Lo esencial en... Mareo en el mayor. Introducción y epidemiología. Presentación clínica. Puntos clave

Transcripción

1 Lo esencial en... Mareo en el mayor Sebastià Riu Subirana a,* y Miquel Àngel Martínez Adell b a Médico de Familia. GSRET i Respir Llars Mundet. Diputació de Barcelona. Barcelona. España. b Médico de Familia. ABS Argentona. Consorci Sanitari del Maresme. Barcelona. España. *Correo electrónico: riuss@diba.cat Puntos clave Para poder realizar una correcta aproximación diagnóstica y un posterior abordaje, será necesario evaluar los mareos mediante una entrevista clínica dirigida y un breve examen físico. Puede tratarse de un proceso agudo y de corta duración (vértigo y presíncope-síncope) o de un proceso subagudo o crónico (desequilibrio y mareo inespecífico). La hipotensión ortostática, las arritmias cardiacas y las crisis vasovagales son las causas más frecuentes de presíncope. El mareo crónico o persistente, que algunos autores identifican con la clínica del desequilibrio, puede causar deterioro del funcionamiento físico y social de la persona mayor que lo padece. El vértigo es un síntoma no excluyente, esto es, se acompaña de otros síntomas en función de la patología que lo origina y son estos los que orientan su posible etiología. Palabras clave: Introducción y epidemiología El mareo es un término inespecífico que a menudo es utilizado por los pacientes para describir unos síntomas muy variados y personales 1. Este mareo es muy frecuente como motivo de consulta (un 30% de las personas mayores de 65 años han presentado mareo), su prevalencia aumenta con la edad (50% de los mayores de 85 años) y es además más frecuente en mujeres hasta los 85 años, edad en que las frecuencias entre hombres y mujeres se igualan 2. Entre el 13% y el 38% de los mayores presentan un mareo crónico que se asocia a un aumento en el riesgo de caídas, discapacidad crónica 3 e institucionalización. Sabemos que en el 80% de los casos puede resolverse en el ámbito de la atención primaria 4, llegando a presentar vértigo en un 28%, trastornos cardiovasculares en un 14,3%, enfermedad vestibular periférica en un 11,9%, trastornos psiquiátricos en un 5,7% y trastornos musculoesqueléticos en un 5,3% 2. De todas maneras, algunos estudios sugieren que más del 40% de los mayores con mareo no tienen un diagnóstico específico 2. La evaluación en estos casos será dificultosa. Esto producirá en un número nada despreciable de pacientes la sensación subjetiva de gravedad, lo que provocará en muchos de ellos estudios complejos y costosos o derivaciones innecesarias 5. Presentación clínica El mareo, como lo entienden los pacientes, incluye diferentes situaciones que tienen como denominador común una alteración en el equilibrio o de la conciencia. Para poder realizar una correcta aproximación diagnóstica y un posterior abordaje, será necesario evaluar mediante una entrevista clínica dirigida y un breve examen físico estos mareos (tablas 1 y 2). Entre los factores más útiles para establecer la causa del mareo se encuentran la descripción de la evolución de este en el tiempo y la descripción de los factores agravantes y desencadenantes 3. Con la anamnesis podemos ubicar a los pacientes en cuatro grandes categorías sindrómicas (tabla 3): FMC. 2017;24(3):

2 TABLA 1. Preguntas que debemos hacernos ante un paciente con mareo y algunas formas dirigidas de hacerlas donde todos los subtipos aumentan su incidencia con la edad excepto el vértigo, que permanece estable y es más frecuente entre las mujeres 2. Estas categorías nos hablan de un proceso agudo y de corta duración (vértigo y presíncope-síncope) o de un proceso más subagudo o crónico (desequilibrio y mareo inespecífico). El mareo constante durante meses (tabla 4) es usualmente de origen psicógeno, no vestibular, aunque algunos pacientes que manifiestan tener mareos constantes durante meses, en realidad puede significar que tienen una susceptibilidad constante para mareos episódicos; y esto puede ser un problema vestibular 3. Sobre este punto de partida, nos detendremos con más detalle en estas categorías sindrómicas. Vértigo Es un síntoma que consiste en una falsa percepción de movimiento; el paciente nota que él o el entorno se desplazan sin que en realidad exista movimiento alguno. Por ser una sensación subjetiva, es preciso que el paciente se encuentre consciente, lo que elimina del concepto vértigo otras situaciones que a veces se confunden con él (ictus, síncopes, lipotimias). El vértigo es un síntoma no excluyente, es decir, se acompaña de otros síntomas en función de la patología que lo origina y son estos los que orientan su posible etiología. Suele ser de inicio brusco y generalmente se acompaña de síntomas vegetativos e indica afectación del sistema vestibular. Es necesario diferenciar si es de origen central o periférico (tabla 5): TABLA 2. Evaluación del paciente con vértigo 1. Historia clínica a. Clínica del mareo 2. Examen físico por aparatos a. Cardiocirculatorio ii. Toma de tensión arterial b. Locomotor c. Neurológico iii. Test de Romberg d. Vestibular i. Otoscopia ii. Maniobra de Dix-Hallpike 3. Exploraciones adicionales (según sospecha clínica) a. ECG b. Holter c. Till Test d. Hemoglobina e. Glicemia 1. Periférico: sospecha ante afectación audiológica. 2. Central: presencia de síntomas o signos de afectación neurológica. Es menos frecuente que el periférico y se produce en el 20% de los ancianos. En la tabla 3 podemos encontrar las causas que pueden originar vértigo. En general, es un trastorno autolimitado que se resuelve en un período de días. Por ello, el primer paso en el tratamiento será tranquilizar al paciente y explicarle las características de su proceso (grado de recomendación C), recomendando reposo en la fase aguda 6. Las maniobras de reposición vestibular (grado de recomendación A) de Epley (fig. 1) serán el tratamiento más efectivo para recuperar el estado normal del paciente, en el 152 FMC. 2017;24(3):151-6

