Es útil medir el nivel de estradiol plasmático en fecundación in vitro?

Transcripción

1 Es útil medir el nivel de estradiol plasmático en fecundación in vitro? M e a s u ring plasma estradiol levels in in vitro fe rt i l i z ation. Is it useful? S a l vador García Aguirre, Ignacio González Hevia, Gloria Garc í a - C a rp i n t e ro, Mª Jo s e fa Del R o s a l Unidad de Rep roducción Asistida Clínica Montpellier R e s u m e n O b j e t ivo : Estudiar si el nivel de estradiol en fecundación in vitro o f rece alguna ventaja en cuanto a tasa de embara zo y si es necesario para evitar el síndrome de hipere s t i mulación ov á rica. Diseño de e s t u d i o : Un estudio pro s p e c t ivo, randomizado fue llevado a cabo en la Unidad de Rep ro d u c c i ó n Asistida de la Clínica Montpellier (Zaragoza, España), desde Enero de 2006 a Junio de Setenta mu j e res entre 25 y 36 años, con re s e rva folicular normal, tasa de masa corp o ral normal, y con menos de 3 ciclos de FIV previos, fueron randomizadas en dos grupos (A y B), con el objeto de comparar los resultados de FIV. Las pacientes del grupo A fueron controladas durante la estimulación ov á rica con e c ografías y con mediciones del nivel de estradiol en plasma, mientras que las pacientes del grupo B f u e ron controladas sólo mediante ecografía. Los resultados son re fe ridos con media y desviación est á n d a r. Las dife rencias fueron analizadas mediante t de Student y chi cuadrado. Una p< de 0,05 fue c o n s i d e rada como dife rencia estadísticamente signifi c at iva. R e s u l t a d o s : No hubo dife rencias signific at iva s entre los grupos A y B con respecto a parámetros basales demogr á ficos y clínicos. Ta m p o c o f u e ron observadas dife rencias entre los dos grupos en relación a la tasa de fecundación, número de folículos mayo res de 15mm y número de ovocitos obtenidos. Las tasas de embara zo clínico y de implantación, así como las tasas de embara zo múltiple y de ab o rto fueron similares en ambos grupos y no mostra ron dife rencias signifi c at ivas. Ningún caso de síndrome de hipere s t i mulación ov á rica fue regi s t rado en ningún grupo. C o n cl u s i ó n : en mu j e res norm o rre s p o n d e d o ras en FIV, los resultados (implantación y embara zo) y el tasa de síndrome de hipere s t i mulación ov á rica son similares cuando las pacientes son controladas mediante ecografía y estradiol o sólo mediante ecografía. Esto hace disminuir las molestias para las pacientes, haciendo sólo necesario la determinación de los niveles de est radiol en mu j e res con alto ri e s go de desarrollar un síndrome de hipere s t i mulación ov á ri c a. Pa l ab ras cl ave: Fecundación in vitro. Estradiol. Ecografía tra n s vagi n a l. Correspondencia: Dr. Salvador García Aguirre URAM, Clínica Montpellier Vía Hispanidad, ZARAGOZA Es útil medir el nivel de estradiol plasmático? - 4 3

2 S u m m a ry O b j e c t ive. If measuring estradiol level in in vitro fe rt i l i s ation (IVF) cy cles offe rs no adva n t ages in t e rms of preg n a n cy rates, and is not necessary in order to avoid OHSS. S t u dy Design. A non-bl i n d e d p ro s p e c t ive study was carried out at the Rep ro d u c t ive Assistance Unit of the Montpellier Clinic ( Z a ragoza, Spain), from Ja nu a ry 2006 to June women between 25 and 36 ye a rs old, norm a l follicular re s e rve, normal BMI, and less than 3 previous IVF cy cles we re ra n d o m i zed in two groups -A and B- in order to compare IVF outcomes. Patients in group A we re fo l l owed through both tra n s vaginal ultrasound scan and plasmatic estradiol levels, while group B patients we re fo l l owed only with t ra n s vaginal ultrasound scan. Results are rep o rted as the mean ± SD. Diffe rences we re analysed with S t u d e n t s t-test and X 2 -test. p< 0.05 was considered stat i s t i c a l ly significant. [ R e s u l t s ] Th e re was no d i ffe rence between groups A and B respect to baseline demographics and clinical para m e t e rs. Also no d i ffe rences we re observed between groups rega rding fe rt i l i s