ESTADO DE NUEVA YORK MEDICAID MANAGED CARE MODELO DE MANUAL PARA EL SOCIO

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1 ESTADO DE NUEVA YORK MEDICAID MANAGED CARE MODELO DE MANUAL PARA EL SOCIO REVISADO PARA Julio de 2015 Modelo de Manual para el socio de Medicaid Managed Care Revisado Julio 2015

2 LE INDICAMOS DÓNDE ENCONTRAR LA INFORMACIÓN QUE NECESITE BIENVENIDO al Programa Medicaid Managed Care de Fidelis Care... 1 CÓMO FUNCIONA EL CUIDADO CONTROLADO... 1 CÓMO UTILIZAR ESTE MANUAL... 2 AYUDA DE LA UNIDAD DE SERVICIOS AL SOCIO... 2 SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DEL PLAN DE SALUD... 3 PARTE I LO PRIMERO QUE DEBE SABER... 4 CÓMO ELEGIR A SU PCP... 4 CÓMO OBTENER ATENCIÓN DE RUTINA... 6 CÓMO OBTENER CUIDADOS ESPECIALIZADOS Y DERIVACIONES... 7 OBTENGA ESTOS SERVICIOS DE FIDELIS CARE SIN UNA DERIVACIÓN... 8 Emergencias... 9 Atención de urgencia Atención Fuera de los Estados Unidos Si viaja fuera de los Estados Unidos, puede obtener atención de urgencia y de emergencia solo en el Distrito de Columbia, Puerto Rico, las Islas Vírgenes, Guam, las Islas Marianas del Norte y Samoa Americana. Si necesita atención médica, mientras que se encuentra en cualquier otro país (incluido Canadá y México), tendrá que pagar por esta DESEAMOS MANTENERLO SALUDABLE PARTE II SUS BENEFICIOS Y PROCEDIMIENTOS DEL PLAN BENEFICIOS SERVICIOS CUBIERTOS POR FIDELIS CARE Beneficios que puede obtener de Fidelis Care o con su tarjeta de Medicaid Beneficios con su TARJETA MEDICAID únicamente Servicios NO cubiertos: Cómo se les paga a nuestros proveedores Puede ayudar con las políticas del plan Información de la unidad de Servicios al Socio Manténganos informados Podría volverse inelegible para el cuidado controlado de Medicaid Podemos pedirle que abandone Fidelis Care DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL SOCIO Instrucciones anticipadas TELÉFONOS IMPORTANTES... 41

3 BIENVENIDO al Programa Medicaid Managed Care de Fidelis Care Estamos contentos de que haya elegido a Fidelis Care. Queremos asegurarnos de que tenga un buen comienzo como nuevo socio. Para poder conocerlo mejor, nos comunicaremos con usted en las próximas dos a tres semanas. Nos puede hacer cualquier pregunta que tenga u obtener ayuda para concertar citas. Sin embargo, si necesita hablar con nosotros antes de que nos comuniquemos con usted, simplemente llámenos al FIDELIS ( ). CÓMO FUNCIONA EL CUIDADO CONTROLADO El plan, nuestros proveedores y usted Sin duda ha visto o escuchado hablar sobre los cambios en el cuidado de la salud. Muchos de los consumidores ahora obtienen sus beneficios de salud a través del cuidado controlado. Muchos condados del Estado de Nueva York, incluso la ciudad de Nueva York, ofrecen una opción con planes de cuidado de la salud controlado. En todos los condados, la gente que tiene Medicaid debe unirse a un plan de cuidado de la salud a menos que esté excluido o exento. Fidelis Care tiene un contrato con el Departamento de Salud del Estado para cumplir con las necesidades del cuidado de la salud de las personas inscritas en Medicaid. A su vez, elegimos un grupo de proveedores de cuidado de la salud que nos ayudan a cubrir sus necesidades. Esos médicos y especialistas, hospitales, laboratorios y demás centros para el cuidado de la salud conforman nuestra red de proveedores. Encontrará una lista de ellos en nuestro directorio de proveedores. Si no cuenta con un directorio de proveedores, llame al FIDELIS ( ) para obtener una copia. Cuando se una a Fidelis Care, uno de nuestros proveedores se ocupará de usted. Generalmente esa persona será su proveedor de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés). Si debe hacerse un examen, ver a un especialista o ir al hospital, su PCP se encargará de organizarlo. Su PCP está disponible para usted todos los días, durante el día y la noche. Si necesita hablar con él o ella fuera del horario laboral o durante el fin de semana, deje un mensaje e indique cómo se lo puede ubicar. Su PCP se pondrá en contacto con usted tan pronto como sea posible. Si bien su PCP es su fuente principal de cuidado de la salud, en algunos casos puede autoderivarse a determinados médicos para algunos servicios. Consulte la página 7 para obtener detalles. Si lo han identificado como un beneficiario restringido, puede estar limitado a ciertos proveedores del plan. A continuación hay ejemplos de por qué usted puede estar restringido: por obtener atención de varios médicos por el mismo problema. por obtener atención médica más frecuentemente de lo necesario. por utilizar medicamentos recetados de una manera que puede ser peligrosa para su salud. por permitir que alguien que no sea usted utilice su tarjeta de identificación del plan. 1

