Índice. Prof. Dr. Miguel Ángel José Allevato. Cargos Actuales. Mal perforante podal...4 Verrugas virósicas de la región del pie...

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3 Cuestión de piel 3 Índice Mal perforante podal...4 Verrugas virósicas de la región del pie...8 Prof. Dr. Miguel Ángel José Allevato Cargos Actuales 1 Jefe División Dermatológica del Hospital de Clínicas José de San Martín, Universidad de Buenos Aires. 2 Profesor Titular en Dermatología de la Universidad de Ciencias de la Salud, Fundación Barceló - Buenos Aries. 3 Co-Editor de la Revista Científica "Actualizaciones Terapéuticas Dermatológicas y Estéticas" desde 1986 a la actualidad. 4 Miembro Fundador y Secretario del Grupo Internacional de Terapéutica Dermatológica. 5 Profesor Adjunto de Dermatología - Universidad de Buenos Aires.

4 4 Cuestión de piel Mal perforante podal*/ Mal perforante plantar CASO CLÍNICO: Mujer de 62 años, diabética insulino dependiente, que consulta por queratosis en metatarso de pie derecho y por una úlcera de borde queratósico, indolora, ubicada en metatarso izquierdo, de 6 meses de evolución (foto 1). Sinónimos Úlcera perforante de los pies, úlcera neurotrófica, úlcera anestésica. Definición Es un tipo de úlcera crónica que se desarrolla en la piel anestésica de los pies. Típicamente es indolora, así como persistente y no inflamatoria, y aparece en las áreas sometidas a hiperapoyo o roce. *Preferimos el término de mal perforante podal porque no siempre la lesión se origina en la planta del pie. Etiología Los factores esenciales son la pérdida de la sensación de dolor y los traumatismos. Se observa en enfermedades que cursan con una neuropatía sensitiva o sensitiva y motora central o periférica, tales como la diabetes (su principal causa), la lepra, la tabes dorsal, la siringomielia, la espina bífida, las lesiones de la médula espinal, la neuropatía sensitiva hereditaria, el síndrome de Thevenard, la amiloidosis neurítica, los defectos nutricionales, el alcoholismo, etc. Foto 1: caso clínico, mujer, 62 años, diabética, que presenta queratosis en metatarso derecho y úlcera de borde queratósico, indolora, en metatarso izquierdo, de 6 meses de evolución. Diagnóstico: mal perforante plantar. Clínica El mal perforante es una úlcera trófica, anestésica, muchas veces bilateral, que destruye la piel y tejidos subyacentes; de localización preferentemente plantar, se produce en los lugares de traumatismo constante, por hiperapoyo o roce. Se lo ve en personas de más de 45 años, es excepcional en la juventud. Comienza con una queratosis circunscripta que poco a poco se reblandece, se vuelve húmeda y maloliente, exudando más tarde un líquido purulento; lentamente va formándose una escara que deja una úlcera indolente, necrótica. Esta úlcera tórpida, redonda u oval, tiene bordes callosos cortados a pico y fondo rosado, con secreción seropurulenta. La circunda un rodete no inflamatorio de epidermis hiperqueratósica que se renueva incesantemente (foto 2).

5 Cuestión de piel 5 La insensibilidad constituye uno de sus caracteres típicos; hay a su nivel anestesia y aun termoanalgesia. El proceso cura con dificultad. Evoluciona lentamente y avanza en profundidad para destruir vainas sinoviales, tendones, articulaciones y huesos. Es punto de partida de neuritis ascendente, de fístulas, de infecciones secundarias, osteomielitis y aun gangrena (figura 1). Su localización preferencial son los puntos de apoyo del pie (metatarso y talón) pero Figura 1: Secuencia etiopatogénica NEUROPATÍA CENTRAL Y/O PERIFÉRICA Diabetes Lepra Siringomielia Espina bífida Lesiones de la médula espinal Neuropatía sensitiva hereditaria S. de Thevenard Defectos nutricionales Alcoholismo HIPERAPOYO - ROCE PIEL QUERATOSIS CIRCUNSCRIPTA Reblandecimiento, mal olor, exudado purulento ESCARA ÚLCERA (MAL PERFORANTE) Foto 2: mal perforante plantar: úlcera con bordes callosos cortados a pico, rodete hiperqueratósico. COMPLICACIONES Trófica, anestésica, indolora, necrótica, tórpida, crónica OSTEOMIELITIS GANGRENA Neuritis ascendente, fístulas, infecciones secundarias