ation rates, number of fo l l i cles larger than 15 mm and number of oocytes. Clinical preg n a n cy and implantation rates, as well as multiple pregn a n cy and miscarri age rates we re similar between groups and showed no statistical diffe re n c e. No case of seve re OHSS was regi s t e red in either group. C o n cl u s i o n. In normal IVF re s p o n d e rs, the re s u l t s of IVF (implantation and pregnancies) and OHSS rates are similar when patients are fo l l owed up either by ultrasound scans ex cl u s ive ly or by measuring estradiol level in addition to ultrasound scans. These findings can decrease the bu rden on patients, making only necessary to determine estradiol levels in IVF when the patient has high risk of OHSS. Key wo rd s : In vitro fe rt i l i z ation. Estradiol. Tra n s vaginal ultrasound scan. I N T RO D U C C I Ó N En los albores de la fecundación in vitro (FIV), ésta se llevaba a cabo tras la obtención de un óvulo en c i clo nat u ral. Esto conllevaba una tasa de embara zo muy baja. En consecuencia, los inve s t i ga d o res introd u j e ron nu evas estrat egias terapéuticas, todas basadas en el uso de go n a d o t ropinas, con el objeto de obtener un mayor número de ovocitos para ser fe rtilizados y, como resultado, la tasa de embara zo fue progre s ivamente aumentando. Sin embargo, al mismo tiempo, las complicaciones cre c i e ron signifi c at iva m e n t e, sob re todo en cuanto a los tasas de síndrome de hipere s- t i mulación ov á rica (SHO) y el embara zo múltiple. En un esfuerzo para evitar estas complicaciones fue necesario monitorizar la estimulación ov á rica mediante ecografía y la medición plasmática del estradiol. Al principio, los niveles de estradiol eran determinados diariamente (1). Hoy en día, estos contro l e s son menos frecuentes, debido al disconfo rt y los inc o nvenientes para las pacientes, tales como las molestas venopunciones, la espera para conocer el re s u l t a- do del test, los frecuentes desplazamientos al luga r donde se realizan estos controles y el tiempo inve rt i- do en estas pru eb a s. M u chos inve s t i ga d o res creen que los ultra s o n i d o s son el más importante test para va l o rar el ri e s go de h i p e re s t i mulación ov á rica. Así, algunos grupos observa ron que monitorizar los niveles de estradiol en ciclos de FIV en norm o rre s p o n d e d o ras no aumentaba la tasa de embara zos ni ev i t aba el ri e s go de hipere s t i mulación (2). Además, algunos autores observan tasas de e m b a ra zo y de nacido vivo sat i s fa c t o rios, en pacientes seleccionadas, con un protocolo de monitori z a- ción mínima, consistiendo en una sola ecografía próxima al final de un régimen de estimulación fijo (3). Thomas et al, en un estudio que incluía 538 cicl o s c o n s e c u t ivos de FIV, en los que 268 pacientes fuero n m o n i t o rizadas con estradiol y ecografía, y 270 pacientes en las que sólo se testó su nivel de estradiol, sí p re s e n t aban un alto ri e s go de hipere s t i mulación, concl u ye ron que los niveles de estradiol no se corre l a c i o- nan con los resultados de FIV, fueron un pobre predictor de éxito de tratamiento y además, los nive l e s de estradiol determinados de fo rma ru t i n a ria no re d u- j e ron la incidencia de hipere s t i mulación ov á rica (4). Algunos autores creen que la monitorización mínima simplifica las fases del tratamiento de FIV sin e fectos adve rsos en los resultados ni en la incidencia de hipere s t i mulación (5-9). Otros grupos creen que los elevados niveles de estradiol indican un mayo r ri e s go de hipere s t i mulación (10), pero no signifi c a n que haya efecto negat ivo en los resultados de FIV ( 1 1 ). El número de folículos antrales que alcanzan entre 2 y 5 mm de diámetro en el primer o segundo día de la menstruación es un predictor útil de la re s p u e s t a ov á rica y de tasa de embara zo en pacientes que son t ratadas mediante técnicas de rep roducción asistida (12). Hendriks et al encontra ron que el valor cl í n i c o Es útil medir el nivel de estradiol plasmático?

