Situación epidemiológica de la Parotiditis en Argentina

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1 Situación epidemiológica de la Parotiditis en Argentina 19 de Noviembre 2015 Redacción del informe: Área de Vigilancia de la Salud de la Dirección de Epidemiología y Dirección Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles. Ministerio de Salud de la Nación Introducción La parotiditis epidémica o fiebre urliana constituye una enfermedad vírica cuyas complicaciones pueden ser orquitis, ovaritis, mastitis, pancreatitis, meningitis, encefalitis y sordera transitoria o permanente (2). Es una enfermedad inmunoprevenible. En Argentina se incluyó la vacuna triple viral (que brinda cobertura contra sarampión, rubéola y parotiditis) en el esquema nacional de vacunación en el año Antes del uso universal de esta vacuna, el virus de la fiebre urliana era el segundo agente causal de patologías neurológicas, ya sea en forma esporádica o en brotes. El diagnóstico de parotiditis es clínico en un 99% de los casos (2), por lo que algunos de ellos podrían corresponder a una etiología diferente a la urliana (Enterovirus, Epstein Barr, virus Parainfluenza y Adenovirus). La vacunación actualmente no tiene por objetivo la eliminación de la enfermedad, por lo cual es esperable que ocurran casos y brotes de la misma. La vacunación ha disminuido notablemente la incidencia de casos. La parotiditis es una enfermedad de notificación obligatoria a través del módulo clínico del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS- C2), ante un caso sospechoso. La notificación oportuna permite las acciones de investigación y control de foco. Así mismo, la vigilancia clínica de este evento brinda información sobre la distribución por grupos de edad, permite detectar cambios en el comportamiento epidemiológico y el impacto de las intervenciones. En el presente informe se resume la situación epidemiológica actual de la parotiditis aguda en la Argentina. Para el análisis de la situación actual se utilizó como fuente la información disponible a través del SNVS-C2. Parotiditis (CIE10 B26) Descripción: Enfermedad vírica aguda caracterizada por fiebre, tumefacción y dolor al tacto de una o más glándulas salivales. Un tercio de las meningoencefalitis en niños menores de 2 años y la orquitis pueden ocurrir sin afección de las glándulas salivales. En un análisis publicado de 255 casos estudiados, se ha observado pleocitosis en líquido cefalorraquídeo en 51% de estos (2).La meningitis suele ocurrir en 1% a 10% y la encefalitis en el 0,1%. La orquitis ocurre en un 25% de los varones post-puberales, generalmente luego de la parotiditis (2). Es la causa principal de sordera neurosensorial adquirida en los niños, 1 en casos (2). Agente etiológico: Virus de la parotiditis infecciosa, ARN, miembro de la familia Paramyxoviridae, género Paramyxovirus, relacionado antigénicamente con los virus parainfluenza. El virus posee solo 2 serotipos (definidos en base a diferencias antigénicas) y 13 genotipos denominados de A-N (diferencias nucleotídicas, en el ARN viral). Modo de transmisión: Por diseminación de microgotas de Flügge y por contacto directo con saliva de una persona infectada. Período de incubación: promedio de 16 a 18 días, con un rango de 2 a 4 semanas (2). Período de transmisibilidad: entre 7-14 días. El virus está presente en saliva por una semana, desde 2 a 3 días antes hasta 4 a 5 días luego del inicio de síntomas (2). En las infecciones subclínicas también hay diseminación viral. Distribución: El invierno y la primavera son las estaciones de mayor incidencia en nuestro país. La seroprevalencia en el adulto es del 85% o más (3). Definición de caso: Caso sospechoso: Enfermedad de comienzo agudo con tumefacción uni o bilateral, autolimitada a la parótida u otra glándula salival, de duración igual o mayor a 2 días y sin otra causa aparente. Caso confirmado: Caso sospechoso relacionado epidemiológicamente con otro caso confirmado. Un caso confirmado por laboratorio no precisa reunir las características de la definición de caso sospechoso. Diagnóstico por Laboratorio: Se confirma con dosaje de anticuerpos IgM de parotiditis, RT-Nested-PCR específica para parotiditis o aislamiento del virus en muestras clínicas. Las técnicas de secuenciación genómica determinan el genotipo circulante y si se trata de un virus salvaje o vacunal (3). Medidas de prevención y control: Vacunación (según calendario Nacional de Inmunizaciones) con vacuna triple viral. Aislamiento respiratorio del caso hasta 9 días luego del comienzo de los síntomas. No se realiza profilaxis post exposición. Se recomienda la consulta precoz ante la aparición de síntomas. 1

