Boletín Médico de Postgrado. Vol XIV N. 4 Octubre -Diciembre 1998 Decanato de Medicina. Barquisimeto - Venezuela

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1 VALORES DE LA PROTEÍNA C REACTIVA EN EL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO DE PACIENTES CON MENINGOENCEFALITIS. DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO "ANTONIO MARÍA PINEDA". FEBRERO, * Robert José León Castellin ** Antonio González Mata Palabras Claves: Proteína C Reactiva. Líquido cefalorraquídeo. Meningoencefalitis. RESUMEN De febrero 1997 a febrero de 1998, se determinó el valor de la proteína C reactiva (PCR) en el líquido cefalorraquídeo (LCR) de 29 niños con meningoencefalitis bacteriana (MB) y en 26 con meningoencefalitis aséptica (MA), utilizando el método "PCR Látex Directo" (cualitativo convencional y semicuantitativo). En el 100% de los casos de MB la proteína C reactiva resultó positiva 6 mgs/lt. (X: 37,65 mgs/lt) y el 100% de las MA mostró negatividad de la prueba. 24 de los casos catalogados como MB (82,5%) presentaron un citoquímico compatible con la enfermedad (pleocitosis con predominio de poliformonucleares e hipoglucorraquia), de los cuales, en 21 pacientes (72,4%) la tínción de Gram demostró la presencia de gérmenes y en 19 de éstos (65,5%) el cultivo fue positivo. Se recomienda la determinación de la PCR semiquantitativa en el LCR en todos los casos sospechosos de meningoencefalitis, como una prueba sencilla y rápida para establecer el diagnóstico diferencial entre MB y MA. Key Words: C - reactive protein. Cerebrospinal fluid. Meningoencephalitís. SUMMARY Between February 1997 and February 1998 was determined the value of Cerebrospinal fluid C- reactive protein in 29 chidrens with bacterial meningoencephalitis (BM) and 26 childrens with aseptic meningoencephalitis (AM), using the "latex direct CRP" test (conventional qualitative and semiquantitative) 100% of BM cases the C - reactive protein were positive at 6 mgs/lt (X: 37,65 mgs/lt) and 100% of the AM were negative. 24 the cases catalogued as bacterian meningoencephalítis (82,75%) present citoquímico compatible with the disease (Pleocitosis with predominance of polymorphousnuclears and hipoglucorraquis), of those which in 21 patient (72,4%) the Gram tincion of prove the germs presece and in 19 of these (65,5%) the cultivation was positive. We recommended the use of cerebrospinal fluid semiquantitative C - reactive protein in all cases of meningoencephalitis as a test, rapid and simple, for the differential diagnosis among BM and AM. * Médico Residente, Cursante del Postgrado en Puericultura y Pediatría. Decanato de Medicina UCLA ** Médico Especialista, Adjunto al Departamento de Pediatría del Hospital Universitario "Antonio María Pineda". Barquisimeto.