3 del nivel de estradiol es sólo moderado para pre d e c i r la respuesta ex t rema (13). Medir los niveles de inhibina B en suero (14), FSH, nivel folicular de IGF-1 (15) o recuento del núm e ro de folículos antrales mediante ultrasonidos (12), podría ser más útil que determinar los va l o res basales de estradiol. En mu j e res con nivel de FSH basal normal, la determinación del estradiol no tiene valor predictor de pobre respuesta (16). Por otra part e, algunos estudios niegan el efe c t o n egat ivo de los niveles supra fi s i o l ó gicos de estra d i o l y mu e s t ran además que el descenso del nivel de estradiol en la mitad de la fase lútea no es deletéreo para la implantación después de la tra s fe rencia embri o n a- ria en pacientes con normal o alta respuesta (17). Además, los niveles de estradiol obtenidos el día después de la administración de hcg no son pre d i c t ivo s del resultado de la FIV (18). En nu e s t ro Centro habíamos llevado a cabo más de 200 ciclos de FIV monitorizando la estimu l a c i ó n ov á rica sólo mediante ecografía tra n s vaginal, y hab í a- mos observado que las tasas de embara zo y SHO era n los mismos que los obtenidos cuando también determinábamos el nivel de estradiol en sangre. La falta de evidencia sobre este asunto y la no unanimidad en el cri t e rio y opinión de los ex p e rt o s h i c i e ron necesario el desarrollar un estudio pro s p e c t i- vo para conocer si es necesario medir el nivel de est radiol en sangre durante un ciclo de FIV. Nuestra hipótesis es que, en mu j e res norm o re s p o n d e d o ras, el medir el nivel de estradiol en ciclos de FIV no ofre c e ninguna ventaja en cuanto a la posibilidad de gestar y no es necesario para evitar el SHO. M ATERIAL Y MÉTO D O Un estudio pro s p e c t ivo randomizado ha sido re a l i- zado en la Unidad de Rep roducción Asistida de la Clínica Montpellier, desde Enero de 2006 a Junio de 2007, comparando los resultados de FIV entre 2 grupos de pacientes: el primer grupo (A) con 31 pacientes que siguieron 42 ciclos de FIV, en las que se mon i t o rizó el desarrollo folicular mediante ecogra f í a t ra n s vaginal y determinaciones plasmáticas de estradiol (el grupo inicial eran 35 pacientes, pero 4 fuero n ex cluidas por no seguir el protocolo de estudio). El s egundo grupo (B), con 35 pacientes y 48 ciclos, en los que sólo se usó la ecografía tra n s vaginal. Los crit e rios de inclusión fueron: edad entre 25 y 36 años; re s e rva folicular normal (FSH < de 10 mu/ml); índice de masa corp o ral normal (BMI 20-25) y menos de 3 ciclos previos de FIV. Los cri t e rios de ex cl u s i ó n f u e ron: episodio previo de SHO; baja respuesta en un c i clo previo (menos de 500 pg/ml de estradiol en el día de la hcg y/o menos de 3 ovocitos re c u p e rados) y s í n d rome de ova rio poliquístico. El objetivo pri m a ri o fue evaluar si medir el nive l de estradiol plasmático durante la estimulación ov á rica (basal y en los sucesivos controles) en ciclos de FIV pro p o rciona info rmación signifi c at iva y ve n t a j a s con respecto a sólo ecografía seriada tra n s vaginal, en n o rm o rre s p o n d e d o ra s. F u e ron va l o radas las