Universidad de Chile Facultad de Medicina Escuela de Kinesiología

Transcripción

1 Universidad de Chile Facultad de Medicina Escuela de Kinesiología ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LA CALIDAD DE VIDA Y FUNCIONALIDAD EN PACIENTES OPERADOS DE FRACTURA EXTRACAPSULAR DE CADERA CON DHS EN EL HOSPITAL CLÍNICO DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE Autores: Carolina Andrea Lara Díaz Constanza Paola Traverso Cabeza 2005

2 ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LA CALIDAD DE VIDA Y FUNCIONALIDAD EN PACIENTES OPERADOS DE FRACTURA EXTRACAPSULAR DE CADERA CON DHS EN EL HOSPITAL CLÍNICO DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE Tesis Entregada a la UNIVERSIDAD DE CHILE En cumplimiento parcial de los requisitos para optar al grado de LICENCIADO EN KINESIOLOGÍA FACULTAD DE MEDICINA por Carolina Andrea Lara Díaz Constanza Paola Traverso Cabeza 2005 DIRECTOR DE TESIS: Carlos Montes M. PATROCINANTE DE TESIS: Prof. Sylvia E. Ortiz Z.

3 FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE CHILE INFORME DE APROBACIÓN TESIS DE LICENCIATURA Se informa a la Escuela de Kinesiología de la Facultad de Medicina que la Tesis de Licenciatura presentada por el candidato: Carolina Andrea Lara Díaz Constanza Paola Traverso Cabeza Ha sido aprobada por la Comisión Informante de Tesis como requisito de Tesis para optar al grado de Licenciado en Kinesiología, en el examen de defensa de Tesis rendido el 4 de enero del año DIRECTOR DE TESIS Carlos Montes M..... COMISIÓN INFORMANTE DE TESIS. NOMBRE FIRMA Matías Osorio Feito... Elías Fernández Arias... Sylvia Ortiz Zúñiga...

4 A mi familia, por darme las herramientas para labrar mi propio camino, por que sin ellos jamás podría ser quien pretendo ser. A mi amiga, hermana Cony y su linda familia por su amistad, apoyo y alegría Gracias a todos por hacerme feliz. Los quiero. (Cata) A mi padre por su ejemplo, a mi madre por su dedicación y cariño, a mi familia por el apoyo, a mis amigos por acompañarme a crecer y a mi amiga Cata y su familia por recibirme y quererme como a una de ellos. (Cony)

5 AGRADECIMIENTOS Queremos agradecer a todos quienes hicieron posible el presente estudio. A nuestro tutor, Dr. Carlos Montes M., quien en cada momento tuvo una respuesta para nuestras inquietudes, por su disposición, su valioso tiempo y sus conocimientos, por su optimismo, alegría y comprensión, en el fondo, por creer en nosotras y en nuestro estudio. A los profesionales de los servicios de urgencia y de traumatología por permitirnos el acceso a las instalaciones y a los registros, en especial a Lorena, quien nos brindó su valiosa ayuda desinteresadamente, oportuna, sin reparos y siempre con una bella sonrisa en su rostro. A nuestras familias por permitir que este proceso sea posible, por enseñarnos lo valioso que es la perseverancia, y por el cariño y comprensión en cada momento. A Susy por ser una segunda madre, por cuidarnos y por hacer este periodo y nuestras vidas más fáciles. A nuestros amigas y amigos por simplemente estar ahí, alentarnos y apoyarnos. A los pacientes que colaboraron, a quienes los acompañaron en su visita y a aquellos que no pudieron formar parte de nuestro estudio por ya habernos dejado, ya que sin ellos éste no habría sido posible. A todos ellos y a todos quienes creyeron y confiaron en nosotras INFINITAS GRACIAS!

6 ÍNDICE RESUMEN ABSTRACT ABREVIATURAS INTRODUCCIÓN - Preguntas de Investigación - Objetivos Página i ii iii MARCO TEÓRICO - Anatomía de cadera - Fracturas de cadera - Factores de riesgo - Clasificación - Clínica - Frecuencia - Tratamiento - Complicaciones - Pronóstico - Rehabilitación postoperatoria - Cuestionarios de calidad de vida - SF-36 test - D Aubigné & Postel Score HIPÓTESIS DE TRABAJO 17 MATERIAL Y MÉTODO Plan de Trabajo Definición de variables Procedimiento estadístico

7 Página RESULTADOS CONCLUSIONES DISCUSIÓN PROYECCIONES BIBLIOGRAFÍA ANEXOS

8 LISTA DE TABLAS Página Tabla I: Universo de pacientes. 19 Tabla II: Promedio y desviación estándar (S.D.) de 23 las edades del grupo de estudio. Tabla III: Promedio y S.D. puntajes de funcionalidad 23 en cadera sana y cadera intervenida. Tabla IV: Funcionalidad (3 subescalas) pierna sana 24 v/s pierna intervenida post fractura. Tabla V: Promedio y S.D. de cada subescala de 25 calidad de vida en cada grupo. Tabla VI: Calidad de vida grupo en estudio 26 v/s grupo control. Tabla VII: Relación Funcionalidad de Cadera 27 (3 subítems ) con Calidad de vida (8 subescalas). Tabla VIII: Funcionalidad de cadera en casos especiales. 27 Comparación primera cadera intervenida v/s última cadera intervenida. Tabla IX: Comparación de la Calidad de vida en 28 pacientes con 2 caderas intervenidas v/s pacientes con 1 cadera intervenida.