2 INTRODUCCIÓN Las infecciones del sistema nervioso central (S.N.C.) son en nuestro medio una causa importante de enfermedad en la infancia, entre ellas, la meningoencefalitis constituye un padecimiento con elevada morbimortalidad; siendo la edad, el diagnóstico oportuno, la identificación temprana del agente causal, el tratamiento adecuado y el reconocimiento y manejo de las complicaciones en la fase aguda, determinantes para la sobrevida del paciente. En base a esto, son muchos los estudios de laboratorio que se utilizan para diferenciar una meningoencefalitis bacteriana de una aséptica, entre ellos, se ha dado gran importancia últimamente, a la cuantificación de la proteína C reactiva (P.C.R.) por ser un medio de detección precoz y sensible. Se propone entonces determinar el valor de la P.C.R. en L.C.R. para establecer diagnóstico diferencial entre ambas entidades, y así instaurar un tratamiento adecuado para limitar las complicaciones y secuelas. Igualmente se decide comparar los resultados de esta prueba con los obtenidos en el citoquímico, Gram y cultivo del L.C.R. para orientar el diagnóstico etiológico. La patogenia, la microbiología y el diagnóstico de la meningoencefalitis varía en los distintos períodos de la infancia; así en los recién nacidos, el Streptococcus del grupo B y la Escherichia coli representan los principales patógenos; en los lactantes y preescolares el Haemophilus influenzas tipo B, la Neisseria meningitidis y el Streptococcus pneumoniae son los responsables de la mayoría de los casos y en la edad escolar y adolescentes persiste la susceptibilidad a infecciones por Streptococcus pneumoniae, Nisseria meningitídis y Haemophilus influenzas. (1, 2) En la mayoría de los casos, la meningoencefalitis atraviesa por 4 (cuatro) etapas: Infección del tracto respiratorio superior, invasión hemática, siembra a las meninges e inflamación de las meninges y el cerebro, siendo de primordial importancia la identificación del agente causal en el menor tiempo posible para instaurar un tratamiento adecuado, reduciendo así la mortalidad y las secuelas, a veces incapacitantes. Debido a las discrepancias existentes en cuanto a infecciones del S.N.C., es importante conocer y manejar adecuadamente las siguientes definiciones: a.- Meningitis, inflamación de las meninges que se identifica por la cantidad anormal de leucocitos en el L.C.R.; b.- Meningitis bacteriana, meningitis con evidencia de patógenos bacterianos en el L.C.R.; c. Meningitis aséptica, meningitis sin evidencia de un patógeno bacteriano en el L.C.R., abarca un amplio espectro de patologías infecciosas y no infecciosas.; d.- Encefalitis, inflamación del cerebro. Y e.meningoencefalitis, meningitis acompañada de inflamación del cerebro. Este último término es el más utilizado en la actualidad, ya que la tomografía computarizada y otros procedimientos han demostrado compromiso encefálico en casos catalogados como meningitis. (1, 3). La P.C.R. fue descubierta en 1930 por Tillet y Francís, en sus estudios de las reacciones serológicas que acompañaban a la neumonía. (4). Es una de las llamadas proteíras de la "fase aguda", es termolábil y no atraviesa la barrera placentaria. Se incrementa en el suero de los pacientes que presentan procesos inflamatorios, infecciosos y neoplásicos. Se informa que está presente también en el reumatismo articular agudo e infarto en el miocardio con necrosis y embolia pulmonar. (5). Su nombre se debe a que tiene la capacidad de precipitar la fracción C de los polisacáridos de los pneumococos. Los reportes del valor de la P.C.R. sérica en el diagnóstico de la meningoencefalitis bacteriana fueron publicados desde (4). Tiene la ventaja de que es rápida y fácil de realizar aún con un equipo de laboratorio básico, mientras que otras pruebas (citoquinas proinflamatorias) requieren de una técnica especial, además de personal entrenado e instrumentos complejos. (5, 6).