2 Casos (n) Tasas por habitantes I.1 Situación histórica de parotiditis en Argentina En Argentina se vacuna contra la parotiditis desde el año Se aplica al año y a los 6 años (ingreso escolar), junto con el sarampión y la rubéola (vacuna triple viral). Desde entonces se utilizaron vacunas con diferentes formulaciones de las cepas de parotiditis. Actualmente se utilizan las cepas Jeryl-Lynn y Urabe. Desde la inclusión de la triple viral en el Calendario Nacional se observa un descenso de las tasas de incidencia de parotiditis. El descenso se estabilizó entre 2001 hasta el año 2008 en aproximadamente 30 por cien mil habitantes, descendiendo luego a 13,08 casos anuales por cien mil habitantes entre 2009 y Entre la SE 1 y 44 de 2015, la tasa acumulada es 18,09 casos por cien mil habitantes (Grafico 1) Grafico 1: Casos y tasas de notificación de parotiditis, Argentina Triple viral 350,00 300, , ,00 150,00 100, , Año Casos acumulados Tasa (x habitantes) Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud Módulo C2. Área de Vigilancia de la Salud. 0,00 La tasa acumulada de parotiditis registrada en 1997 fue 316,96 por cien mil habitantes. Durante el año 2014, se registraron 12,22 casos por cien mil habitantes. Esto representa una reducción de 96,14% en relación a la tasa observada para Coberturas Nacionales de Vacunación Con el objetivo de analizar el contexto epidemiológico en que ocurre el brote de parotiditis, se analizaron las coberturas nacionales para vacuna triple viral en un período previo de 2000 a Desde el año 2003 se alcanzaron coberturas al año de edad mayores al 95%. En los años 2007 y 2008, la cobertura al año de edad (TV1) y al ingreso escolar (TV2) presentó coberturas entre el 93,6-100% y el 84-88% respectivamente. En el período se alcanzó la meta del 95% de cobertura (Gráfico 2). 2

3 Grafico 2. Coberturas de vacunación Triple viral al año y 6 años de edad. Años Argentina Fuente: DiNaCEI. Msal. Al analizar las coberturas para vacuna triple viral en la primera dosis al año de edad, desagregadas por jurisdicción para los años 2011 a 2014 se observa que Chaco, Córdoba, Neuquén, Salta, San Luis, Santa Cruz, Santa Fe, Tierra del Fuego y Tucumán superaron la meta anual del 95%; el resto de las jurisdicciones muestran coberturas entre el 80 y 95% en forma variable (Gráfico 3) Grafico 3. Cobertura triple viral a los 6 años según jurisdicción , Argentina Fuente: DiNaCEI. Msal. En el caso de las coberturas para triple viral del ingreso escolar (Gráfico 4), las coberturas no alcanzaron el nivel óptimo en la mayoría de las jurisdicciones, las que alcanzaron sostenidamente durante los 5 años fueron: La Pampa, Rio Negro, San Luis y Tierra del Fuego. 3

4 Grafico 4. Cobertura triple viral a los 6 años según jurisdicción , Argentina Fuente: DiNaCEI. Msal. En el período se aplicó la vacuna doble viral por falta de disponibilidad de triple viral (SRP). Durante el período coincidentemente se observa un ascenso en la tasa de notificación de parotiditis entre 2005 y 2008 consecuencia de la falta de utilización de vacuna triple viral en los años mencionados (Gráfico 1) Simultáneamente, en el mismo período de , seis jurisdicciones notificaron al Programa de Inmunizaciones de Nación un aumento de casos de eventos adversos supuestamente atribuidos a la vacunación (ESAVI). Estos casos fueron investigados y se determinó que no superaban las tasas esperadas para la cepa que contenía la vacuna utilizada en ese período, Zagreb. A partir de entonces, la Comisión Nacional de Inmunizaciones (CoNaIn), recomendó utilizar preferentemente vacuna que contenga cepas con menor tasa de reactogenicidad, con el objeto de favorecer la adherencia de la población a la vacunación. Resulta fundamental continuar con el esfuerzo de lograr coberturas de al menos 95% en todos los departamentos de las 24 jurisdicciones con ambas dosis dado que la vacunación es hasta la fecha la única herramienta para prevenir la enfermedad. I.2. Situación epidemiológica actual de parotiditis. Total país La información provista por la vigilancia clínica para los años 2013 a 2015 para todo el país y según provincias, muestra que la tasa acumulada hasta la SE 44 para el año 2015 (18,28 casos por habitantes). Durante las primeras 40 semanas de 2015, la curva de notificaciones de parotiditis aguda para el total país transcurrió en zona de brote desde la SE 12, con un marcado aumento en el número de casos entre las semanas 35 y 41(Grafico 5). El aumento del número de casos respecto del mismo período de los últimos 5 años descripto en el corredor del Total país (Gráfico 5) se explica fundamentalmente por el comportamiento de la notificación de parotiditis en la Región Centro. Esta situación está determinada porque dicha Región 4