9 LISTA DE FIGURAS Página Figura 1: Funcionalidad cadera sana v/s cadera intervenida. 24 Figura 2: Calidad de vida grupo control v/s experimental. 25 Figura 3: Funcionalidad de cadera en grupo especial. 28 Figura 4: Calidad de vida en grupo especial. 29 Figura 5: Rehabilitación Kinésica. 29

10 RESUMEN El someterse a una intervención quirúrgica tras una fractura de cadera trae consigo altos costos económicos, físicos, sociales y psicológicos, y generalmente no aseguran una adecuada reinserción social de los afectados. El propósito de este estudio es describir la Calidad de vida y Funcionalidad mediante test de valoración de dichas cualidades (SF-36 y Score Funcional Cadera de D`Aubigne & Postel ) en 8 pacientes intervenidos quirúrgicamente en los servicios de Urgencia y Traumatología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, en los que se realizó una fijación interna mediante la técnica de osteosíntesis DHS, entre agosto del 2003 y mayo del Paralelamente se realizaron las mismas evaluaciones en un grupo control integrado por 9 adultos mayores. Los resultados de la Funcionalidad de cadera se utilizaron para comparar el estado de la cadera sana y de la cadera intervenida en el grupo experimental, asimismo, los resultados de la medición de Calidad de vida fueron utilizados para comparar ambos grupos: control y experimental. Los datos obtenidos fueron analizados utilizando los procedimientos de diferencia de medias y correlación de Pearson. Como resultados se obtuvo que la cadera intervenida quirúrgicamente alcanza menores valores de Funcionalidad que la cadera sana en cuanto a Movilidad y Dolor, siendo significativo (s = 0,05) solo para el subítem Dolor. La Calidad de vida también se encontró disminuida en todos los ámbitos evaluados, pero la diferencia fue significativa sólo en Rol físico y Salud general. A su vez, existe una alta y significativa relación entre la alteración de la Habilidad para caminar y la Función física de los pacientes (Pearson 0,76 y s = ). En dos casos, en que los pacientes contaban con sus 2 caderas intervenidas, la Funcionalidad estaba alterada de manera similar en ambas extremidades, siendo el subítem Movilidad el que alcanzaba valores menores, y la Calidad de vida estaba disminuida de manera similar a quienes tienen solo una cadera intervenida. En conclusión los pacientes adultos mayores operados en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile mediante el método de fijación interna DHS producto de una fractura extracapsular de cadera, presentan una disminución en su Funcionalidad y Calidad de vida.

11 ABSTRACT To surrender to a surgical intervention after a hip fracture brings with himself high economics, physical, social and psychological costs, and generally they do not assure an adequate social reintegration of them affected. The purpose of this study is to describe the Quality of life and hip Functionality using valuation tests of such qualities (SF-36 and D Aubigne & Postel Hip functional Score ) in 8 patients who were put under surgery product of a extracapsular hip fracture using the internal fixation method DHS in Universidad de Chile Clinical Hospital between August of the 2003 and May of the In parallel the same evaluations adults were carried out in a group control comprising 9 older adults. The results of the hip Functionality were utilized to compare the state of the healthy hip and of the hip operated in the experimental group, likewise, the results of the measurement of Quality of life were utilized to compare both groups, control and experimental. The data obtained were analyzed utilizing the averages difference procedures and Pearson correlation. As results was obtained that the hip intervened surgically reaches smaller values of Functionality that the healthy hip as for Mobility and Pain, being significant (s = 0,05) only for the Pain subitem. The Quality of life also was found diminished in all the points evaluated, but the difference was significant only in Physical role and General health. At the same time, exists a high and significant relation among the alteration of the Ability to walk and Physics functions (Pearson 0,76 and s = ). In two cases, in which the patients had their 2 hips intervened, the Functionality was altered in a similar way in both extremities, being the Mobility subitem the one that reached smaller values, and the Quality of life was diminished in a similar way to whom they have only a hip intervened. To conclude the older adults patients who were intervened in the Universidad de Chile Clinical Hospital by means the internal fixation method DHS product of a extracapsular hip fracture, they present a decrease in their Functionality and Quality of life.

12 ABREVIATURAS S.F.-36: Short form - 36 health survey DHS: Dynamic Hip Screw MOS: Medical Outcomes Study CVRS: Calidad de vida relacionada con salud. iii

13 INTRODUCCIÓN Los notables cambios demográficos verificados en Chile, en especial, el descenso brusco y sostenido de la fecundidad a partir de 1964, junto con el aumento de la esperanza de vida más notorio desde 1950, produjeron modificaciones en el tamaño y en la composición por edades de la población. (17) Los Adultos Mayores de hoy viven en promedio más que aquellos del pasado. Así la esperanza de vida para un hombre chileno en 1965 era 57,64 años y para el año 2005 aumentó a 72,99 años. En el caso de las mujeres el incremento fue de 63,75 años en 1965 a 79,04 en el año (18) Lo anterior llevó al país a transitar hacia el envejecimiento demográfico de su población. (17) Además se proyecta que para el año 2025 el grupo que más va a aumentar dentro de la población aduta mayor será el que supera los 80, como clara consecuencia de la mayor sobrevivencia de estos grupos. (17) El proceso normal de envejecimiento no puede ser considerado patológico o incapacitante, sin embargo, un gran porcentaje de la población anciana desarrolla disfunciones e incapacidades, que implican aparición, desarrollo y cronicidad de alteraciones músculo esqueléticas, neurológicas, cardiovasculares, pulmonares, metabólicas, sensoriales, problemas psicológicos, etc. Estas alteraciones, y más aún su combinación, aumentan la predisposición a sufrir caídas que en el caso de los ancianos impactan sobre sus caderas ya que los mecanismos de protección y equilibrio se ven alterados con el paso de los años. El 30% de la población mayor de 75 años se cae al menos una vez al año y el porcentaje asciende al 50% en los mayores de 80 años. (11) La mayoría de las fracturas de cadera son resultado de traumatismos de baja energía, como lo son las caídas a nivel. El peso corporal que actúa sobre la cadera en caída sin protección corresponde al 35% del peso corporal total. Se ha propuesto que las características de la caída, las respuestas protectoras y el hábito corporal constituyen factores que influyen en el riesgo de fracturas de cadera tras una caída. ( 3, 11, 32) Las fracturas de cadera son una de las más comunes y potenciales injurias devastadoras de la población geriátrica, constituyendo una patología de carácter epidémica siendo la causa de mayor mortalidad entre las lesiones traumáticas del esqueleto. (9) 1