4 CÓMO UTILIZAR ESTE MANUAL Este manual le será de ayuda cuando se una a un plan de cuidado controlado. Le indicará cómo funciona su nuevo sistema de cuidado de la salud y cómo puede obtener lo mejor de Fidelis Care. Es su guía para los servicios de cuidado de la salud. Le indica los pasos a tomar para que el plan funcione de acuerdo con sus necesidades. Las primeras páginas le indicarán lo que necesita saber de inmediato. El resto de él puede esperar hasta que lo necesite. Utilícelo como referencia o échele un vistazo de vez en cuando. Cuando tenga alguna pregunta, consulte este manual o comuníquese con Servicios al Socio. También puede llamar al equipo de cuidado controlado de su Departamento local de Servicios Sociales. Si vive en los condados de Albany, Cayuga, Chemung, Chenango, Clinton, Columbia, Cortland, Dutchess, Essex, Erie, Fulton, Genesee, Greene, Jefferson, Lewis, Livingston, Madison, Montgomery, Monroe, Nassau. Ciudad de Nueva York, Onondaga, Ontario, Orange, Oswego, Otsego, Putnam, Rockland, St. Lawrence, Schenectady, Schoharie, Schuyler, Steuben, Suffolk, Sullivan, Tioga, Ulster, Warren, Washington, Wayne o Westchester, también puede llamar a la Línea de ayuda Choice de Medicaid al AYUDA DE LA UNIDAD DE SERVICIOS AL SOCIO Siempre hay alguien para ayudarlo en la unidad de Servicios al Socio: DE lunes a viernes 8:30 a.m. a 6:00 p.m. Llame al FIDELIS ( ) TTY Si necesita ayuda en otro momento, puede comunicarse con nosotros al: FIDELIS ( ) Contestamos el teléfono las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Puede llamarnos para obtener ayuda en el momento en que le surja alguna pregunta. Puede llamarnos para elegir o cambiar su proveedor de atención primaria (PCP), para consultar por beneficios y servicios, obtener ayuda con derivaciones, reemplazar una tarjeta de identificación si la ha perdido, informar del nacimiento de un hijo o preguntar por cualquier cambio que podría afectar sus beneficios o los de su familia. Si está embarazada, o queda embarazada, su hijo ingresará en Fidelis Care el día de su nacimiento. Esto ocurrirá a menos que su hijo recién nacido esté en un grupo que no puede unirse al cuidado controlado. Si queda embarazada, debe ponerse en contacto con nosotros y con su Departamento local de Servicios Sociales (LDSS, por sus siglas en inglés) 2

5 inmediatamente para que podamos ayudarla a elegir un médico para su bebé antes de que nazca. Ofrecemos sesiones gratuitas para explicarle nuestro plan de salud y cómo podemos ayudarle mejor. Es un gran momento para hacernos preguntas y conocer a otros socios. Si desea venir a una de las sesiones, llámenos para encontrar un horario y un lugar que sean convenientes para usted. Si no habla inglés, podemos ayudarle. Deseamos que sepa cómo utilizar su plan de cuidados de la salud sin importar qué idioma hable. Simplemente comuníquese con nosotros para buscar la manera de hablar con usted en su idioma. Contamos con un grupo de personas que puede ayudarle. También le ayudaremos a encontrar un PCP (proveedor de atención primaria) que pueda atenderlo en su idioma. Para las personas con discapacidades: Si usa silla de ruedas o es ciego o tiene problemas para escuchar o entender, llámenos si necesita obtener ayuda adicional. Podemos indicarle si la oficina de un proveedor en particular tiene un acceso para sillas de ruedas o cuenta con equipos de comunicación especiales. Además, contamos con servicios como: Máquina de teletipo (Nuestro número de teléfono de TTY es ) Información en letra grande Manejo de casos Ayuda para concertar u obtener citas Nombre y dirección de los proveedores que se especializan en su discapacidad SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DEL PLAN DE SALUD Después de que se inscriba, le enviaremos una carta de bienvenida. Su tarjeta de identificación de Fidelis Care deberá llegar en 14 días a partir de la fecha de inscripción. Su tarjeta cuenta con el nombre y teléfono de su PCP (proveedor de atención primaria). También incluirá su número de identificación de cliente (CIN, por sus siglas en inglés). Si hay algún error, llámenos de inmediato. Lleve su tarjeta de identificación en todo momento y enséñela cada vez que vaya a recibir cuidados. Si necesita cuidados antes de que llegue la tarjeta, su carta de bienvenida es prueba de que es socio. Debe conservar su tarjeta de beneficios de Medicaid. Necesita la tarjeta para obtener servicios que Fidelis Care no cubre. Esto incluye servicios en caso de alcoholismo o farmacodependencia para pacientes ambulatorios en una clínica. 3