5 Casos Casos aporta el mayor número de casos de todo el país y tracciona así los datos nacionales. En el resto de las regiones el comportamiento fue heterogéneo, lo cual puede verse en los gráficos 6 a 10. Los corredores según las regiones del país, muestran una mayor actividad de la enfermedad en la región Centro con un aumento en el número Corredor de casos Endémico a partir de Semanal la SE 35 de (Gráfico ). Parotiditis. Argentina Históricos de 5 años: 2010 a Gráfico 5. Notificaciones semanales de parotiditis aguda Total país Semanas Exito Seguridad Alerta Casos Nuevos Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud Módulo C2. Área de Vigilancia de la Salud. 300 Grafico 6 a 10. Notificaciones semanales de parotiditis aguda Regiones de Argentina. Corredor Endémico Semanal de 2015 Parotiditis. Centro Históricos de 5 años: 2010 a Semanas Exito Seguridad Alerta Casos Nuevos 5

6 Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud Módulo C2. Área de Vigilancia de la Salud. Se observa en la situación por Regiones que en la mayoría de ellas los casos estuvieron fuera de la zona de brote en la mayoría de las semanas del año, a excepción de la Región Centro que estuvo en zona de brote durante todas las semanas y la Región Sur que permanece en zona de brote desde la SE27. Como se señaló, durante el presente año la Región Centro presenta casos por encima de lo esperado en todas las semanas epidemiológicas. Si se analizan comparativamente las tasas de notificación, no obstante, desde el año 2001 y hasta 2005 presentaba la incidencia acumulada más baja comparada con el resto de las regiones y desde el año 2005 la segunda más baja (sólo aventajada por la Región NEA). Sólo en el año 2015 la Región Centro presenta las tasas acumuladas hasta la SE 44 más altas de todas las regiones del país, superando ligeramente la de la Región Cuyo (la que históricamente presentaba las tasas más elevadas del país). 6

7 Tasas (por h abitan tes) Tasas de Parotidits agu das acu m u ladas por año, distribu idas por región y total país. Argen tin a. Período 2001 a SE 1 a 44. Gráfico 11. Tasas de parotiditis agudas (por hab.) Acumuladas por región y total país. SE Cen tr o 100 Cu yo NEA NOA Su r Total PAIS ARGENTINA Añ o Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud Módulo C2. Área de Vigilancia de la Salud. I.3. Situación epidemiológica actual de parotiditis agudas según unidades subnacionales La Región Centro presentó una tasa acumulada de 16,1 casos por habitantes, siendo 153% mayor que su correspondiente para el año 2014 (6,4 casos por habitantes). Aunque apenas supera la media país (13,7 casos por habitantes). La Región IX de Buenos Aires muestra una tasa 7 veces más elevada que la media provincial y nacional. Entre Ríos es la Provincia con la tasa más elevada, triplicando la tasa de la Región Centro. En la tabla siguiente, se presentan los casos y tasas acumuladas por provincia para el período SE 1 a 39 en los años 2013 a

8 Tabla 1: Casos y tasas acumulados de Parotiditis Aguda (por habitantes). Hasta la 39º semana epidemiológica. País Argentina por Provincia y región. Años 2013 a

9 Mapas 1 a 4: Tasas acumulados de Parotiditis Aguda (por habitantes). SE 1 a 39 según departamento de Provincias seleccionadas de la región Centro. Detalle de los 10 departamentos con tasas más elevadas. Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud Módulo C2. Área de Vigilancia de la Salud. 9