14 Su incidencia varía considerablemente de una población a otra, así como en las distintas razas. Mas, todas ellas por igual, tienen un incremento exponencial con el envejecimiento. (3,11,28) En 1990 había aproximadamente 1.31 millones de nuevas fracturas de cadera, y la prevalencia de éstas con discapacidad era de 4.48 millones. Este valor anual, a nivel mundial aumentaría hasta 6.26 millones para el año 2.050, el que se deberá en gran parte al envejecimiento de la población mundial. (20) En estudios realizados en diferentes regiones y países se señalan tasas de incidencias anuales de fracturas de cadera que oscilan de 219,6 a 318,2 por habitantes en los hombres mayores de 50 años y que se triplican en el sexo femenino. (28) Su impacto va más allá de la lesión ortopédica, ya que involucra aspectos médicos, sociales y económicos dejando una importante cantidad de secuelas físicas, altos costos médicos y lo más importante, una mortalidad elevada. (11) La mortalidad para una población operada de fractura de cadera con una edad media de 75 años, es 6 veces mayor que en la población general, y el más alto riesgo ocurre entre el primer y el cuarto mes postcirugía. La morbilidad secundaria es importante, ya que entre un 25% y un 50% de los pacientes se vuelven dependientes, o quedan con un grado importante de secuelas, y en muchos casos, se requiere de la asistencia especial o de la internación en instituciones.(11) Había en 1990, muertes estimadas asociadas con la fractura de cadera y 1.75 millones de discapacitados, representando el 0.1 % de la carga global de enfermedad en el mundo. (18) En Europa, los gastos medios totales de 1 año de un paciente con una fractura de cadera alcanzan la cifra de 14,410 euros. (26) En Chile, cada año mujeres mayores de 65 años sufren fracturas de cadera, con un costo ortopédico promedio de dólares por persona. (11) 2

15 I- Preguntas de investigación. Cuál es el nivel de Calidad de vida en los pacientes postoperados de fractura extracapsular de cadera mediante la técnica de DHS (Dynamic Hip Screw)? Cuál es el nivel de Funcionalidad de cadera en los pacientes postoperados de fractura extracapsular de cadera mediante la técnica de DHS (Dynamic Hip Screw)? De qué manera se relaciona la Funcionalidad de cadera con la calidad de vida de estos pacientes? II- Objetivos. General: Describir la Calidad de vida y Funcionalidad en pacientes adultos mayores que han sufrido fractura extracapsular de cadera y que han sido intervenidos quirúrgicamente con el método de fijación interna DHS en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Específicos: - Evaluar la Calidad de vida postoperatoria en los pacientes adultos mayores con fractura extracapsular de cadera intervenidos con el método de fijación interna DHS en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile. - Evaluar la Funcionalidad postoperatoria en los pacientes adultos mayores con fractura extracapsular de cadera intervenidos con el método de fijación interna DHS en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile. - Comparar los niveles de Calidad de vida de los pacientes adultos mayores fracturados de cadera intervenidos quirúrgicamente con el método de fijación interna DHS en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile, con los de la población de similares condiciones que no presenten la patología en estudio representados por un grupo control. - Comparar los niveles de Funcionalidad de la cadera sana con los de la cadera intervenida en los pacientes adultos mayores fracturados de cadera intervenidos quirúrgicamente con el método de fijación interna DHS en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile. 3

16 MARCO TEÓRICO I- Anatomía de cadera. ( 31) La articulación coxofemoral es una enartrosis que une el fémur al hueso iliaco. Permite movimientos en 3 ejes (flexo-extensión, abducción-aducción y rotación), los cuales al combinarse permiten el movimiento de circunducción. Los elementos que constituyen esta articulación son básicamente tres: 1.- cabeza femoral 2.- cavidad cotiloídea o acetábulo 3.- rodete cotiloídeo o labrum Los principales medios de unión son: cápsula articular, ligamento redondo, ligamento ileofemoral, ligamento isquiofemoral, ligamento pubofemoral. Los músculos de la cadera son: psoas mayor, psoas menor, ilíaco, pectíneo, gracilis o recto interno del muslo, aductor mayor del muslo, aductor largo, aductor menor, glúteo mayor, glúteo medio, glúteo menor, tensor de la fascia lata, piramidal de la pelvis, obturador interno, obturador externo, gémino superior, gémino inferior, cuadrado femoral, bíceps femoral, semitendinoso, semimembranoso y sartorio. (14) II- Fracturas de cadera. Las fracturas del fémur proximal, cadera, acetábulo y pelvis son lesiones relativamente frecuentes en adultos. Varios estudios epidemiológicos sugieren que la incidencia de las fracturas del fémur proximal está aumentando, algo esperado considerando que la expectativa general de la vida de la población ha aumentado significativamente desde hace pocas décadas. Estas fracturas se asocian con una importante morbilidad y mortalidad: aproximadamente del 15 al 20 % de los pacientes operados mueren durante el primer año luego de la fractura. Tras un año, los pacientes parecen recuperar la tasa de mortalidad para su grupo de edad. (8) 4

17 La mayoría de las fracturas del fémur proximal se da en ancianos como resultado de un moderado o mínimo traumatismo en hueso patológico (osteopenia). (10) En pacientes más jóvenes estas fracturas habitualmente se producen por traumatismos de alta energía. Con más frecuencia, las lesiones de alta velocidad son más difíciles de tratar y presentan más complicaciones que las lesiones de baja velocidad. (10) a) Factores de riesgo: Edad: son más frecuentes en personas de edad avanzada. Su incidencia tiene un incremento exponencial a partir de los 50 años. (10) Sexo: mayor incidencia de fracturas de cadera en mujeres que en hombres, en una relación de 3:1. Esto se debe a que las mujeres tienen una pelvis más ancha, con tendencia a la coxa vara (mayor brazo de palanca) y con un cuello femoral más estrecho. Tienen mayor frecuencia de osteoporosis y ésta es de aparición más temprana. Son menos activas que los hombres a igual edad y finalmente, tienen mayor sobrevida. En el caso de fracturas de cadera en gente joven, se invierte esta relación siendo más frecuente en hombres. (10) Raza: mayor incidencia en raza blanca. (caucásica). (8) Densidad ósea: por mucho tiempo se ha concebido como una de las principales determinantes de riesgo de fracturas de cadera. La osteoporosis según algunos autores, es un conocido factor de riesgo. Otros en cambio, han demostrado que la osteoporosis que se creía presente en la población de riesgo no ha mostrado una mayor prevalencia en aquellas personas que en sus mismos controles de edad. (8) Habito corporal: pacientes de contextura delgada, con peso corporal bajo el promedio de la población. (12) Malnutrición. (8, 12) Cambios de la función neuromuscular: la disminución del tiempo de reacción, lo que limita la posibilidad de respuestas protectoras, aumenta la probabilidad que una caída cause una fractura de cadera. (11) Fractura de cadera en una extremidad: ésta aumenta el riesgo de fractura de cadera de la extremidad contralateral. (30) Inactividad física: escasa actividad física. (8) 5