3 Desde el punto de vista clínico, dos factores son de gran importancia para la utilización de esta prueba: precisión para detectar la enfermedad y tiempo para que el resultado sea disponible, ya que su nivel de síntesis y descarga aumenta en pocas horas ante una infección aguda y los niveles picos son alcanzados en las primeras 24 a 48 horas, aún en los casos que han recibido previamente tratamiento con antibióticos y si no se desarrollan complicaciones, regresa el valor normal en el lapso de 7 10 días. (7, 8). Según Corrall y Col., la P.C.R. no sólo es útil para diferenciar meningoencefalitis bacteriana de la aséptica, sino también para seguir el curso de la enfermedad. (9). La P.C.R. es considerada como uno de los agentes que regula la respuesta del huésped ante la agresión, mediante su interacción con los otros elementos que participan en la reacción inflamatoria. Su síntesis al comienzo de la enfermedad, depende probablemente de la liberación sistémica de las Interleuquinas Beta y 6 resultantes de la bacteriemía que precede a la meningoencefalitis. (5, 6, 10). Las concentraciones de P.C.R. en líquido cefalo raquídeo (L.C.R.) son más bajas que las séricas. Esta diferencia se explica porque la P.C.R. plasmática pasa directamente por la circulación hepática y por ultrafiltración llega al L.C.R. Una irritación meníngea estimula la producción de L.C.R. y una vez que la P.C.R. entra al L.C.R. se une al tejido lesionado. (4). La razón de que sus valores sean significativamente elevados en la meningoencefalitis bacteriana no se conoce muy bien; pero debido a que su producción es una respuesta no específica de los tejidos dañados, ocurriendo mayor destrucción de éstos en las infecciones bacterianas que en las virales, podría explicar dicha elevación. Además, la mayor respuesta de la P.C.R. puede estar relacionada con la vida extracelular de las bacterias comparado con el predominante ciclo intracelular de los virus. (1, 11). Still y otros autores recomiendan la P.C.R. en L.C.R. como una prueba importante en el diagnóstico diferencial de meningoencefalitis. (4). Para detectar y cuantificar la P.C.R. se han utilizado numerosas técnicas fundadas en las características de la proteína. Actualmente se preconiza, que inicialmente es de mayor utilidad un valor semicuantitativo de P.C.R., por medio del test de aglutinación de partículas de látex, pudiendo así obtener un resultado en 45 minutos. El citoquímico y la tinción de Gram del L.C.R., pueden ofrecer una información diagnóstica muy importante y rápida, que permita identificar preliminarmente el microorganismo invasor, pero están expuestos a interpretaciones erróneas; además de que el tratamiento previo con antimicrobianos puede alterar sus resultados. El cultivo es un método muy útil para obtener el diagnóstico etiológico, sin embargo, su resultado no se conoce hasta 48 a 72 horas después y solo es positivo en un 50 a 60% de los casos. (12, 13). OBJETIVOS Determinar el valor de la P.C.R. en el L.C.R. para establecer diagnóstico diferencial entre meningitis bacteriana y aséptica.

4 Determinar un valor de P.C.R. en L.C.R. por encima del cual se puede establecer diagnóstico de meningoencefalitis bacteriana. METODOLOGÍA Se realizó un estudio prospectivo cuya población la integraron todos los niños que ingresaron al Departamento de Pediatría del Hospital Central Universitario "Antonio María Pineda", durante el lapso febrero de 1997 a febrero de La muestra fueron todos aquellos pacientes con sospecha diagnóstica de meningoencefalitis, en quienes se procedió a cuantificar la P.C.R en el L.C.R. destinado para citoquímico y Gram, utilizando el método "P.C.R - Látex directo" (cualitativo convencional y semicuantitativo). La muestra constituida por 55 niños con edades comprendidas entre 1 día y 12 años, y con estudio citoquímico de L.CK compatible con meningoencefalitis bacteriana y/o aséptica sin otra patología asociada, que ingresaron al Departamento de Pediatría "Dr. Agustín Zubillaga" del Hospital Central Universitario "Antonio María Pineda" de Barquisimeto, durante el lapso febrero 97 - febrero 98. El procedimiento para recoger la muestra fue por conveniencia. Se tomaron pacientes con sospecha clínica de meningoencefalitis, a quienes se les practicó a su ingreso punción lumbar para estudio de citoquímico, Gram y cultivo del L.C.R. A las muestras destinadas para citoquímico y Gram, también se les determinó la P.CK de acuerdo al método "P.C.R. - Látex directo" (Wiener Lab.), que es prueba de aglutinación en placa según la técnica cualitativa y semicuantitativa. A cada paciente se le llenó una ficha que contenía los siguientes datos: nombre y apellido, número de historia, edad, sexo, procedencia, fecha de ingreso, resultado de laboratorio (Citoquímico, Gram, cultivo y P.C.R.) y diagnóstico. Basados en Speer Ch. Y Col., y Velasquez Rojas J. (14, 15), se tomaron como límite máximo normal de celularidad del L.C.R. en la primera semana de vida, hasta 32 células x mm 3 y de allí en adelante 10 células x mm 3 ; todos los resultados por encima de estos valores se tomaron como indicativo de meningoencefalitís. Los criterios para clasificar meningoencefalitis fueron: Meningoencefalitis bacteriana (M.B.): celularidad del L.C.R. mayor de x mm 3 con predominio de polimorfonucleares, hipoglucorraquía, Gram y cultivo positivos en la mayoría de los casos. Meningoencefalitis aséptica (M.A.): celularidad del L.C.R. menor de mm 3, con predominio de linfocitos, normoglucorraquía, Gram y cultivo negativos. Para determinar la P.C.R. se procedió de acuerdo al método "P.C.R. - Látex directo". Los resultados fueron tabulados y analizados de acuerdo a porcentaje, media y criterios para la evaluación del test de Kruskal Wallis (X y D.E.). RESULTADOS Fueron procesados un total un total de 55 muestras de L.C.R., de igual número de pacientes que ingresaron con diagnóstico de meningoencefalitis, con edades comprendidas entre 1 día y 12 años; de éstos 29 fueron catalogados como M.B. (52,73%) y 26 comom M.A. (47,27%), resultando más afectados los lactantes (1 mes a 2 años) tanto del sexo masculino como femenino.