10 Notificacione s Tasas Se observa en los mapas provinciales que, a excepción de la Provincia de Buenos Aires donde hay una mayor concentración en el centro y conurbano, en el resto de las jurisdicciones los casos se encuentran prácticamente en todos los departamentos, con diferenciales en sus tasas. I.4. Situación según grupo de edad Las tasas más altas de notificación de parotiditis aguda entre las SE 1 a 44 de 2015 se registraron en el grupo de 15 a 24 años de edad, con 82,75 casos por habitantes; y en el de 5 a 9 años de edad, con 35,29 casos cada habitantes, muy similar a las tasas registradas de 0 a 4 y de 10 a 14 años (30,31 y 33,29 c/ respectivamente). Figura Notificacione 10: Casos notificados s y Tasas y tasas de de Parotiditis parotiditis agudas (x 100 (por hab) por hab.) grupo según de grupos e dad. de edad. SE 1 a SE SE de Argentina. ntina ,75 35,29 30,31 33,29 22,32 9,39 10,13 Notificacion es Tasas 2,79 0a 4 5a 9 10a 14 15a 24 25a 34 35a 44 45a y + s. esp Grupo de eda d La mayor incidencia de la enfermedad en la actualidad ocurre en adolescentes y adultos jóvenes, y en segundo lugar los niños mayores de 5 años. I.5. Reporte de Brotes de Parotiditis durante 2015 La parotiditis continúa siendo una patología que presenta brotes a nivel mundial. En nuestro país los brotes de cualquier etiología forman parte de los eventos de notificación obligatoria (Resolución1715/07), esta notificación de brotes la realiza la Dirección de Epidemiología provincial a la Dirección de Epidemiología nacional a través del Formulario de Notificación de Brote 1. A continuación se presentan los reportes de brote de Parotiditis notificados por las Direcciones de Epidemiología Provinciales entre agosto de 2014 y octubre de

11 Tabla 2: Brotes de Parotiditis notificados entre SE 31 de 2014 y SE43 de Fecha de inicio Brote Etiología Provincia Departamento / Localidad Casos notificados Fallecidos Estado del brote Fecha de notificación 28/10/2015 Parotiditis Desconocida San Luis Pueyrredón 6 0 Primera comunicación 06/11/ /10/2015 Parotiditis Virus de la parotiditis San Juan Calingasta / Barreal 17 0 Primera comunicación 27/10/ /08/2015 Parotiditis Virus de la Parotiditis La Rioja Capital 14 0 Primera comunicación 07/10/ /06/2015 Parotiditis Desconocida La Pampa Maraco/Gral. Pico /05/2015 Parotiditis En estudio San Luis Dupuy/Arizona 11 0 Actualización de brote ya notificado Cierre de brote (29/05/2015) 06/07/ /06/ /04/2015 Parotiditis Desconocida Santiago del Estero Capital 8 0 Primera comunicación 24/04/ /04/2015 Parotiditis Desconocida Entre Ríos Victoria 30 0 Primera comunicación 28/04/ /10/2014 Parotiditis Virus de la Parotiditis La Pampa Capital 6 0 Primera comunicación 17/12/ /10/2014 Parotiditis Virus de la Parotiditis Tierra Del Fuego Ushuaia 6 0 Actualización de brote ya notificado 07/11/ /08/2014 Parotiditis Virus salvaje de parotiditis, genotipo G Entre Ríos Gualeguaychú Actualización de brote ya notificado (13/02/2015) Fuente: Direcciones de Epidemiología Provinciales. 1 Todo establecimiento de salud o profesional de la salud (del subsector público, privado o de la seguridad social) deberá comunicar la sospecha de un brote, con o sin etiología definida, a la autoridad sanitaria correspondiente de su jurisdicción. 09/02/2015 Las pruebas realizadas en el Laboratorio Nacional de Referencia, Dr. Carlos G Malbrán, servicio de neurovirosis confirmaron el diagnostico de parotiditis por cepa salvaje, Genotipo G. I.6. Vacunación La vacuna triple viral, genera protección contra sarampión, rubeola y parotiditis. Alrededor del 99% de los vacunados desarrolla inmunidad para las tres enfermedades luego de la segunda dosis. La estrategia de vacunación con vacuna triple viral obligatoria y recomendada a nivel nacional desde el año 1998 a la fecha consta de dos dosis: la primera a los 12 meses de edad y la segunda a los 5-6 años (ingreso escolar). La cepa Jeryl Lynn que se utiliza en Argentina posee virus del genotipo A. Se recomienda revisar los esquemas de vacunación con Triple Viral, considerando la edad y el momento de la incorporación de la vacuna triple viral (nacidos a partir del año 1997) deben cumplimentar: Al año: 1 dosis Al momento del ingreso escolar: 2 dosis. Aplicada luego de los 12 meses la primera dosis. 11