18 Fármacos psicotropos: el consumo de hipnóticos, ansiolíticos o antidepresivos aumenta el riesgo de caer y de que la caída cause una fractura. (12) Deterioro cognitivo y demencia senil. (8) Problemas visuales. (8) Tumores malignos. (8) b) Clasificación: La manera más útil de clasificar las fracturas de cadera es de acuerdo a su localización anatómica. Se clasifican en intracapsulares y extracapsulares. (8) Fracturas extracapsulares (10) Incluye las fracturas intertrocantéreas, subtrocantéreas y arrancamientos trocantéricos. Se definen como aquellas fracturas del extremo proximal del fémur ubicadas por fuera de la inserción de la cápsula. Características: -La reducción anatómica resulta difícil por el daño óseo y por las grandes fuerzas que soporta esta zona, lo cual además, dificulta la inmovilización de los segmentos. -Tienen un bajo riesgo de necrosis avascular. -Pueden presentar consolidaciones en posiciones viciosas de no ser fijadas. -Presentan mayor compromiso hemodinámico ya que los hematomas lesionales no son contenidos por estructuras vecinas. -Son fracturas más inestables cuando existe conminución del muro posteromedial, produciéndose desplazamientos que no son contenidos por la cápsula articular. -Son pacientes de mayor edad que los de fracturas intracapsulares, generalmente mujeres y con mayor morbilidad asociada. -En ancianos se produce por caídas a nivel, mientras que en jóvenes, se producen por traumatismos de alta energía. -El rasgo de fractura se dirige del trocánter mayor al menor (a excepción de las fracturas Tronzo V). El psoas y los aductores traccionan en direcciones opuestas explicando la destrucción del muro posteromedial. 6

19 Fracturas intertrocantéreas: (10) Se clasifican según la clasificación de Tronzo: Tipo 1: Fractura trocantérica incompleta. Tipo 2: Fractura trocantérica sin conminución Tipo 3: Fractura conminuta, con desprendimiento del trocánter menor. La punta inferior del cuello se encuentra dentro de la cavidad medular de la diáfisis femoral. Tipo 4: Fractura conminuta, con la punta inferior del cuello fuera de la diáfisis femoral, es decir, hacia medial. Tipo 5: Fractura trocantérica con oblicuidad invertida del rasgo de fractura. c) Clínica: (10) -Antecedente de caída. -Dolor en la región inguinal y cara superoexterna del muslo. -Impotencia funcional (no puede elevar el miembro inferior, excepto en las impactadas). -Rotación externa del miembro inferior. -Adducción: los pliegues inguinales aparecen más marcados en el lado de la fractura. -Equímosis: debido a los grandes hematomas, hay equímosis en la región trocantérea que se hace más evidente en uno a tres días. -Acortamiento del miembro inferior. -Ascenso del trocánter mayor: es la causa del acortamiento. -Hipotensión y otras manifestaciones de inestabilidad hemodinámica. -Estudio radiológico: es de obligación absoluta. Las principales proyecciones a solicitar son: anteroposterior de pelvis, y axial y anteroposterior de cadera comprometida. Además se puede solicitar su estudio mediante TAC. d) Frecuencia: Las fracturas aisladas del trocánter mayor y menor no son frecuentes y rara vez requieren cirugía. Las fracturas del cuello del fémur y las fracturas intertrocantéreas suceden con casi la misma frecuencia. Son ambas más frecuentes en mujeres que en hombres en la relación 3:1. Las fracturas subtrocantéreas, que representan entre el 10 y el 15% de las fracturas del fémur 7

20 proximal, tienen un patrón de distribución bimodal, siendo mas frecuentes en pacientes entre los 20 y 40 años de edad y en aquellos de los 60y más. (8) e) Tratamiento: El tratamiento va dirigido a conseguir la fijación estable que conduzca a una consolidación de la fractura en buena posición y sin deformidad, para permitir una movilización lo más precoz posible y deambulación temprana, teniendo como meta principal el retorno del paciente a su nivel funcional previo a la fractura. El tratamiento de las fracturas de cadera es la intervención quirúrgica, excepto aquellos en los que su expectativa de vida no supera los dos meses. (11) Tratamiento ortopédico: Consiste en una tracción de partes blandas transesquelética transtibial en férula de Brown que se mantiene por 6 a 8 semanas, con cuidados de enfermería y control médico riguroso para prevenir complicaciones. En caso de fracturas no desplazadas se puede instalar una bota de yeso desrotativa. Requiere de prolongada hospitalización y no siempre es posible conseguir los objetivos deseados, quedando los pacientes con acortamiento y deformidad de su cadera. A pesar de los cuidados, pueden aparecen complicaciones que amenazan con llevar a la muerte del enfermo. Con frecuencia el tratamiento ortopédico es la forma habitual en el manejo inicial, en espera de una evaluación prequirúrgica. Se prefiere una tracción de partes blandas, considerando que el tiempo que se habrá de mantener será necesariamente breve. Con ello se aliviará el dolor, se corrige el alineamiento de los fragmentos, se controla y se corrigen factores fisiológicos que puedan ser deficitarios, mientras se resuelve el tratamiento definitivo. (10) Tratamiento quirúrgico: Es el tratamiento de elección para estas fracturas. Permite una adecuada estabilización de los fragmentos y una movilización inmediata en el post-operatorio. (10) El objetivo del tratamiento quirúrgico es la fijación estable y fuerte de los fragmentos de la fractura que permita al paciente deambular en un corto periodo de tiempo. El tratamiento quirúrgico en las fracturas intertrocantéreas de cadera consiste en reducción y osteosíntesis. (8) 8