5 Para los 29 pacientes con M.B., la distribución según el sexo fue más o menos equitativa (15 varones y 14 hembras), y de acuerdo a la edad, para ambos sexos, el grupo más afectado fueron los lactantes, (1 mes a 2 años), representados por 19 pacientes para un porcentaje total de 65,5%, seguido de los pacientes menores de 1 mes (N = 5) con un porcentaje de 17,2%. (Cuadro 1). Fuente: Cuadro N 1. En el gráfico 1 se demuestra. como el mayor porcentaje M.B. correspondió a los lactantes, tanto del sexo femenino como masculino, 71,4% o para el sexo femenino (10 pacientes) y 60,0% para el sexo masculino (9 pacientes). De los 26 pacientes con M.A.; el predominio fue del sexo masculino (15 varones y 11 hembras) y de acuerdo a la edad para ambos sexos, el grupo más afectado también fueron los lactantes de 1 mes a 2 años, representados por 19 pacientes para un porcentaje total de 73,1%, seguido de los pacientes de 3 a 5 años (N = 5) con un porcentaje de 19,2%. (Cuadro 2). En el gráfico 2 se demuestra como el mayor porcentaje de M.A. fue para los lactantes de 1 mes a 2 años de edad, de manera muy similar para ambos sexos (73,3% para el sexo masculino y 72,7% para el femenino).

6 mm 3 (límites: 10 a 200 x mm), lo cual resultó ser estadísticamente significativo (p: 0, ). El porcentaje de P.M.N. en la M.B. alcanzó un valor promedio de 73,75% (límites: 11 a 95%) en comparación con la M.A. que fue de 24,53% (límites: 0 a 50%), lo cual también resultó estadísticamente significativo (p: 0, ). Al analizar los datos representados en el cuadro 3, se observa que: el valor promedio de leucocitos en L.C.R para la M.B. fue de 2.750,32 x mm 3 (límites: 13 a x mm) en comparación con la M.A. que fue de 52,69 x Los linfocitos en la M.B. alcanzaron un valor promedio de 25,13% (límites: 5 a 89%) en comparación con la M.A. que tuvo un promedio de 85, (límites: 60 a 100%), dato estadísticamente significativo. La glucorraquía en la M.B. tuvo un valor promedio de 17,03 mgr% (limites: 0 a 50 mgr%), en comparación con la M.A. con un promedio de 60,03 mgr% (límites: 40 a 112 mgr%), siendo también este resultado estadísticamente significativo (p: 0, ). Finalmente la P.C.R. fue negativa en el 1-00% de los pacientes con M.A. y. positiva en el 100% de los casos de M.B., alcanzando un valor promedio de 37,65 mg/lt (límite: 6 a 96 mgr/lt) en el L.C.R. (Cuadro 3). La tinción de Gram en la M.B. fue positiva en 21 pacientes (72,4%) y en el 100% de los pacientes con M.A. no se demostró la presencia de gérmenes. (Cuadro 4, Gráfico 3).