12 Si no tiene esquema completo para la edad, aplicar una dosis de Triple Viral según Calendario vigente. Si tiene una dosis de Triple Viral y una Doble Viral, se debe aplicar una dosis de Triple Viral para completar el esquema recomendado que contiene el componente parotiditis. A todos los que hayan nacido a partir de Los pre-adolescentes (11 años) deben recibir según el calendario vigente una dosis de triple viral cuando no acrediten tener el esquema completo de esta vacuna, a partir del año de vida. La inmunidad por vacuna del componente parotiditis puede disminuir con el tiempo, lo que explica la ocurrencia de parotiditis en personas vacunadas adultas. Duración de la inmunidad después de la vacunación contra el sarampión, rubeola y parotiditis Aproximadamente el 94% de los niños desarrolla anticuerpos para parotiditis después de la vacunación completa con vacuna triple viral (rango: 89% -97%). Las pruebas serológicas y epidemiológicas indican que las vacunas que contienen sarampión inducen inmunidad de larga duración en la mayoría de las personas. Aproximadamente el 95% de los vacunados presentan anticuerpos detectables para sarampión 11 años después de la vacunación inicial y 15 años luego de la 2 dosis. Para la rubéola, aproximadamente el 95% de las personas desarrollaron evidencia serológica de inmunidad después de la vacunación con una sola dosis de vacuna contra la rubéola. Tabla 3: Resumen de la respuesta inmune (seroconversión), efectividad de la vacuna, y duración de la inmunidad para los componentes sarampión, rubéola y parotiditis de la vacuna triple Viral Fuente: MMWR 2013, Vol 62, N 4. I.7. Recomendaciones Aislamiento de tipo respiratorio de casos sintomáticos y hasta los 9 días a partir del inicio de los síntomas. Excluir de escuelas e instituciones ya que existe mayor riesgo de transmisión en individuos que están en comunidades cerradas. No se recomienda cuarentena ni cierre de instituciones. Revisar carnet de vacunas y asegurar esquemas completos, en especial en grupos de personas que comparten dormitorios o están en condiciones de hacinamiento: cárceles, escuelas, fuerzas armadas. Notificar los casos al Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS-C2) en modalidad individual semanal ante casos sospechosos. En caso de brote, notificar inmediatamente a la autoridad 12