6 PARTE I LO PRIMERO QUE DEBE SABER CÓMO ELEGIR A SU PCP Tal vez ya eligió a su PCP (proveedor de atención primaria) para que lo atienda como su médico regular. Esta persona podría ser un médico o un enfermero profesional. Si no ha elegido un PCP para usted y su familia, debería hacerlo enseguida. Si no elige a un PCP en 30 días, elegiremos uno por usted. Puede elegir un PCP distinto para cada miembro de la familia o un único PCP para que se ocupe de toda la familia. Los pediatras tratan a los niños. Los médicos familiares tratan a toda la familia. Los médicos internos tratan a los adultos. La unidad de Servicios al Socio puede ayudarlo a elegir un PCP. Con este manual, debería tener un directorio de proveedores. Es una lista de los médicos, las clínicas, los hospitales, los laboratorios y otros que trabajan con Fidelis Care. Contiene la dirección, el teléfono y la especialización de los médicos. El directorio de proveedores indicará qué médicos y proveedores toman nuevos pacientes. Debe llamar a su oficina para asegurarse de que estén tomando nuevos pacientes en el momento en que elige un PCP. Probablemente desee encontrar a un médico: que haya visto anteriormente, que comprenda sus problemas de salud, que esté disponible para tomar nuevos pacientes, que pueda atenderlo en su propio idioma o que sea fácil de localizar. Las mujeres también pueden elegir uno de nuestros obstetras/ginecólogos para atender sus cuestiones de salud. Las mujeres no necesitan una derivación del PCP para visitar a un obstetra/ginecólogo del plan. Pueden realizarse chequeos de rutina (dos veces al año), obtener atención de seguimiento si surge un problema o cuidados regulares durante el embarazo. También contratamos centros de salud calificados federalmente (FQHC, por sus siglas en inglés). Todos los FQHC ofrecen atención primaria y especializada. Algunos socios quieren obtener cuidados de los FQHC porque los centros tienen una larga trayectoria en el vecindario. Tal vez usted quiera probarlos porque es fácil contactarlos. Debe saber que tiene la posibilidad de elegir. Puede elegir cualquier proveedor que aparece en nuestro directorio. O puede anotarse con un proveedor de cuidado primario de uno de los FQHC con los que trabajamos que aparecen a continuación. Llame a Servicios al Socio al FIDELIS ( ) para obtener ayuda. En la mayoría de los casos, su médico será un proveedor de Fidelis Care. En algunos casos, puede seguir viendo a otro médico que tenía antes de unirse a Fidelis Care, aunque él o ella no trabaje para nuestro plan. Puede seguir viendo a su médico si: 4

7 Tiene más de 3 meses de embarazo al momento de la inscripción a este plan y recibe asistencia prenatal. En este caso, puede continuar viendo a su médico hasta después del parto y durante el cuidado de seguimiento luego del parto. En el momento de su inscripción, tiene una enfermedad que pone en riesgo su vida o un padecimiento que empeora con el tiempo. En este caso, puede pedir seguir viendo a su médico hasta por 60 días más. Sin embargo, en ambos casos, su médico debe aceptar trabajar con Fidelis Care. Si padece una enfermedad duradera, como VIH/SIDA u otro problema de salud a largo plazo, tal vez pueda elegir a un especialista para que actúe como su PCP (proveedor de atención primaria). La unidad de Servicios al Socio puede ayudarlo a organizar esto. Llame a Servicios al Socio al FIDELIS ( ). Si lo necesita, puede cambiar su PCP durante los primeros 30 días después de su primera visita al PCP. Después de eso, puede cambiar su PCP en cualquier momento poniéndose en contacto con Servicios al Socio al FIDELIS ( ). También puede cambiar de obstetra/ginecólogo o especialista al que la ha derivado su PCP. Si su proveedor deja de formar parte de Fidelis Care, le informaremos en 15 días a partir de la fecha en que nos lo comuniquen. Si lo desea, tal vez pueda ver a ese proveedor si está embarazada de más de tres meses o si está recibiendo actualmente un tratamiento para un padecimiento. Si está embarazada, puede continuar viendo a su médico por hasta 60 días después del parto. Si está viendo a un médico de forma regular por un padecimiento actual, puede continuar con el curso de su tratamiento actual por hasta 90 días. Su médico debe estar de acuerdo en trabajar con el Plan durante este período de tiempo. Si alguna de estas condiciones aplica a usted, hable con su PCP o llame a Servicios al Socio al FIDELIS ( ). 5