21 Este procedimiento puede realizarse bajo anestesia espinal, epidural o general sin diferencia probada de mortalidad peri operatoria. Antes de iniciar el tratamiento es importante determinar con radiología si la fractura intertrocantérea es estable o inestable y si la reducción puede reestablecer el contacto cortical medial y posterior. Las fracturas estables se tratan mediante fijación interna tras una reducción anatómica. Las fracturas inestables pueden tratarse por lo general mediante reducción anatómica con un dispositivo de fijación deslizante, como un tornillo de compresión de cadera. Estos sistemas de fijación deslizantes permiten que el fragmento proximal asiente sobre el sistema de fijación, buscando una posición de estabilidad, con un desplazamiento medial de la diáfisis en muchos casos. En las fracturas muy inestables, si se usa un tornillo de compresión de cadera, puede ser necesaria una osteotomía de desplazamiento de la diáfisis bajo la porción del calcar (parte inferior del cuello cuya cortical se encuentra engrosada) para convertirla en una fractura estable. No obstante, estas fracturas pueden tratarse con un dispositivo intramedular. Algunos autores han sugerido que las fracturas intertrocantéreas inestables en pacientes con gran osteoporosis son mejor tratadas si se consideran fracturas patológicas y por tanto utilizan el polimetilmetacrilato para aumentar fijación y ganar estabilidad. En cuanto a la reducción, puede realizarse tanto por método abierto como cerrado, y puede ser anatómica o no anatómica. Una vez anestesiado el paciente y colocado en la mesa de tracción o fijado con el pie sujeto en la bota de tracción se realiza tracción longitudinal con la cadera ligeramente abducida. En la mayoría de fracturas es posible una reducción anatómica con contacto posteromedial. Si existe un espacio o cabalgamiento medial o posterior, debe ajustarse mediante tracción y rotación para llevar la reducción a una posición anatómica de estabilidad. Si el defecto no puede ser corregido por manipulación cerrada, se considerara la reducción anatómica abierta, la que se realiza mediante una pinza reductora de hueso a través de la fractura en un plano antero posterior mientras se ajusta la tracción y la rotación. Cuando es imposible lograr una reducción anatómica es acertado aceptar una reducción no anatómica pero estable obtenida mediante osteotomía o medialización de la diáfisis, una reducción inestable no anatómica no debería aceptarse. 9

22 Una vez reducidos los segmentos se realiza la osteosíntesis. El tornillo compresivo DHS (Dynamic Hip Screw), es actualmente el implante más frecuentemente usado para el tratamiento de las fracturas pertrocantéreas de cadera.(8) Existen diferentes modalidades, dependiendo del ángulo entre el cañón y la placa que puede ser de 150 y 135 grados, siendo la de 135 grados más usada ya que corresponde al ángulo cervicodiafisiario de la cadera. (8) Cabe destacar que siempre se realiza profilaxis antibiótica y antitromboembólica perioperatorio. (8) f) Complicaciones comunes: Las complicaciones que se pueden presentar luego de la fractura de cadera pueden ser locales (infección herida operatoria, infección profunda, hematoma, hipertrofia, queloides) o a nivel de sistema circulatorio (TVP, TEP, accidente cerebrovascular, anemia), respiratorio ( IRA, IRB, atelectasia), urinario (ITU, retención urinaria, incontinencia urinaria), gastrointestinal (gastritis, constipación), neurológico (compromiso del nervio ciático y/o del tronco peronéo), músculo esquelético (pérdida de reducción, atrofias, fracturas posteriores), además de úlceras por decúbito. Las fracturas de cadera obligan a un proceso de inmovilización que puede prolongarse mas allá de lo deseado, lo que conlleva a un sin número de complicaciones sensoriales (disminución de la propiocepción, parestesias, tiempo de reacción lento, disminución de los reflejos correctores, etc.). Todo esto deteriora la capacidad funcional del paciente y dificulta el retorno a las actividades laborales o de la vida diaria. (11) g) Pronóstico: Existen factores que se asocian en los distintos estudios a una mayor mortalidad en los post operados de cadera: Edad: se ha constatado una mayor mortalidad tanto precoz como al año en los enfermos de más edad. Los pacientes mayores habitualmente son más frágiles, con una salud más precaria y peor respuesta ante las complicaciones, lo que conduce a una mayor mortalidad. (11, 12, 19) 10

23 Género: se ha descrito una mayor mortalidad tanto precoz como al año en los varones con fractura de cadera. (11,19) Nivel funcional previo: un peor estado funcional previo conlleva una mayor mortalidad precoz y a los 6 y 12 meses. (11,12, 17) Institucionalización previa: conlleva mayor riesgo de mortalidad. (11,19) Estado nutricional deficitario. (12) Demora quirúrgica: los resultados publicados en la literatura son contradictorios. La mayoría de los ancianos tienen muchos problemas médicos asociados y esperar 12 o 24 horas en la evaluación medica y su tratamiento es ventajoso y bien tolerado; sin embargo, no debe permitirse un excesivo retraso. La demora de la fijación de la fractura de más de 3 días ha sido (según Zuckerman y cols.) el factor responsable de duplicar la tasa de mortalidad durante el primer año tras la cirugía. (8) Un estudio demostró que la cirugía previa a 5 días de evolución postfractura de cadera se asocia con aumento en el tiempo de sobrevivencia y mejor calidad de vida que las realizadas 5 días después de la fractura en los pacientes ancianos. (15, 36) En otros estudios no se encuentra relación entre demora quirúrgica y la mortalidad precoz, a los 6 y a los 12 meses. La clave no parece ser los días transcurridos entre fractura y cirugía, sino que se espere lo suficiente en cada caso como para estabilizar correctamente la situación hidroelectrolítica y los demás problemas médicos del paciente y que éste llegue al quirófano en las mejores condiciones clínicas posibles. (12) Comorbilidad: se ha descrito una mayor mortalidad precoz y tardía en pacientes con mayor comorbilidad en general con patología previa cerebrovascular o cardiaca, EPOC, insuficiencia renal y estado mental previo precario. ( 11,12,19) Complicaciones: las complicaciones médicas intrahospitalarias se asocian a una mayor mortalidad precoz y tardía. (12 ) 11