siguientes va ri ables pri n c i p a- les: tasa de SHO, de implantación y de embara zo cl í- nico entre las pacientes monitorizadas mediante estradiol y ecografía o sólo con ecografía, en FIV. También fueron va l o radas las siguientes va ri abl e s s e c u n d a rias: días de estimulación, dosis de go n a d o- t ropinas, tasa de cancelación, número de fo l í c u l o s m ayo res de 15mm en el día de la administración de la h C G, número de ovocitos re c u p e rados, número de e m b riones, tasas de embara zo múltiple y de ab o rt o. P rotocolo de trat a m i e n t o : Antes de iniciarse el ciclo todas las pacientes tenían una determinación basal de FSH, PRL y estra d i o l. El protocolo de tratamiento consistió en administración de un agonista de la GnRH, Tri p t o relina 0,1 mg/día s.c. (Decap eptyl( ), Ipsen Pharma, Fra n c i a ), desde la mitad de la fase lútea del ciclo pre c e d e n t e, s eguido de la administración de FSH re c o m b i n a n t e, empezando en el día 4º del ciclo con 225 UI/día de fo l i t ropina ß, (Puregon( ), Sch e ring-plough, España), durante 4 días. En el día 5º de estimulación, la dosis de go n a d o t ropina se pudo ajustar en función de la re s p u e s t a. La estimulación ov á rica fue monitorizada con nivel de estradiol y ecografía en el grupo A, o sólo con e c ografía en el grupo B. Se realizó un estudio basal e c ogr á fico y 3 ó 4 ecografías más, según la re s p u e s t a o b s e rva d a. Cuando al menos 2 folículos alcanzaron los 17 mm, se administró 250 mcg de hcg re c o m b i n a n t e ( O v i t relle( ), Merck Serono, Alemania). La cap t a- ción de ovocitos se realizó 36 horas después de la adm i n i s t ración de la hcg, siguiendo la práctica hab i t u a l del Centro, y tres días después se realizó la tra n s ferencia de 2 ó 3 embriones seleccionados. El día que se realizó el control ecogr á fico también se practicó una ex t racción de sangre para determ i n a r el nivel de estradiol sérico. Las concentraciones de e s t radiol plasmático fueron medidas mediante el disp o s i t ivo Abbott A rchitect( ) (A bbott Ire l a n d, I rlanda), que mediante el método de inmu n o e n s ayo Es útil medir el nivel de estradiol plasmático? - 4 5

4 d e t e rmina la presencia de estradiol en suero humano usando tecnología de micro p a rtículas luminiscentes. Los mismos métodos y dispositivo se utilizaron para la determinación de la FSH en suero. Método de aleat o ri z a c i ó n : Se realizó por lista ge n e rada por ordenador y la randomización se llevó a cabo por el médico en la p ri m e ra visita. Método estadístico: Fue usado el programa SPSS para Wi n d ows. Los resultados descri p t ivos cuantitat ivos fueron info rm a- dos como media y desviación estándar. Las dife re n- cias en las va ri ables continuas fueron analizadas mediante t de Student para los datos distri bu i d o s n o rm a l m e n t e. Las dife rencias en las va ri ables discont i nuas fueron analizadas mediante test de X 2. Una p< de 0,05 fue considerada como dife rencia estadísticamente signifi c at iva. R E S U LTA D O S No hubo dife rencias entre los grupos A y B re s- pecto a la edad, niveles basales de FSH y estradiol y causas de