3 TABLA 3. Etiología del mareo en el mayor Vértigo Vértigo posicional benigno Síndrome de Ramsay-Hunt Síndrome de Ménière Laberintitis Traumatismos quinina) Migraña basilar Epilepsia del lóbulo temporal Presíncope-síncope a deglución) Hipersensibilidad del seno carotídeo Formas atípicas o secundaria Arritmias Cardiopatías (estenosis aórtica, cardiopatía isquémica, miocardiopatía) Desequilibrio Mareo inespecífico a 8. TABLA 4. Causas de mareo persistente en atención primaria 9 Subtipos de mareo: el momento del diagnóstico Factores contribuyentes al mareo: medida, a pesar de que algunos autores describen que mayores) contribuidor como causa del mareo caso de la laberintitis y el vértigo posicional benigno. El 80% de los pacientes se cura con solo una maniobra, llegando al 100% si esta se repite tres veces 5. El tratamiento farmacológico con sedantes vestibulares (betahistina) no debe realizarse de forma sistemática (grado de recomendación C), salvo para el alivio sintomático si se Con el paciente sentado en la camilla de exploración, se le gira la - Mantenga esa postura otro lado y mantenga esa posición 30 segundos. A continuación debería aparecer un segundo nistagmo. El paciente permanece en esta posición otros 30 segundos. Toda la maniobra debe durar menos de 5 minutos. Figura 1. FMC. 2017;24(3):

4 TABLA 5. Diferencias entre el vértigo periférico y el central 10 Nistagmo Central Periférico oído sano) Duración Temporal Dirección Solo unidireccional Comienzo Insidioso Brusco Continua Test de Romberg a cabeza colocando el laberinto lesionado en Índices de Barany b En estrella Unterberger c Lateralización Normales Síntomas neurológicos Frecuentes No suelen aparecer No suelen aparecer Ocasional a b C acompaña de cortejo vegetativo importante y durante un período breve, y se pueden añadir en estos casos antieméticos como la domperidona 6. Presíncope En general, son cuadros muy limitados en el tiempo, de segundos de duración, que se presentan cuando el paciente está en bipedestación y mejoran con el decúbito 3,6. Si se presenta en decúbito, el primer diagnóstico de sospecha es una arritmia cardiaca 5. Puede ir precedido de diaforesis, palidez, visión borrosa o acúfenos. A diferencia del síncope, en donde no existen pródromos, en el presíncope no existe pérdida de conciencia ni del tono postural 6. La hipotensión ortostática, las arritmias cardiacas y las crisis vasovagales son las causas más frecuentes. Por lo tanto, debemos preguntar específicamente sobre presencia de palpitaciones, dolor torácico y disnea, y recabar información sobre posibles antecedentes de trastornos del ritmo cardiaco, enfermedad coronaria o insuficiencia cardiaca 3. Analizando la hipotensión ortostática observamos que puede ser aguda (por pérdida de fluidos o por insuficiencia renal) o crónica [por alteración en los mecanismos de regulación de la tensión arterial (TA) y por disfunción autonómica primaria o asociada a neuropatía, ] 6. Es importante determinar si es sintomática y en qué momentos del día y en qué circunstancias aparece 6. Los síntomas se desencadenan al ponerse de pie, al caminar o girar sobre sí mismo 5. El diagnóstico se realiza con la toma simultánea de la TA (en decúbito y a los 3 minutos de iniciar la bipedestación) y el pulso (si la frecuencia cardiaca aumenta más de 15 latidos por minuto, al ponerse en bipedestación, se sugiere una causa no neurógena). En muchas ocasiones solicitaremos además un electrocardiograma y una analítica para descartar otros procesos etiológicos 6. Siempre debemos recomendar un abordaje no farmacológico y, en determinadas ocasiones, farmacológico con fludrocortisona o antiinflamatorios no esteroideos 6. En relación con el síncope vasovagal es necesario enfatizar que las causas cardiovasculares y los efectos de los fármacos están ampliamente documentados. Así como que, en ocasiones, se deben realizar exploraciones complementarias, a parte de las más habituales, del tipo mesa basculante (Tilt test) para poder identificarlo 6. Desequilibrio Es una sensación de inestabilidad que se produce principalmente al caminar 3 y es más llamativo cuando se produce sobre superficies blandas y en la oscuridad FMC. 2017;24(3):151-6