6 6 Cuestión de piel también puede asentar en la cara plantar de los dedos e incluso en el borde del pie y dorso de los dedos. Presenta algunas diferencias según su etiología. Mal perforante en la diabetes Esta metabolopatía, frecuente y crónica, produce numerosas complicaciones de importancia entre las que se encuentra el compromiso de los miembros inferiores y en particular de los pies, que se ven afectados en casi el 15% de estos enfermos. El mal perforante podal aparece en mayores de 50 años con un curso dismetabólico de larga evolución y sin tratamiento o con uno inadecuado. En su fisiopatogenia interactúan la neuropatía, la vasculopatía y el hiperapoyo o roce circunscripto. La pérdida de las sensaciones protectoras por la neuropatía sensitiva determina que el enfermo someta a sus pies a situaciones inadecuadas de estrés mecánico, al no notar el hiperapoyo, o el roce o la fricción de un calzado muy ajustado e incluso la presencia dentro del mismo o en el suelo de elementos agresores, piedras, vidrios, etc. La neuropatía motora ocasiona alteraciones musculoesqueléticas: atrofia muscular, desplazamiento de la almohadilla plantar debajo de las cabezas de los metatarsianos, pérdida del celular subcutáneo, acortamiento de la fascia plantar con mayor presión en el metatarso, deformidades en dedos, osteoporosis, osteolisis, secuestros óseos, etc. La alteración del sistema nervioso autonómico se manifiesta por la hipohidrosis que puede contribuir a los problemas cutáneos del pie al favorecer la xerosis, las fisuras y las hiperqueratosis; y a la pérdida del trofismo. El resultado final es un pie más susceptible al traumatismo por sus deformidades, menos protegido porque la agresión mecánica no es detectada y menos capaz de responder a la injuria por la presencia del compromiso vascular (fotos 3, 4 y 5). Si bien la neuropatía y sus consecuencias son relevantes en el desarrollo del mal perforante del diabético, el factor mecánico es decisivo en la aparición de la úlcera. Ésta ocurre en zonas de alta presión de apoyo Foto 3: nótese el mal perforante en el pie con mayor alteración anatómica.

7 Cuestión de piel 7 plantar, prevalece en el talón más que en el antepié. Diagnósticos diferenciales De acuerdo al estadio evolutivo del mal perforante se establecen los siguientes diagnósticos diferenciales: En estado hiperqueratósico: con callosidades, callos y verruga podal. En estado ulceroso: con úlceras vasculares, traumáticas, infecciosas y neoplásicas. Prevención: Inspección y cuidado de los pies. Uso de calzado y medias adecuadas (evitar el roce y la frotación). Empleo de ortesis (plantillas, descargas). Lubricar e hidratar la piel. Tratar correctamente las callosidades y callos. Tratamiento: Debe enfocarse a tratar la enfermedad de base, tratar la úlcera y eliminar el hiperapoyo. Tratar la úlcera: Eliminar la hiperqueratosis periférica. Aplicar antisépticos, hacer baños o lavados con agua y jabón o solución fisiológica. Debridamiento mecánico o por sustancias debridantes. Oclusión húmeda de la herida, membranas de poliuretano o biopolímeros de colágeno con alginatos pomadas o polvos cicatrizantes. Antibióticos tópicos o sistémicos según cultivo y antibiograma. Eliminar el hiperapoyo: Descarga para aliviar la zona lesionada. Reposo o deambulación higiénica, descarga, plantilla, zapato adecuado, vendajes, bota de Unna. Foto 4: mal perforante fase inicial: hiperqueratosis. Foto 5: mal perforante en fase de úlcera.