infe rtilidad (Tabla 1). Asimismo, no hubo dife rencias signifi c at ivas en el día de la hcg, días de estimulación, o dosis de FSH e n t re los dos grupos (Tabla 2). La tasa de fe c u n d a- ción, número de folículos mayo res de 15mm al fi n a l de la estimulación, número de ovocitos re c u p e ra d o s, y número de ovocitos maduros fue similar en ambos grupos (Tabla 3). El análisis de los resultados no mostró dife re n c i a s estadísticamente signifi c at ivas en el número de emb riones (8 ± 3,4 vs 7,5 ± 2,9), número de embri o n e s t ra n s fe ridos (2,29 ± 0,5 vs 2,4 ± 0,5), tasa de embarazo clínico (45,2% vs 54,1%), tasa de implantación (25% vs 26,3%), tasa de ab o rto (21,9% vs 7,6%) y tasa de embara zo múltiple (29,4% vs 15,3%) entre las pacientes del grupo A y B. (Tabla 3). No se regi s t raron casos de SHO seve ro ni casos de embara zo tri p l e ( Tabla 3). D I S C U S I Ó N Los resultados de este estudio randomizado ap o- yan la hipótesis de que la determinación del nivel de e s t radiol en sangre en ciclos de FIV no pro p o rc i o n a ninguna ventaja en cuanto a tasas de gestación, y no Tabla 1 D atos demogr á ficos basales (media y desviación estándar) G rupo A G rupo B p (US* + EP**) (solo US*) Edad mu j e r 32,7 ± 2,56 33 ± 2,41 0, 5 Edad hombre 34,55 ± 2,9 36,1 ± 4,9 0, 06 N ivel basal de FSH (mu/ml) 7,87 ± 1,04 8,01 ± 0,9 0, 5 N ivel basal de e s t radiol (pg/ml) 43,45 ± 6,7 42,6 ± 7 0, 5 B M I 22,85 ± 0,99 22,8 ± 1 0, 8 Causas de infe rt i l i d a d Causas fe m e n i n a s 23, 8 % 20, 8 % 0, 7 Causas masculinas 47, 6 % 58, 3 % 0, 3 Factor mixto 14, 2 % 8, 3 0, 3 O ri gen desconocido 14, 2 % 12, 5 0, 8 * U l t rasonidos; **Nivel de estradiol plasmático Tabla 2 C a racterísticas del ciclo (media y desviación estándar) G rupo A G rupo B p (US* + EP**) (solo US*) Días de estimu l a c i ó n 9,55 ± 1,27 9,45 ± 0,89 0, 6 Día de la hcg 12,6 ± 1,2 12,4 ± 0,9 0, 4 Dosis de FSH (unidades) 1841,2 ±687,7 1979,2 ±522,8 0, 3 * U l t rasonidos; **Nivel de estradiol plasmático es necesario para va l o rar el ri e s go de ap a rición de SHO y, en consecuencia, de ev i t a rl o. Ha habido cambios considerables desde que los p ri m e ros ciclos de FIV se lleva ron a cabo. En los inicios de la FIV, se re a l i z aban diariamente ecografías y mediciones de estradiol en sangre, para monitorizar la e s t i mulación ov á rica (1). E ra también considerado esencial medir el nive l de estradiol antes de empezar con la administra c i ó n de go n a d o t ropinas para poder predecir la baja re s- puesta. Se pensaba que los altos niveles de estradiol o la caída de los mismos durante la estimulación ov á rica, predecían resultados adve rsos. Además, se cre í a que la medición del estradiol era útil para identifi c a r las pacientes con ri e s go de presentar SHO (10). Estos hechos han sido cuestionados re c i e n t e m e n- t e. Algunos autores creen que el nivel basal de estradiol no es útil como predictor de mu j e res con baja respuesta (13-16). Otros autores creen que altos niveles de estradiol o caídas durante la administración de go n a d o t ropinas, no implican resultados adve rsos (11, Es útil medir el nivel de estradiol plasmático?