24 Nivel funcional al alta: la buena movilidad conseguida tras una fractura de cadera es un factor predictor positivo en cuanto a la mortalidad. (12) Tratamiento quirúrgico previo a una estabilización médica de comorbilidades: aumenta la mortalidad post operatoria. (11,19) La mortalidad intrahospitalaria oscila entre el 4,76 y el 16,9%. A los 3 meses de la fractura, la mortalidad oscila entre un 8 y un 27%. Al año la mortalidad varía entre el 20,5 y el 31,6%.Tras este periodo de meses, el riesgo de mortalidad se iguala con las personas de similar edad y sexo que no se han fracturado la cadera. (12) Si bien la mortalidad después de la fractura de cadera en pacientes adultos mayores ha disminuido, los pacientes presentan una reducción significativa en sus actividades de la vida diaria, causado por el deterioro de la función de la cadera y en menor medida por el dolor femoral y de cadera. (2) Existen factores relacionados con la evolución funcional de los pacientes post operados de fractura de cadera, entre ellos: Edad: La mayor edad predispone a una peor recuperación funcional general y de la capacidad de marcha en las primeras semanas postfractura, a los 4 y 6 meses y al año. Los pacientes más ancianos suelen ser menos capaces de llevar a cabo el esfuerzo físico que requiere la recuperación de la capacidad de marcha. (12 ) Género: Aunque algunos autores señalan una peor recuperación funcional al año de las mujeres, en la mayoría de las series el sexo no influyó en la recuperación a los 3, 6 ó 12 meses. (12 ) Estadía media y demora quirúrgica: La mayor estadía media, reflejo de una peor evolución hospitalaria postquirúrgica, se asocia a una peor recuperación funcional. Sobre la demora quirúrgica hay datos contradictorios en la literatura; algunos autores señalan que una demora quirúrgica mayor de 48 horas se asocia a peor evolución funcional, mientras otros no corroboran estos datos. (12 ) 12

25 Tipo de fractura: Su relación con la recuperación funcional no está clara. Algunos autores señalan una peor recuperación en las fracturas extracapsulares, mientras otros no encuentran diferencias entre fracturas intra o extracapsulares. Es posible que las fracturas extracapsulares tiendan a tener peor evolución funcional, por aparecer en edades más avanzadas que las intracapsulares y por tanto en una población más frágil en todos los sentidos. (12) Tipo de cirugía: En general en los trabajos publicados no se encuentran diferencias en el resultado funcional a corto y a largo plazo entre la fijación interna y las prótesis. (12 ) Nivel funcional prefractura: A pesar de que los pacientes con mejor nivel funcional prefractura tienen mayor recorrido funcional que recuperar, y es más difícil recuperar un buen nivel prefractura que un nivel bajo, al año estos pacientes consiguen mejores resultados funcionales y se recuperan mejor. (12) Hábitos tóxicos: El consumo excesivo de alcohol dificulta la recuperación funcional debido, en parte, al deterioro cognitivo que produce, a la frecuente malnutrición de estos pacientes y a la toxicidad muscular del alcohol. (12) Comorbilidad: En la mayoría de las series la comorbilidad predispone a una peor recuperación funcional a lo largo del primer año.los pacientes con mayor comorbilidad son más propensos a las complicaciones y su peor estado de salud perjudica su evolución funcional. Entre las patologías asociadas destaca la demencia como factor asociado a peor recuperación funcional a lo largo del primer año. (12) Existencia de complicaciones: Las complicaciones generales e infecciosas empeorarán la recuperación funcional de estos pacientes. Es fundamental prevenir y tratar precozmente estas complicaciones para intentar mejorar el pronóstico funcional tras la fractura. (12 ) Malnutrición : el bajo peso y una reducida circunferencia muscular del brazo se asocian a fatiga muscular, y la debilidad muscular producida por la malnutrición calórico-proteica favorece las caídas y dificulta la recuperación. (12) 13

26 Por último, estudios revelan que el 50% de las personas con fractura de cadera no recuperan su nivel de independencia prefractura y que el 75% de los mayores de 75 años no recuperarán la deambulación dentro de los 6 a 12 meses postfractura. (11, 12 ) h) Rehabilitación postoperatoria: Cualquiera sea el tratamiento quirúrgico escogido, el tratamiento se complementa con una adecuada e inmediata intervención kinésica postoperatoria, la cual cumple un papel relevante para evitar las complicaciones secundarias (pulmonares, trombosis venosas, úlceras por decúbito y deterioro general), minimizar los costos sociales y económicos y proporcionar una óptima recuperación del paciente. La principal meta de los programas de rehabilitación entonces será reducir la inhabilidad, maximizar la función y permitir a la persona el retorno al nivel de actividad previa. (8, 11) Existen protocolos de rehabilitación. Uno de ellos, comúnmente aplicado en el periodo postquirúrgico inmediato en pacientes con fractura de cadera, demostró en un estudio una baja mortalidad intrahospitalaria, y a corto plazo, una disminución de los días de hospitalización postoperatoria. (11) Existe abundante evidencia que asocia la aplicación de programas de rehabilitación adecuada y temprana con mejorías en la capacidad de marcha, pronta deambulación, mejoría en el nivel funcional y estadías hospitalarias menores. (11) En contraposición, también existen estudios que indican que la rehabilitación institucional después del tratamiento quirúrgico de fractura de cadera al parecer no tenía ningún impacto significativo sobre la mortalidad y la morbilidad en los adultos mayores, no pudiendo alcanzarse los niveles de funcionalidad previos a la fractura. (29) III- Cuestionarios de calidad de vida (Health related quality of life HRQL). La Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) es el impacto de la enfermedad que percibe el individuo en su capacidad para vivir una vida satisfactoria. Es la valoración que hace el paciente del bienestar físico, emocional y social, luego del diagnóstico y/o tratamiento. Incluye la evaluación funcional física, emocional, cognitiva, social, percepciones de salud y bienestar y de las perspectivas futuras. 14