8 8 Cuestión de piel Verrugas virósicas de la región del pie CASO CLÍNICO: Varón, 26 años de edad, consulta por queratosis en metatarso, con dolor a la deambulación. Al examen clínico se observa: queratosis circuscripta con puntillado hemorrágico, dolor que se intensifica a la compresión lateral de la lesión (pellizcamiento) (foto 1). Las verrugas son papilomas benignos de la piel y de las mucosas adyacentes, causadas por un virus ADN epidermotrópico del grupo papova, el virus del papiloma humano (HPV). Las verrugas de las manos y de los pies representan una de las más comunes infecciones virósicas de la piel. Su incidencia es máxima durante la segunda década de la vida. Posiblemente el 10% de los adolescentes las padecen. El HPV probablemente sea inoculado en forma mecánica a través de una efracción mínima de la piel, favorecido por la humedad de natatorios, duchas, saunas o por una marcada hiperhidrosis. Son factores predisponentes el mal apoyo, el roce o la fricción y prevalecen en pacientes con pie plano, cavo, etc. Uno de los autores (M.A) propuso el concepto integrador de verruga podal para todas aquellas que se ubican en el pie en el área que cubre el calzado. Foto 1: (repite en forma clínica): VP endofítica o profunda. Verruga podal 1. Forma clínica, plantar: Las verrugas plantares asientan con predilección en los sitios de apoyo del pie: cabeza del primer y del quinto metatarsiano y en el talón; a veces en los bordes. El aspecto objetivo de la verruga plantar es diferente al de otras localizaciones, debido a la presión que ejerce sobre ella el peso corporal. Presenta cuatro variedades clínicas, que son: la VP endofítica o profunda (foto 1), la endo-exofítica (foto 2), la VP en mosaico (foto 3) y la exofítica (foto 4). Foto 2: VP exofítica.

9 Cuestión de piel 9 2. Verruga interdigital Se da con más frecuencia a nivel del 4to. espacio, excepcionalmente en los otros. Los factores desencadenantes serían similares a los del heloma (callo) blando (ojo de gallo) (foto 5). Clínicamente es una queratosis que tendrá diferentes grados de maceración, que irá disminuyendo desde el pliegue hacia la parte más externa. En general su límite es neto y en ocasiones pueden observarse pequeñas verrugas satélites. Suele acompañarse de dolor intenso. 3. Verruga peri/subungular La localización más frecuente es el hallux. A menudo se ubica inicialmente en los pliegues laterales adoptando un aspecto verrucoso exofítico y con posterioridad invade el área subungular, expresándose clínicamente por un cambio de color y dolor de grado variable. En ocasiones suele tener una ubicación de inicio en el lecho ungular distal (foto 6). Foto 3: VP en mosaico. Foto 5: verruga interdigital. Los diagnósticos dferenciales de la verruga peri/subungular (VP) son: queratosis circunscriptas: callos y callosidades, carcinoma espinocelular (foto 7) y tumores benignos (fibromas, quistes, nevos). Foto 4: VP endo-exofítica. Foto 6: verruga peri/subungular. Tratamiento Se basa en un trípode: calmar el dolor, eliminar la lesión, corregir y/o eliminar factores desencadenantes y/o perpetuantes.

10 10 Cuestión de piel Foto 7: cancinoma espinocelular. Tabla I VERRUGA PERI/SUBUNGULAR TRATAMIENTO: formas de abordaje Por ablación Por destrucción Por bloqueo de la irrigación sanguínea Por efecto antivirósico Otros Foto 9: VP antes y después del tratamiento con bleomicina. Consideraciones generales La elección de la modalidad depende de la localización, el tamaño y el tipo de verruga, así como de la edad y el grado de cooperación del paciente. Algunos factores, como el dolor, los inconvenientes ulteriores, el riesgo de cicatrización visible y la experiencia del médico deben ser considerados antes de decidir la terapéutica. (tabla I; fotos 8, 9 10). Foto 8: VP tratamiento por destrucción: queratolíticos. Foto 10: VP antes y después del tratamiento con dye láser vascular.

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