5 Tabla 3 R e s u l t a d o s G rupo A G rupo B p (US* + EP**) (sólo US*) ICSI (%) 8 0, 9 8 5, 5 0, 5 Tasa de fe rt i l i z a c i ó n 80, , 6 Tasa de embara zo cl í n i c o 45, 2 54, 1 0, 4 Tasa de implantación 25 26, 3 0, 5 Tasa de ab o rt o 21 7, 6 0, 1 Tasa de embara zo ectópico 5 3, 8 0, 8 Tasa de embara zo múltiple 29, 4 15, 3 0, 2 Tasa de SHO 0 0 N ú m e ro de Folículos > 15 mm 10,2 ± 3,3 9 ± 2,7 0, 3 N ú m e ro de Ovocitos re c u p e ra d o s 10,9 ± 4,2 9,9 ± 3,1 0, 2 N ú m e ro de Ovocitos metafase II 9,2 ± 3,9 8,3 ± 2,9 0, 2 N ú m e ro de embri o n e s 8 ± 3,4 7,5 ± 2,9 0, 4 N ú m e ro de Embriones de calidad óptima 2,8 ± 2,2 2,2 ± 1,7 0, 2 N ú m e ro de embri o n e s t ra n s fe ri d o s 2,29 ± 0,5 2,4 ± 0,5 0, 3 * U l t rasonidos; **Nivel de estradiol plasmático 19) y algunos grupos creen que las pacientes con ri e s- go de SHO pueden ser identificadas usando ex cl u s i- vamente ecografía (5). Recientemente ha sido propuesto un pro t o c o l o s i m p l i ficado, para disminuir las molestias a las pacientes. Se llevó a cabo un estudio pro s p e c t ivo de 81 c i clos de FIV en los que se hizo un solo control ecogr á fico tras 8 o 9 días de estimulación en un pro t o c o- lo fijo con leuprolide en fase lútea previa. No se re a l i- zó ningún control hormonal. La tasa de gestación fue del 42% y no se registró ningún caso de SHO (3). Wikland et al. encontra ron la misma tasa de embarazo y de SHO con solo un control ecogr á fico (9). Po r el contra rio, Vlaisav l j evic et al creen que en ciclos no e s t i mulados, monitorizar la FIV mediante estra d i o l s é rico y ecografías hace que se alcance un acep t abl e tasa de gestación (20). L l egados a este punto, cabe plantearse entonces si d e t e rminar el nivel de estradiol es útil en algún caso o no es nunca necesario. Algunos autores siguen creyendo que los altos niveles de estradiol indican un ri e s go de presentar SHO (10). Antes de este estudio, en nu e s t r a Unidad de R ep roducción Asistida se habían llevado a cabo más de 200 ciclos en los que sólo la ecografía se había utilizado para monitorizar la estimulación ov á rica. Sólo en los casos con alto ri e s go de SHO, se había medido el estradiol una o dos veces. Nosotros observa m o s que los resultados fueron los mismos que cuando habíamos utilizado tanto la ecografía como el nivel de e s t radiol. El presente estudio pro s p e c t ivo ha sido llevado a cabo para analizar los resultados tras utilizar o no la medición del nivel de estradiol. Las tasas de implantación y de embara zo fueron similares cuando usamos estradiol y ecografía o sólo ecografía. Ningún caso de SHO fue regi s t rado en ningún gru p o. O t ros autores también han encontrado re s u l t a d o s s i m i l a res si han realizado o no la medición del estradiol en sangre (21, 22), y creen que añadir la re l a c i ó n e s t ra d i o l / folículo a la monitorización con ecogra f í a de los ciclos de FIV en norm o rre s p o n d e d o ras no hace aumentar la tasa de gestación y no hace disminuir la tasa de SHO (2). Kwan et al, en un reciente estudio e s t ablece que no hay evidencia de estudios ra n d o m i- zados que ap oyen que monitorizar el ciclo mediante e c ografía más estradiol es más eficaz que utilizar solo la ecografía cuando se analizan las tasas de embara zo y de nacido vivo. Sería necesario realizar un estudio randomizado de gran tamaño mu e s t ral para poder analizar en profundidad los resultados derivados de aplicar dife rentes protocolos de monitorización ov á rica. Hasta que tal estudio sea fa c t i bl e, monitorizar el Es útil medir el nivel de estradiol plasmático? - 4 7