27 Para evaluar la CVRS se utilizan instrumentos de medición, que son habitualmente cuestionarios que incluyen aspectos físicos, emocionales, cognitivos, sociales, las percepciones de salud/bienestar y las perspectivas futuras. Estos instrumentos deben ser confiables, validados para una determinada población, sensibles, prácticos e interpretables. Se clasifican en genéricos y específicos. Los genéricos evalúan la CVRS de una población general o de un subgrupo demográfico y/o una cultura y los específicos están más orientados a una determinada enfermedad o problema de salud. ( 37) Cuestionario de salud SF-36: short form - 36 health survey: El Cuestionario SF-36 es uno de los instrumentos de Calidad de vida Relacionada con la Salud (CVRS) más utilizados y evaluados. (23,33, 34) Fue desarrollado a principios de los noventa, en Estados Unidos, para su uso en el Estudio de los Resultados Médicos (Medical Outcomes Study, MOS). Es una escala genérica que proporciona un perfil del estado de salud y es aplicable tanto a los pacientes como a la población general. Ha resultado útil para evaluar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en la población general y en subgrupos específicos, comparar la carga de muy diversas enfermedades, detectar los beneficios en la salud producidos por un amplio rango de tratamientos diferentes y valorar el estado de salud de pacientes individuales. Sus buenas propiedades psicométricas, que han sido evaluadas en más de 400 artículos, y la multitud de estudios ya realizados, que permiten la comparación de resultados, lo convierten en uno de los instrumentos con mayor potencial en el campo de la CVRS. (33,34) La ventaja del SF-36 es su facilidad, su comodidad, sensibilidad y que está suficientemente validado. (18,33, 25) El Cuestionario de Salud SF-36 está compuesto por 36 preguntas (ítems) que valoran los estados tanto positivos como negativos de la salud. (Anexo Nº 1) Se desarrolló a partir de una extensa batería de cuestionarios empleados en el MOS, que incluían 40 conceptos relacionados con la salud. Para crear el cuestionario, se seleccionó el mínimo número de conceptos necesarios para mantener la validez y las características operativas del test inicial. El cuestionario final cubre 8 subescalas, que representan los conceptos de salud empleados con más frecuencia en los principales cuestionarios de salud, así como los aspectos más relacionados con la enfermedad y el tratamiento. (Anexo Nº 2) 15

28 Además, es bastante corto y se puede realizar tanto en pacientes internados como en las consultas ambulatorias. Como término medio, los pacientes tardan 10 a 20 minutos en contestar por completo el cuestionario. (25) Los 36 ítems del instrumento cubren las siguientes escalas: Función física, Rol físico, Dolor corporal, Salud general, Vitalidad, Función social, Rol emocional y Salud mental. Adicionalmente, el SF-36 incluye un ítem de transición que pregunta sobre el cambio en el estado de salud general respecto al año anterior. Este ítem no se utiliza para el cálculo de ninguna de las subescalas pero proporciona información útil sobre el cambio percibido en el estado de salud durante el año previo a la administración del SF-36. (25,33) El cuestionario está dirigido a personas mayores de 14 años de edad y preferentemente debe ser autoadministrado, aunque también es aceptable la administración mediante entrevista personal o telefónica. (33,34) Alonso et al han validado la versión castellana del SF-36, con un valor de alfa de Cronbach superior a 0,7 (considerado como bueno) en todas los dominios (rango de 0,71 a 0,94), excepto en la relación social (alfa = 0,45); por tanto, es recomendable para valoraciones de Calidad de vida en pacientes de nuestro entorno. (1,7, 25) IV- Score funcional de cadera D Aubigné & Postel. La cuantificación de la funcionalidad de cadera fue popularizada por Merle D' Aubigné and Postel. (24 ) El test ha sido usado para medir la funcionalidad de cadera en distintas patologías. Es así como representa la escala clínica más aceptada para la evaluación de los resultados del tratamiento de distintos tipos de fractura de cadera. ( 4 ) Actualmente es el test recomendado por el Ministerio de Salud del Gobierno de Chile para determinar el grado de compromiso funcional y severidad del cuadro de artrosis de cadera en pacientes mayores de 65 años. (24) Se trata de un test de rápida y fácil aplicación que consta de tres ítems: Dolor, Habilidad para caminar y Movilidad, consignándose en cada de uno de ellos un puntaje máximo de 6 puntos y uno mínimo de 0 puntos. (Anexo Nº 3). (24) 16

29 HIPÓTESIS DE TRABAJO H1: Los pacientes adultos operados de fractura extracapsular de cadera mediante el método de fijación interna DHS en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile presentan disminución en la Funcionalidad de cadera. H2: Los pacientes adultos operados de fractura extracapsular de cadera mediante el método de fijación interna DHS en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile presentan niveles de Calidad de vida inferiores a los de la población del mismo grupo etáreo que no presentan la patología. H3: En los pacientes adultos mayores operados de fractura extracapsular de cadera mediante el método de fijación interna DHS en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile, una disminución de la Funcionalidad de cadera intervenida se relaciona con menores niveles de Calidad de vida. MATERIAL Y MÉTODO El presente estudio tiene un diseño no experimental, descriptivo transeccional. Fue realizado en pacientes adultos mayores cuya edad fluctúa entre los 65 y 86 años, quienes fueron sometidos a cirugía producto de una fractura extracapsular de cadera utilizando el método de fijación interna DHS en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile, en el periodo comprendido entre agosto del año 2003 y mayo del año Para conformar el grupo experimental no se realizó proceso de muestreo pues se trabajó con el universo. De esta forma el grupo en estudio quedó conformado por 8 pacientes (n = 8, 7 mujeres, 1hombre). Paralelamente se tomó un grupo control conformado por 9 adultos mayores (9 mujeres) cuyas edades oscilan entre los 68 y los 91 años de edad, y que fueron reclutados de forma no probabilística entre los habitantes del sector norte de Santiago. 17