8 CÓMO OBTENER ATENCIÓN DE RUTINA Cuidado de rutina significa exámenes, chequeos regulares, vacunas u otros tratamientos para mantenerlo en buen estado de salud, asesorarlo cuando lo necesite y derivarlo al hospital o a especialistas cuando sea necesario. Significa que usted y su PCP trabajan juntos para mantenerlo sano o asegurarse de que obtenga los cuidados que necesita. Sea de día o de noche, puede acceder a su PCP con solo hacer una llamada. Asegúrese de llamarlo cuando tenga alguna pregunta o preocupación médica. Si llama después del horario laboral o durante fines de semana, deje un mensaje e indique dónde o cómo pueden localizarlo. Su PCP se comunicará con usted tan pronto como sea posible. Recuerde, su PCP lo conoce y sabe cómo funciona el plan de salud. Su cuidado debe ser necesario médicamente. Los servicios que reciba deben ser necesarios: 1. para prevenir, diagnosticar o corregir lo que podría provocar más sufrimiento, o 2. para atender un peligro para su vida o 3. para atender un problema que pueda causar una enfermedad o 4. para atender algo que pueda limitar sus actividades normales. Su PCP se ocupará de la mayoría de sus necesidades médicas, pero usted debe tener una cita para ver a su PCP. Si alguna vez no puede asistir a una cita, llame a su PCP para avisarle. Si puede, prepárese para su primera cita. Tan pronto como elija un PCP, comuníquese para concertar una cita. Su PCP necesitará saber todo lo que pueda decirle sobre su historial médico. Haga una lista de sus antecedentes médicos, cualquier problema que tenga en este momento y las preguntas que quiera hacerle a su PCP. En la mayoría de los casos, su primera visita debería ser dentro de los primeros tres meses a partir de que se une al plan. Si necesita atención antes de la fecha de su primera cita, comuníquese a la oficina de su PCP para explicar el problema. Este concertará una cita anticipada. (De cualquier manera, no cancele la primera cita). Use la siguiente lista como guía de citas sobre nuestros límites en lo que respecta a cuánto tendrá que esperar una vez que pida un turno: exámenes físicos básicos y de rutina en adultos: en 12 semanas atención de urgencia: en 24 horas visitas por enfermedades no urgentes: en 3 días cuidados de rutina, preventiva: en 4 semanas primera visita prenatal: en 3 semanas durante el 1er. trimestre (2 semanas durante el 2do., 1 semana durante el 3ero.) primera visita al recién nacido: en 2 semanas a partir del alta médico primera visita por planificación familiar: en 2 semanas consulta de seguimiento después de consultas en sala de emergencias o para pacientes hospitalizados en materia de salud mental/abuso de sustancias: 5 días consultas no urgentes en materia de salud mental o abuso de sustancias: 2 semanas 6