7 El cultivo del L.C.R. resultó negativo en el 100% de los pacientes con M.A. y positivo en el 65,5% de los M.B. (19 pacientes), siendo los gérmenes aislados, según orden de frecuencia el Haemophilus influenzas tipo B (10), el Streptococcus pneumoniae (4), Pseudomonas aeruginosa (2), Acinetobacter sp. Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulara negativo. (Cuadros 5, 6 y Gráfico 4).

8 DISCUSIÓN Como se puede observar en esta investigación, la meningoencefalitis ocurrió con mayor frecuencia en los lactantes, coincidiendo con lo descrito por otros autores, entre ellos Cordova B. y Col. (1987), Gutiérrez G. y Col. (1987) y De Valbuena A. y Col. (1992) (10, 16, 17). De los 29 pacientes con M.B., 24 de ellos (82,75%) presentaron predominio de P.M.N. y de los 26 con M.A. todos presentaron predominio de linfocitos (100%), resultado similar a lo reportado por Hammond; Ph. (1989). (11). Por lo tanto la pleocitosis, más el predominio de P.M.N y/o linfocitos pueden ser aceptados como criterios para orientar el diagnóstico de M.B. y/o aséptica. Hay que recordar que la glucorraquia depende de muchos factores y que una glucosa normal en L.C.R. no excluye la posibilidad de M.B. y que a pesar de que sea un buen parámetro para diferenciar ambas entidades, puede en ciertos casos, no reflejar exactamente la realidad del paciente. Los valores obtenidos en esta investigación son similares a los reportados por Cordova; L. (1987) y Hammond; Ph. (1989). (10, 11). De los 29 pacientes catalogados cómo M.B., sólo en 21 de ellos (72,4%) se reportaron gérmenes en la tinción de Gram, y de éstos 19 coincidieron con el número de pacientes (N = 19), en quienes el cultivo resultó positivo (65,5%); lo cual demuestra que estas pruebas no pueden ser 100% aceptadas como criterio inequívoco para clasificar la meningoencefalitis en bacteriana y/o aséptica. Es importante hacer notar que este porcentaje (65,5%) de positividad del cultivo en L.C.R. es similar a lo reportado por Kaplan; F (1980) y Sanchez; J., Gutiérrez; t. (1987) que describen porcentaje de 50 y 60% respectivamente. (12, 13). Si comparamos la P.C.R. en L.C.R. con las otras pruebas (tinción de Gram y cultivo), podemos ver que ésta fue positiva en el 100% de los casos de M.B. mientras que las otras no, lo cual habla a favor de su realización, para establecer diagnóstico diferencial entre la M.B. y la M.A., independientemente de la celularidad, P.M.N., linfocitos y glucorraquia. Se obtuvo un promedio de P.C.R. en el L.C.R. de 37,65 mg/1t con una concentración mínima de 6 mgr/lt, el cual será propuesto como valor umbral para catalogar la meningoencefalitis como bacteriana, ya que el 100% de éstas, presentaron cifras iguales o superiores a 6 mg/1t. Estos resultados de P.C.R. en el L.C.R. no son básicamente diferentes a los estudios realizados por Klein; J. (1993) y Grueiro;,E. (1985) en los casos de M.B. con menos de células x mm 3, donde las concentraciones medias de P.C.R. fueron de 170 mg/lt (determinada por fotometría/nefelometría). (5, 6). CONCLUSIONES La determinación de la P.C.R en L.C.R. es una prueba de gran valor para establecer diagnóstico diferencial entre M.B. y M.A. La concentración de la P.C.R. en el L.C.R. mayor o igual a 6 mgr/lt, es 100% sugestivo de M.B. RECOMENDACIONES Dada la alta positividad de la P.C.R. de los pacientes con M.B., la facilidad de su realización y la rapidez para obtener sus resultados, se recomienda su uso como una prueba más que debe realizarse en el L.C.R. de todos los pacientes con sospecha de meningoencefalitis, con la finalidad de realizar un diagnóstico

9 precoz y tratamiento adecuado para evitar las complicaciones y secuelas; por supuesto apoyada en el estudio citoquímico, Gram y cultivo de L.C.R. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

10 Trabajo de grado presentado para optar al Título de Especialista en Puericultura p Pediatría (UCLA)