13 sanitaria que corresponda. Las jurisdicciones deben notificar través del formulario online disponible en: Notificar los casos estudiados por laboratorio a través del Sistema Nacional de Vigilancia por Laboratorio (SIVILA-SNVS). Toma de muestra, almacenamiento y envío Debido a la situación epidemiológica actual se deben enviar muestras al laboratorio de referencia en aquellos casos graves que requieran internación Muestras para detección viral: SALIVA: Es la muestra de elección. Se recomienda su recolección dentro de los 3 días de iniciados los síntomas de parotiditis, y no más allá de los 11 días posteriores. Masajear la glándula parótida durante 30 segundos y recolectar la muestra en un recipiente estéril. Almacenar la saliva a 4ºC y realizar envío refrigerado dentro de las 24/48hs. De no ser posible la recolección de esta muestra se recomienda remitir hisopado oral. Muestra para serología SUERO: Se utiliza como complemento de la detección viral en saliva y es de mayor utilidad en pacientes no vacunados. Recolectar muestra de sangre entera en tubo seco, separar el suero y almacenarlo a 4ºC. Realizar el envío refrigerado dentro de las 24/48hs. Remitir las muestras al laboratorio de referencia junto con los datos requeridos en la Ficha de derivación (es muy importante incluir todos los datos de vacunación con Triple Viral) por el circuito de notificación a través del SNVS SIVILA. I.8. Análisis de la situación Se deben considerar diferentes factores para el aumento de casos registrados en el país, en el que se confirmó la circulación de virus urliano, genotipo G. Al analizar las coberturas de vacunación, contemplando que Argentina comenzó a utilizar la vacuna SRP en el año 1998, se observan que las coberturas en diferentes períodos, solo superaron el 95% en la 1ª dosis en ocho jurisdicciones y en la 2ª dosis tres jurisdicciones. Estas coberturas sumadas a la falla primaria de la vacuna generan un número mayor de susceptibles que sostienen la circulación del virus salvaje. Por otra parte los adultos jóvenes deben considerarse como un grupo susceptible, ya que al no haber sido incluidos en la estrategia del año 1998 no han recibido vacuna triple viral. La mayor incidencia de la enfermedad en la actualidad ocurre en adolescentes y adultos jóvenes, y en segundo lugar los niños mayores de 5 años. Esta situación puede deberse a: Durante el período disminuyó la adherencia a la vacunación con componente parotídeo en la vacunación SRP, fundamentalmente en el ingreso escolar, debido al aumento de la notificación de efectos adversos asociados al uso de la vacuna (ESAVI). Estos casos fueron investigados y se determinó que no superaban las tasas esperadas. La vacuna utilizada en ese período fue la que incluía la cepa de parotiditis (Zagreb), cepa que presenta mayor reactogenicidad. Desde esa fecha el país adquiere vacunas con menor reactogenicidad (cepa Jeryl Lynn y Urabe), motivo por el cual adolescentes y adultos jóvenes pueden ser susceptibles por no haber accedido a la vacunación. Existen evidencias a nivel mundial que la inmunidad por vacuna puede disminuir con el tiempo (falla secundaria) explicando también la ocurrencia de parotiditis en personas vacunadas adultas. Otro factor a tener en cuenta, además del descenso de los anticuerpos con el tiempo puede ser la variación antigénica entre los virus, sin embargo existen estudios que demuestran protección cruzada. 13

14 El avance de la epidemiología molecular ha permitido identificar y agrupar las distintas cepas de virus a través de sus secuencias genómicas. Existe para parotiditis un solo serotipo y 13 genotipos designados de A-N. El genotipo que circula en forma predominante es el G. Independientemente del genotipo, se recomienda la vacunación ya que las tasas de ataque de parotiditis en no vacunados son de 40%, mientras que en vacunados con 1 dosis de la cepa de vacuna Jeryl Lynn son de 7% y con dos dosis de 3%; esto demuestra que las vacunas contra la parotiditis confieren protección. La vigilancia de la parotiditis debe ser de interés en el ámbito clínico y epidemiológico para conocer el comportamiento de la enfermedad y evaluar el impacto de la vacunación. En resumen: El uso de la vacuna contra las parotiditis redujo la tasa de incidencia de la enfermedad en un 90%. El esquema actual de dos dosis es adecuado para el control de las parotiditis en la población general, pero pueden esperarse brotes. El virus continúa circulando en el país a pesar de la vacunación afectando mayormente a personas no vacunadas adecuadamente y a individuos que están en comunidades cerradas. Es importante continuar realizando esfuerzos para sostener elevadas coberturas de vacunación independientemente del genotipo que circule. I.10. Bibliografía 1. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Summary Report February 22-23, Measles, Mumps, Rubella and Polio Team Epidemiology Branch, Division of Viral Diseases Centers for Disease Control and Prevention. The Impact of a Third Dose of MMR Vaccine on the Course of a Mumps Outbreak: Orange County, New York: Preeta K. Kutty, MD, MPH 2. Mandell, G., Bennett, J., y Dolin, R. (2010). Chapter 245. En Principles and practice of infectious diseases (Séptima edición, pp: ). Philadelphia, USA: Churchill, Livingstone. El Sevier. 3. Organización Panamericana de la Salud, American Public Health Association. (2008). El control de las enfermedades transmisibles (Publicación científica y técnica N 635). Heymann, D. L. (Ed.). Washington, DC: Organización Panamericana de la Salud. 4. Recomendaciones Nacionales de Vacunación, Argentina Prevention of Measles, Rubella, Congenital Rubella Syndrome, and Mumps, 2013 Summary Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR junio 2013, vol 62, N 4. 14