9 CÓMO OBTENER CUIDADOS ESPECIALIZADOS Y DERIVACIONES Si necesita un tipo de asistencia que su PCP no puede dar, él o ella lo DERIVARÁN a un especialista que pueda hacerlo. Si su PCP lo deriva a otro médico, nosotros pagaremos por su cuidado. La mayoría de los especialistas son proveedores del plan. Hable con su PCP para asegurarse de saber cómo funcionan las derivaciones. Si cree que un especialista no cubre sus necesidades, hable con su PCP. Su PCP puede ayudarle si necesita ver otro especialista. Su PCP debe pedir la aprobación de Fidelis Care antes de que pueda proporcionarle determinados tratamientos y servicios. Su PCP podrá decirle cuáles son. Si tiene dificultades para obtener una derivación que usted considera necesaria, llame a Servicios al Socio al FIDELIS ( ). Si en Fidelis Care no tenemos un especialista que pueda ayudarle con lo que necesita, obtendremos el cuidado que necesita de un especialista fuera de Fidelis Care. Usted o su médico pueden ponerse en contacto con el Departamento de Servicios al Socio de Fidelis Care para hacer los arreglos necesarios para ofrecerle los servicios de un especialista fuera de la red. Si Fidelis Care decide que un servicio fuera de la red solicitado por usted no era diferente de un servicio disponible en nuestra red, puede presentar una apelación de acción. Pida a su médico enviarnos: 1. una declaración escrita indicando que el servicio que solicitó es diferente del servicio que tenemos en nuestra red y 2. dos evidencias médicas (artículos publicados o estudios científicos) que muestren que el servicio que solicitó es mejor para usted y que no le causará más daño que el servicio que tenemos en nuestra red. Para obtener más datos acerca de Apelaciones de acción, consulte la información que comienza en la página 26 de este manual. Si su PCP o Fidelis Care lo derivan a un proveedor fuera de la red, usted no será responsable de los costos, excepto por los copagos que se describen en este manual. Puede tener acceso a los proveedores de toda la red aprobada de Fidelis Care siempre y cuando su PCP, otros especialistas de la red o Fidelis Care lo deriven a un proveedor de la red. Si necesita ver a un especialista por una asistencia continua, su PCP podría derivarlo a un número de visitas específicas o durante un período de tiempo específico (una derivación permanente). Si tiene una derivación permanente, no necesitará una nueva derivación cada vez que necesite la asistencia. Si padece una enfermedad a largo plazo o una enfermedad que lo incapacita y empeora con el tiempo, su PCP podría hacer arreglos para que: su especialista actúe como su PCP; o se lo derive a un centro de cuidados especializados que proporcione el tratamiento para su problema. Si necesita ayuda para obtener acceso a un centro de cuidados especializados, puede comunicarse con Servicios al Socio. 7

10 OBTENGA ESTOS SERVICIOS DE FIDELIS CARE SIN UNA DERIVACIÓN Servicios a mujeres No necesita una derivación de su PCP para ver a uno de nuestros proveedores si: está embarazada, necesita servicios del obstetra/ginecólogo, necesita los servicios de planificación familiar, quiere ver a una partera, necesita realizarse exámenes del seno o pélvicos. Planificación familiar Fidelis Care no cubre determinados servicios de salud relacionados con la planificación familiar y salud reproductiva, tales como abortos, esterilizaciones y prescripciones para el control de natalidad. El estado de Nueva York requiere que le informemos que usted puede usar su tarjeta de Medicaid para obtener estos servicios de cualquier médico o clínica que acepte Medicaid. No necesita una derivación de su PCP para obtener estos servicios. Si tiene alguna pregunta o necesita información sobre estos servicios no cubiertos, puede llamar al Departamento de Servicios al Socio de Fidelis al FIDELIS ( ). También puede llamar a la línea de ayuda Crecimiento sano del estado de Nueva York al para recibir una lista de los Proveedores de Planificación familiar de Medicaid. Asesoría y pruebas de detección de VIH Fidelis Care no cubre determinados servicios de planificación de la familia. Si quiere asesoría y pruebas de detección de VIH como parte de los servicios de planificación familiar, debe usar su tarjeta de Medicaid para consultar a un proveedor de servicios de planificación familiar externo que acepte Medicaid. Para obtener ayuda en la búsqueda de un proveedor de planificación familiar de Medicaid, llame a Servicios al Socio al FIDELIS ( ). También puede realizarse las pruebas de detección de VIH y obtener la asesoría sin la planificación familiar. Puede visitar un sitio anónimo de pruebas de detección y asesoría. Para obtener más información sobre sitios anónimos, llame a la línea directa de asesoría sobre VIH del estado de Nueva York al o al AIDS. O puede usar su tarjeta de identificación de Fidelis Care y pedir a su PCP que haga los arreglos necesarios. Si necesita tratamiento para el VIH después del servicio de pruebas de detección y asesoría, su PCP se lo proveerá u organizará su prestación. 8