5 TABLA 6. Causas frecuentes de desequilibrio 3,5,6 miedo a caer. Es un diagnóstico de exclusión.. mismo, porque los pacientes con mareo tienden a generarla malestar. TABLA 7. Fármacos relacionados con mareo en pacientes visitados en atención primaria 9 Diuréticos Betabloqueantes Bloqueadores de los canales de Ca ++ ARAII IECA Ansiolíticos/Hipnóticos Nitratos Antidiabéticos orales neurolépticos, antiarrítmicos, Cada uno de ellos con El mareo crónico o persistente, que algunos autores identifican con la clínica del desequilibrio, puede causar deterioro del funcionamiento físico y social de la persona mayor que lo padece 3. Puede ser secundario a múltiples causas 3,5,6 (tabla 6). El tratamiento recomendado estaría enfocado a las causas del desequilibrio: corrección de trastornos sensoriales, evitar polimedicación (sobre todo sedativa), revisar tratamientos farmacológicos (sobre todo benzodiacepinas, antidepresivos y antihipertensivos), ayudas técnicas en la deambulación y rehabilitación (para mejorar la fuerza muscular, alteraciones articulares, del equilibrio y fisioterapia cervical) 3,5,6. Para el abordaje del mareo persistente se debe tener en cuenta no solo la vertiente diagnóstica exclusivamente, sino también la vertiente pronóstica, dado que algunas circunstancias pueden estar también relacionadas con el empeoramiento del mareo. Por este motivo, en algunos estudios se han buscado indicadores de deterioro relacionados con el mareo, al comprobarse que el impacto de este en la vida diaria es entre moderado e importante, en el 60% de los enfermos afectados. Estos indicadores engloban: duración del mareo superior a 6 meses, presencia diaria, corta duración, presencia de trastornos emocionales, polifarmacia o uso de fármacos sedativos, alteración en la movilidad, problemas asociados con el caminar, desencadenado al estar de pie y ausencia de diabetes mellitus. Mareo inespecífico Este subtipo de mareo se halla muy relacionado con los trastornos psiquiátricos del tipo depresión mayor y ansiedad generalizada (según algunos autores pueden ser las responsables de casi la mitad de casos), trastorno de conversión, trastorno de somatización, dependencia del alcohol u otras drogas y trastornos de la personalidad 3. Los síntomas suelen ser descritos de forma muy vaga y no comprometen el estado general del paciente. Una exploración física normal, con TA en decúbito y de pie, examen cardiovascular y neurológico sin alteraciones, prácticamente descarta una causa orgánica grave y puede orientar el diagnóstico hacia problemas emocionales 5. Suele ser un diagnóstico de exclusión. Y no debemos pensar en él como única causa porque en las personas mayores podemos encontrar que coexistan varias causas de mareo de forma simultánea, o que la causa principal del mareo no sea emocional, sino que la alteración psiquiátrica sea un factor contribuyente adicional al mismo 3,6. También podemos encontrar otras causas de este subtipo como son: traumatismo craneoencefálico, hipoglucemias, efectos secundarios de fármacos (antidepresivos, anticolinérgicos, ) o síndrome de abstinencia o de retirada abrupta de un fármaco 3 (tabla 7). Errores frecuentes de caídas, de discapacidad e institucionalización en las personas mayores. sica con tensión arterial en decúbito y de pie, un examen cardiovascular y neurológico ante cualquier mareo. gico del vértigo con sedantes vestibulares. goría sindrómica. FMC. 2017;24(3):

6 Bibliografía 1. Goroll AH, May LA, Mulley jr AG. Primary care medicine: office evaluation and management of the adult patient. 3.ª ed. Philadelphia: J.B. Lippincott Company; der Horst HE. Dizziness reported by elderly patients in family practice: tice. 2010;11:2. en: ;7:1-8. daje del paciente adulto con mareo sin vértigo. Evid Actual Pract Ambul. 2007;10: der Horst HE. Development of a diagnostic protocol for dizziness in el- Practice. 2009;10:12. der Horst HE. Causes of persistent dizziness in elderly patients in pri- 156 FMC. 2017;24(3):151-6