Y EL LPD Se realiza en el lugar del paciente No requiere medios de contraste No requiere radiación ionizante No tiene contraindicaciones excepto la necesidad de laparotomía urgente No es invasivo Revela información de tórax, pelvis, pericardio y retroperitoneo Evaluación rápida del status del abdomen Es repetible European Journal of Trauma Num 2, 2002

59 Trauma Abdominal Cerrado La resonancia magnética, por su alto costo y difícil disponibilidad en todos los centros esta relegada su utilización abierta en el paciente traumatizado. Sin embargo es la prueba ideal y de elección ante la sospecha de lesión de diafragma La angiografía en trauma esta ganando cada día más importancia tanto para las lesiones de hígado como de bazo debido que es diagnóstica y aun más importante terapéutica para embolización Laparoscopia diagnóstica tiene en la actualidad un valor dubitativo en métodos diagnósticos en trauma y esta pasando más bien hacia métodos terapéuticos debido a la necesidad de anestesia general y lo invasivo del procedimiento European Journal of Trauma Num 2, 2002

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66 FAST Trauma abdominal cdo. Paciente inestable L.P.D. Líquido libre? NO SI SOP SI 10 ml de sangre GR / mm3 Leucos 500 / mm3 Fibra vegetal Bilis NO Continuar reanimación Otras causas de shock LPD Repetir US Continuar reanimación Otras fuentes de sangrado? Repetir LPD?

67 Trauma cerrado de abdomen.

68 Trauma abdominal estable SI EF confiable NO FAST / TAC Lesión víscera hueca SI SOP Dolor abd, Fx costales, SI Lesión pared abd, Hallazgos equívocos TAC SI Líq. Libre? NO NO Líq. Libre? NO Observar NO Observar Observación US control TAC SI Lesión víscera sólida Lesión víscera sólida SOP NO SI Considerar manejo no operatorio SI NO SOP

69 Trauma Abdominal Cerrado RESUMEN: En el paciente inestable el US es el examen de elección; nos puede confirmar la necesidad de laparotomia urgente, si el US es indeterminado el LPD es la modalidad diagnóstica de elección en este paciente Si hay hallazgos ultrasonográficos anormales y el paciente esta estable o no hay una necesidad imperiosa de ser llevado a sala de operaciones lo procedente es realizar una T.C de abdomen European Journal of Trauma Num 2, 2002

70 Trauma Abdominal Cerrado RESUMEN: El LPD estaría indicado en el paciente estable ante hallazgos de liquido libre por US, si el paciente requiere ser llevado a Sala de operaciones y no existe la posibilidad de realizarle una tomografía El LPD está indicado en el paciente estable en presencia de trastorno de la conciencia o que el abdomen no sea valorable y si debe ser llevado a sala de operaciones por causas extra-abdominales y no hay posibilidad de realizarle un Ultrasonido FAST European Journal of Trauma Num 2, 2002

71 Trauma Abdominal Cerrado Recomendaciones NIVEL I Recomendaciones basadas en evidencia Laparotomía exploratoria está indicada para pacientes con LPD (+) TAC está recomendado para pactes hemodinámicamente estables con un EF equívoco (lesión neurológica, lesiones extrabdominales) TAC es la modalidad diagnóstica de elección para manejo no operatorio de lesiones de vísceras sólidas En pacientes hemodinámicamente estables, LPD y TAC son modalidades diagnósticas complementarias

72 Trauma Abdominal Cerrado Recomendaciones basadas en evidencia Recomendaciones NIVEL II US FAST es el estudio diagnóstico de elección para descartar hemoperitoneo En presencia de US FAST equívoco, el LPD y el TAC son complementarios El análisis microscópico es necesario para la interpretación del LPD En paciente hemodinámicamente estable con LPD positivo, se debe realizar TAC, principalmente en aquellos con Fx pélvica o lesiones sospechadas del tracto GU

73 Trauma Abdominal Cerrado Recomendaciones basadas en evidencia Recomendaciones NIVEL II US FAST (+) en pacte inestable US FAST (+) en pacte estable Laparotomía exploratoria TAC abdominal US FAST equívoco en pacte estable LPD, TAC o US control

74 Trauma Abdominal Cerrado Recomendaciones basadas en evidencia Recomendaciones NIVEL IIII Estudios diagnósticos están indicados para pacientes con alteración del estado de conciencia, EF equívoco, lesiones múltiples o trauma torácico concomitante o hematuria La detección de líquido libre por FAST o TAC en el paciente traumatizado, indica la realización de un LPD o una laparotomía exploratoria para determinar la naturaleza del líquido. TAC está indicado para la evaluación de probables lesiones renales US FAST (-) en pacientes con alto riesgo de lesiones intrabdominales debe complementarse con un TAC

75 GRACIAS

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