11 Cuidado de la vista Los beneficios cubiertos incluyen los servicios necesarios de un oftalmólogo, optómetra y profesional óptico e incluyen un examen ocular y un par de gafas, si fueran necesarios. Generalmente, puede obtenerlos una vez cada dos años o más seguido si fuera médicamente necesario. Los inscritos diagnosticados con diabetes pueden autoderivarse a un examen de dilatación de la vista (retinal) una vez en cualquier período de doce (12) meses. Solamente elija uno de nuestros proveedores participantes. Las gafas nuevas (con marcos aprobados por Medicaid) generalmente se proveen una vez cada dos años. Las lentes nuevas pueden pedirse con más frecuencia si, por ejemplo, su visión cambia más de media dioptría. Si sus gafas se rompen, pueden repararse. Si pierde las gafas, o se le rompen de manera tal que no puedan repararse, se reemplazarán con la misma receta y el mismo estilo de marcos. Si necesita ver a un especialista de ojos por una enfermedad o defecto de ojos, su PCP lo derivará. Salud mental/farmacodependencia (incluido el alcoholismo y el abuso de sustancias) Puede hacerse un análisis de salud mental sin derivación una vez por cada período de 12 meses. Deberá hacerlo a través de un proveedor de Fidelis Care, pero no necesita la aprobación de su PCP. Puede hacerse un análisis de farmacodependencia sin derivación una vez por cada período de 12 meses. Usted debe utilizar un proveedor del plan o una clínica de farmacodependencia. Si necesita más consultas, su PCP lo ayudará a obtener una derivación. Si desea un análisis de farmacodependencia por cualquier servicio de tratamiento ambulatorios para el alcoholismo o el abuso de sustancias, excepto servicios de desintoxicación ambulatoria, debe usar su tarjeta de beneficios de Medicaid para ir a cualquier clínica de farmacodependencia. Emergencias Siempre está cubierto en caso de emergencias. Una emergencia significa un padecimiento médico o conductual: que aparece de pronto e involucra dolor u otros síntomas. Esto haría que una persona con un conocimiento promedio sobre medicina temiera que alguien sufriera daños a partes del cuerpo o funciones, o desfiguraciones graves si no recibiera tratamiento de inmediato. Algunos ejemplos de emergencia: ataque cardíaco o dolor agudo en el pecho sangrado que no se detiene o quemaduras graves huesos rotos problemas para respirar, convulsiones o pérdida del conocimiento cuando siente que puede lastimarse a sí mismo o a otros si está embarazada y tiene señales como dolor, sangrado, fiebre o vómitos Algunos ejemplos de casos que no son emergencias: resfriados, dolor de garganta, malestar estomacal, cortes menores y moretones o 9

12 esguince muscular. Si tiene una emergencia, esto es lo que debe hacer: Si cree que tiene una emergencia, llame al 911 o vaya a sala de emergencias. No necesita que el plan o el PCP lo aprueben antes de recibir la asistencia de emergencia y no es necesario que use nuestros hospitales y médicos. Si no está seguro, comuníquese con su PCP o con Fidelis Care. Explique a la persona lo que sucede. Su PCP o el representante de servicios al socio le dirán: lo que tiene que hacer en su casa, que tiene que acudir al consultorio del PCP o a la sala de emergencias más cercana. Si se encuentra fuera del área en el momento de presentarse la emergencia: Vaya a la sala de emergencias más cercana. Atención de urgencia Recuerde: No necesita una aprobación previa para recibir servicios de emergencia. Acuda a la sala de emergencias únicamente si tiene una emergencia. La sala de emergencias NO debe emplearse por problemas como gripe, dolores de garganta o infecciones en el oído. Si tiene preguntas, llame a su PCP o Fidelis Care al FIDELIS ( ). Puede sufrir una lesión o enfermedad que no sea una emergencia, pero que necesite cuidado inmediato. Como cuando un hijo que se despierta con dolor de oído en el medio de la noche y no deja de llorar. Puede ser un esguince en el tobillo o una astilla que no pueda quitarse. Es posible concertar una cita para una visita de atención de urgencia que tenga lugar el mismo día o al día siguiente. Ya sea que está en casa o lejos de su hogar, llame a su PCP en cualquier momento, durante el día o la noche. Si no logra ponerse en contacto con su PCP, llámenos al FIDELIS ( ). Informe a la persona que conteste lo que sucede. Esta le indicará qué hacer. Atención Fuera de los Estados Unidos Si viaja fuera de los Estados Unidos, puede obtener atención de urgencia y de emergencia solo en el Distrito de Columbia, Puerto Rico, las Islas Vírgenes, Guam, las Islas Marianas 10

13 del Norte y Samoa Americana. Si necesita atención médica, mientras que se encuentra en cualquier otro país (incluido Canadá y México), tendrá que pagar por esta. DESEAMOS MANTENERLO SALUDABLE Además de los chequeos regulares y las vacunas que usted y su familia necesitan, aquí enumeramos otras formas de mantenerse con buena salud: Clases para usted y su familia Clases para dejar de fumar Cuidado prenatal y nutrición Apoyo para penas profundas/pérdidas Lactancia y cuidado maternal Manejo del estrés Control de peso Control del colesterol Asesoramiento por diabetes y capacitación para la autogestión Asesoramiento por asma y capacitación para la autogestión Llame a Servicios al Socio al FIDELIS ( ) para recibir más información y obtener una lista de las próximas clases. 11