6 c i clo mediante ecografía más estradiol sérico puede ser cuestionado como buena práctica clínica (23). En otro estudio, los niveles de estradiol no se correlacionan con los resultados de FIV, puesto que los n iveles de estradiol son poco pre d i c t o res de éxito del t ratamiento y su medida de fo rma ru t i n a ria no re d u c e la incidencia de SHO. Es sólo necesario medir el est radiol en las pacientes que tienen alto ri e s go de presentar un SHO (4). C O N C L U S I O N E S En mu j e res norm o rre s p o n d e d o ras, los re s u l t a d o s de FIV (implantación y embara zo) y la incidencia de SHO son similares cuando la monitorización de la est i mulación ov á rica se realiza mediante ecografía y est radiol en suero o sólo mediante ecografía. La no det e rminación del estradiol hace disminuir las molestias a las pacientes. Sería únicamente necesaria la medición de estradiol en sangre en las pacientes con alto ri e s go de SHO. AG R A D E C I M I E N TO S N u e s t ro sincero agradecimiento a Sch e ri n g - Plough, por su inestimable ayuda y colab o ración para la realización del presente trab a j o. B I B L I O G R A F Í A 1. Q u i g l ey MM, Sokoloski JE, Rich a rds SI.: Ti m i n g human ch o rionic go n a d o t ropin administration by day s of estradiol ri s e. Fe rtil Steril. 1985, Dec; 44(6): Lass A.: M o n i t o ring of in vitro fe rt i l i z at i o n - e m b ryo t ra n s fer cy cles by ultrasound ve rsus by ultrasound and h o rmonal levels: a pro s p e c t ive, mu l t i c e n t e r, ra n d o m i- zed study. Fe rtil Steril Jul; 80(1): H u rst BS, Tu cker KE, Sch l a ff WD. : A minimally m o n i t o red assisted rep roduction stimu l ation pro t o c o l reduces cost without compromising success. Fe rt i l S t e ril Jan; 77(1): Thomas K, Searle T, Quinn A, Wood S, Lew i s - Jones I, Kingsland C.: The value of routine estra d i o l m o n i t o ring in assisted conception cy cles. Acta Obstet Gynecol Scand Jun; 81(6): A l - S h awaf T, Zosmer A, Hussain S, To zer A, Pa n ay N, Wilson C, et al.: P revention of seve re ova rian hyp e rs t i mu l ation syndrome in IVF with or without ICSI and embryo tra n s fer: a modified coasting strat egy based on ultrasound for identifi c ation of high-risk patients. Hum Rep ro d Jan;16(1): N oyes N, Hampton BS, Berke l ey A, Licciardi F, G ri fo J, Krey L.: Fa c t o rs useful in predicting the success of oocyte donation: a 3-year re t ro s p e c t ive analysis. Fe rtil Steril Jul; 76(1): Pap a n i kolaou EG, Po z zobon C, Kolibianakis EM, C a mus M, To u rn aye H, Fa te mi HM, et a l.: Incidence and prediction of ova rian hy p e rs t i mu l at i o n s y n d rome in women undergoing go n a d o t ro p i n - re l e a- sing hormone antagonist in vitro fe rt i l i z ation cy cl e s. Fe rtil Steril Jan; 85(1): Roest J, Ve r h o e ff A, van Heusden AM, Zeilmake r G H. : Minimal monitoring of ova rian hy p e rs t i mu l a- tion: a useful simplifi c ation of the clinical phase of in v i t ro fe rt i l i z ation tre atment. Fe rtil Steril Sep ; 64(3): Wikland M, Borg J, Hamberger L, Svalander P. : S i m p l i fi c ation of IVF: minimal monitoring and the use of subcutaneous highly puri fied FSH administration for ov u l ation induction. Hum Rep ro d Au g ; 9(8): Aboulghar M.: P rediction of