30 Los criterios de inclusión para integrar el grupo en estudio fueron los siguientes: Adultos mayores de 65 a 95 años de edad de ambos sexos. Operados con el método DHS en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile producto de una fractura extracapsular de cadera. Operados en el periodo comprendido entre agosto del año 2003 y mayo del año Dispuestos a participar. Se excluyó del grupo en estudio a quienes presenten alteraciones cognitivas que le impidan cooperar activamente, a quienes no deseen participar del estudio, a quienes presenten un traumatismo de alta energía como causa de la fractura de cadera y a quienes presenten alteraciones de la consolidación del foco de fractura o consolidación en posición viciosa. Para conformar el grupo control los criterios de inclusión son: Adultos mayores de 65 a 95 años de edad de ambos sexos y que estén dispuestos a participar del estudio. Se excluyó del grupo control a aquellos adultos mayores que presenten alteraciones cognitivas que le impidan cooperar activamente, a quienes no deseen participar del estudio y a quienes presenten alguna patología de cadera. I- Plan de trabajo Se comenzó con la revisión de los registros de todos los pacientes del servicio de traumatología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile intervenidos quirúrgicamente en el periodo que comprende entre el 21 de agosto del 2003 y el 27 de mayo del 2005, extrayendo los datos de quienes fueron intervenidos producto de una fractura de cadera utilizando la técnica anteriormente mencionada. Una vez confeccionado el listado, que ascendía a 32 pacientes, se procedió a contactarlos y citarlos vía telefónica. Del universo total de 32 pacientes, 1 paciente (3%) se encontraba institucionalizado en un hogar de ancianos; 1 (3%) no asistió a la cita convenida; 2 (6%) residían en regiones (Pumanque e Illapel); en 2 casos (6%) fue imposible lograr un contacto telefónico; 5 (16%) habían fallecido tras un año de la intervención como máximo; en 6 casos (19%) el teléfono registrado en la ficha clínica y en el sistema de base de datos del Hospital no correspondía o 18

31 se encontraba fuera de servicio; en 7 casos (22%) el número telefónico no se encontraba disponible, ni en la ficha clínica ni en la base de datos. Por esto se trabajó con una muestra de 8 pacientes (25%). (Tabla I) Tabla I: Universo de pacientes. Número Porcentaje No asistió a cita 1 3% Institucionalizados 1 3% Residente en regiones 2 6% Imposible contactar 2 6% fallecidos 5 16% Numero no registrado 6 19% Numero no corresponde 7 22% Evaluados 8 25% Total % Para la recolección de datos se citó a los pacientes operados de fractura de cadera en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile vía llamado telefónico, quienes asistieron según su preferencia el día lunes, miércoles o viernes de cada semana a una sesión de aproximadamente 45 minutos, entre las 14:00 y 16:00 horas, tiempo durante el cual fueron evaluados. La evaluación consistió en la aplicación del test SF-36 mediante entrevista personal realizada por una de las evaluadoras en todos los casos y posteriormente una segunda evaluadora aplicó el Score Funcional Cadera de D` Aubigne & Postel en cada uno de los pacientes. Datos adicionales de cada paciente fueron obtenidos mediante la revisión de la ficha clínica de cada uno de ellos. (Anexo Nº 4) También se realizó la evaluación del estado de consolidación de la fractura radiológicamente para determinar si este criterio de exclusión estaba presente. Se les consultó por la asistencia a sesiones de kinesiología de manera ambulatoria en el proceso de rehabilitación post quirúrgica. 19

32 Chile, fueron: Las instalaciones utilizadas, pertenecientes al Hospital Clínico de la Universidad de Sala Profesor Achurra Box 31 del policlínico del servicio de traumatología. Los elementos necesarios para llevar a cabo el estudio fueron: - Instalación con condiciones adecuadas (iluminación, temperatura, ausencia de ruidos molestos, espacio confortable). - Escritorio. - Sillas para el paciente y su acompañante. - Camilla. - Formularios de aplicación de los test. - Goniómetro para cuantificar los rangos de movilidad de cadera. (Anexo N 3) Por otra parte, la conformación del grupo control se realizó visitando casas del sector norte de Santiago en busca de quienes cumplieran con los criterios de inclusión y exclusión. A este grupo se le aplicaron los mismos test, tanto el de Calidad de vida (llevado a cabo por la misma evaluadora que aplicó el test en el grupo en estudio) como el de Funcionalidad (también llevado a cabo por la misma evaluadora que aplicó el test en el grupo en estudio). 20

33 II- Definición de variables a) Calidad de vida: Definición conceptual: "la ausencia de enfermedad o defecto y la sensación de bienestar físico, mental y social", o también la sencilla pero adecuada definición americana "sentimiento personal de bienestar y satisfacción con la vida". (25) Definición operacional: será evaluada usando el SF - 36, el cual otorga datos de 8 dimensiones del estado de salud. b) Funcionalidad de cadera: Definición conceptual: la capacidad para realizar actos básicos, cotidianos e instrumentales de la vida diaria. (3) Definición operacional: será evaluada usando Score Funcional Cadera de D Aubigne & Postel. c) Variables Desconcertantes: Distinta manifestación interindividuos de las enfermedades asociadas al cuadro en estudio. Nivel de entrenamiento de las evaluadoras. Polifarmacia. Presencia de problemas sociales. Alteraciones de la sensibilidad. Afecciones osteoarticulares. Diferencias en la disposición y motivación del A.M. al ser evaluado. Nivel educacional del adulto mayor. Cirujano. Equipo tratante. 21

34 III- Procedimiento estadístico: Una vez con los datos de ambas evaluaciones se realizó un análisis descriptivo que incluyó determinación de medias y desviaciones estándar para comparar los resultados del Score Funcional de Cadera de D` Aubigne & Postel entre la extremidad operada y la sana y para comparar los resultados del grupo de operados con los del grupo control en el caso del Test de Calidad de Vida SF-36. Además se utilizo la prueba t para determinar la significancia de los resultados. También se empleó la correlación de Pearson para determinar la asociación entre las variables (3 subítems de D`Aubigne & Postel y 8 subescalas de SF-36 ). Todo fue trabajado con un nivel de confianza de 95%. Los datos fueron analizados y procesados por el programa estadístico SPSS