14 PARTE II SUS BENEFICIOS Y PROCEDIMIENTOS DEL PLAN El resto de la información de este manual es para que la consulte cuando lo necesite. Enumera los servicios cubiertos y no cubiertos. Si tiene algún reclamo, el manual le indica qué hacer. Este manual cuenta con otro tipo de información que puede serle útil. Mantenga este manual a la mano para cuando lo necesite. BENEFICIOS ******************************************** Medicaid Managed Care le brinda una gama de servicios además de los que recibe regularmente con Medicaid. Fidelis Care le brindará u organizará la mayoría de los servicios que necesita. Sin embargo, puede obtener algunos servicios sin pasar por su PCP. Estos incluyen cuidados de emergencia, planificación familiar, asesoría y pruebas de detección de VIH, y servicios específicos de autoderivación, incluso aquellos que puede obtener del plan y algunos para los que puede elegir ir a cualquier proveedor del servicio que tenga Medicaid. Llame al Departamento de Servicios al Socio al FIDELIS ( ) si tiene alguna pregunta o necesita ayuda con algunos de los servicios que se detallan a continuación. SERVICIOS CUBIERTOS POR FIDELIS CARE Debe obtener estos servicios de los proveedores que están en Fidelis Care. Todos los servicios deben ser médicamente necesarios y proporcionados o derivados por su PCP (proveedor de atención primaria). Cuidados médicos regulares visitas al consultorio de su PCP derivaciones a especialistas exámenes de vista/audición Atención preventiva cuidado del bebé sano cuidado del niño sano chequeos regulares vacunación para niños desde el nacimiento y durante toda la infancia acceso a estudios de detección temprana y periódicos, servicios de diagnóstico y tratamiento (EPSDT, por sus siglas en inglés) para inscritos desde el nacimiento hasta los 21 años asesoramiento para dejar de fumar. Los inscritos son elegibles para 8 sesiones en un año calendario. Cuidado maternal cuidados durante el embarazo 12

15 servicios de médicos/parteras y hospitales cuidado para recién nacidos Cuidado de la salud en el hogar (tiene que ser médicamente necesario y estar organizado por Fidelis Care) una visita médica a domicilio médicamente necesaria después del parto, visitas adicionales según sea médicamente necesario para las mujeres de alto riesgo al menos 2 visitas a bebés de alto riesgo (recién nacidos) otras visitas de cuidado de la salud en el hogar según sean necesarias y pedidas por su PCP/especialista Cuidados personales/acompañante en el hogar/servicio de Asistencia Personal Dirigida al Consumidor (CDPAPS, por sus siglas en inglés) (deben ser necesarios médicamente y estar coordinados por Fidelis Care). Cuidados personales/acompañante en el hogar: Proporcionan parte o toda la asistencia con la higiene personal, vestimenta y alimentación y le asisten para preparar comidas y hacer las tareas del hogar. CDPAPS: brindan asistencia total o parcial con la higiene personal, vestirse y alimentarse, ayuda para preparar comidas y realizar las tareas domésticas, así como también acompañante para cuidados en el hogar y tareas de enfermería. Un acompañante elegido y dirigido por usted le proporciona estos servicios. Si desea obtener más información, llame a Servicios al Socio al FIDELIS ( ). Sistema de respuesta a emergencias personales (PERS, por sus siglas en inglés): Se trata de un equipo que usted usa para obtener ayuda si tiene una emergencia. Para calificar y recibir este servicio debe estar recibiendo cuidado personal/acompañante en el hogar o los servicios CDPAPS. Servicios diurnos de atención de cuidado para adultos Su proveedor de cuidados primarios (PCP, por sus siglas en inglés) deben solicitarlos. Proporciona algunos o todos los siguientes elementos: educación para la salud, nutrición, planificación de la atención interdisciplinaria, servicios sociales y de enfermería, asistencia y supervisión de las actividades de la vida diaria, terapia de rehabilitación restaurativa y de mantenimiento, actividades terapéuticas o recreativas planificadas, servicios farmacéuticos, así como también, derivaciones para servicios odontológicos necesarios y la atención de subespecialidad. Servicios diurnos de atención de cuidado para adultos con SIDA Su proveedor de cuidados primarios (PCP, por sus siglas en inglés) deben solicitarlos. 13