ova rian hy p e rs t i mu l at i o n s y n d rome (OHSS). Estradiol level has an important role in the prediction of OHSS. Hum Rep ro d Ju n ; 18(6): S h a ra ra FI, McClamro ck HD.: High estradiol leve l s and high oocyte yield are not detrimental to in vitro fe rt i l i z ation outcome. Fe rtil Steril Sep; 72(3): Chang MY, Chiang CH, Hsieh TT, Soong YK, Hsu KH.: Use of the antral fo l l i cle count to predict the outcome of assisted rep ro d u c t ive tech n o l ogies. Fe rt i l S t e ril Mar; 69(3): H e n d riks DJ, Klinke rt ER, Bancsi LF, Looman C W, Habbema JD, te Velde ER, et al.: Use of stimul ated serum estradiol measurements for the pre d i c t i o n of hy p e rresponse to ova rian stimu l ation in in vitro fe r- t i l i z ation (IVF). J Assist Rep rod Genet Mar; 21(3): Chen Y, Yu Q, Zhang YW, He FF, Sun ZY. : Value of s e rum inhibin B measurement in predicting ova ri a n response in controlled ova rian hy p e rs t i mu l ation for in v i t ro fe rt i l i z ation cy cl e. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi Jun; 41(6): Bahceci M, Ulug U, Tu ra n E, Akma n MA.: C o m p a risons of follicular levels of sex steroids, go n a- d o t ropins and insulin like growth fa c t o r-1 (IGF-1) and ep i d e rmal growth factor (EGF) in poor responder and n o rm o responder patients undergoing ova rian stimu l a- tion with GnRH antagonist. Eur J Obstet Gynecol R ep rod Biol Jan; 130(1): V l a d i m i rov I, Ta ch eva D, Blago eva V. : P rog n o s t i c value of some hormonal and ultrasound ova rian re s e r- ve tests. Akush Ginekol (Sofiia). 2003; 42(5): Friedler S, Zimerman A, Sch a chter M, Raziel A, Es útil medir el nivel de estradiol plasmático?

7 S t ra s s bu rger D, Ron El R.: The midluteal decline in s e rum estradiol levels is drastic but not deleterious fo r i m p l a n t ation after in vitro fe rt i l i z ation and embryo t ra n s fer in patients with normal or high re s p o n s e s. Fe rtil Steril Jan; 83(1): M eyer WR, Beyler SA, Baker ST, Somkuti SG, L owden DA, Gra i n ger DA. : Value of estradiol re s- ponse after human ch o rionic go n a d o t ropin administration in predicting in vitro fe rt i l i z ation success. Fe rt i l S t e ril Sep; 72(3): Fo rman RG, Robinson J, Egan D, Ross C, Gosden B, B a rl ow DH.: Follicular monitoring and outcome of in vit ro fe rt i l i z ation in go n a d o t ro p i n - releasing horm o n e - agon i s t - t re ated cy cles. Fe rtil Steril Mar; 55(3): V l a i s av l j evic V, Kovacic B, Reljic M, Lov rec VG. : Th ree protocols for monitoring fo l l i cle development in 587 unstimu l ated cy cles of in vitro fe rt i l i z ation and int ra cytoplasmic sperm injection. A comparison. J R ep rod Med Oct; 46(10): M u rad NM.: U l t rasound or ultrasound and horm o n a l d e t e rm i n ations for in vitro fe rt i l i z ation monitori n g. Int J Gynaecol Obstet Dec; 63(3): Ky rou D, Po p ov i c - To d o rovic B, Fatemi HM, B o u rgain C, Haentjens P, Van Landuyt L, Dev ro ey P. : Does the estradiol level on the day of human ch o- rionic go n a d o t ropin administration have an impact on p reg n a n cy ra tes in patien ts tre ated with re c - FSH/GnRH anat gonist?. Human rep ro d. Advance acces published August 11, K wan I, Bhat t a ch a rya S, McNeil A, van Rumste MM.: M o n i t o ring of stimu l ated cy cles in assisted rep roduction (IVF and ICSI). Coch rane Dat abase Syst R ev. 2008(2): CD Es útil medir el nivel de estradiol plasmático? - 4 9