16 Proporciona, servicios generales de atención médica y de enfermería, servicios de apoyo en caso de abuso de sustancias, servicios de apoyo de salud mental, servicios nutricionales individuales y de grupo, así como, socialización estructurada, actividades recreativas y de promoción del bienestar/la salud. Terapia de observación directa para la tuberculosis Proporciona la observación y la dispensación de medicamentos, la evaluación de las reacciones adversas a los medicamentos y el seguimiento de casos. Beneficio de cuidados paliativos Fidelis Care proporcionará el beneficio de cuidados paliativos. Este servicio tiene que ser médicamente necesario y estar organizado por Fidelis Care. El cuidado paliativo proporciona servicios médicos y de apoyo no curativos para socios certificados por un médico para enfermos terminales con una expectativa de vida de un (1) año o menos. Los cuidados paliativos pueden proporcionarse en su hogar o en un entorno hospitalario. Los programas de hospicio incluyen cuidados paliativos y de apoyo que se proporcionan a un paciente y su familia para satisfacer las necesidades especiales que surjan de tensiones físicas, psicológicas, espirituales, sociales y económicas, que se experimentan durante las fases terminales de una enfermedad y durante el fallecimiento y el duelo. En el caso de menores de edad (21 años o menos) que están recibiendo servicios de hospicio, se otorga cobertura a los servicios curativos médicamente necesarios, además de los cuidados paliativos. Si tiene preguntas sobre este beneficio, puede llamar al Departamento de Servicios al Socio de Fidelis Care al [inserte el número gratuito del plan]. Atención odontológica Fidelis Care cree que brindarle una buena atención odontológica es importante para el cuidado general de su salud. Ofrecemos atención odontológica mediante un contrato con DentaQuest, un experto en proporcionar servicios odontológicos de alta calidad. Los servicios cubiertos incluyen servicios odontológicos regulares y de rutina, como controles odontológicos preventivos, limpiezas, radiografías, empastes y otros servicios para detectar cambios o anormalidades que puedan requerir tratamiento o cuidado de seguimiento para usted. No necesita una derivación de su PCP para ver a un dentista! Cuando vaya al dentista, muestre su tarjeta de identificación como socio de Fidelis Care para tener acceso a beneficios odontológicos. No recibirá una tarjeta de identificación de servicios odontológicos por separado. Puede autoderivarse para consultar a cualquier proveedor de la red de odontólogos de Fidelis Care o puede autoderivarse a una clínica odontológica operada por un centro académico de odontología. Puede llamar a Servicios al Socio al FIDELIS (

17 ) si necesita ayuda para recibir servicios odontológicos a través de la red de Fidelis Care o un centro académico de odontología. Los empleados de la División de Servicios al Socio están aquí para ayudarlo. Muchos hablan su idioma, de lo contrario también se encuentra disponible un servicio de línea de idiomas. Cuidado de ortodoncia Fidelis Care cubrirá los aparatos de ortodoncia para menores de 21 años de edad que tienen un problema grave con sus dientes, tales como: no pueden masticar los alimentos debido a los dientes severamente torcidos, paladar hendido o labio leporino. Atención de la visión servicios de un oftalmólogo, profesional óptico y optómetra, y cobertura para lentes de contacto, lentes de policarbonato, ojos artificiales o reemplazo de anteojos perdidos o rotos, incluso reparaciones, cuando sean médicamente necesarios. Los ojos artificiales están cubiertos siempre que los pida un proveedor del plan. exámenes de vista, generalmente cada dos años, a menos que sea médicamente necesario realizarlo con más frecuencia anteojos (un par de marcos nuevos aprobados por Medicaid cada dos años o más seguido si es médicamente necesario) exámenes de visión disminuida y asistencia para la visión cuando lo pida su médico derivaciones a especialistas por enfermedades o defectos oculares Farmacia Medicamentos recetados Medicamentos sin receta Insulina y los suministros para diabéticos Agentes para dejar de fumar, que incluyen productos de venta sin receta (OTC, por sus siglas en inglés) Baterías para audífonos Fórmula entérica Anticonceptivo de emergencia (6 por año calendario) Suministros médicos y quirúrgicos A algunas personas puede pedírseles un copago de farmacia para determinados medicamentos y productos farmacéuticos. No hay copagos para los siguientes usuarios/servicios: Usuarios que tengan menos de 21 años. Usuarias que están embarazadas. Las mujeres embarazadas están exentas durante su embarazo y por dos meses después del mes en el que finaliza el embarazo. Los usuarios en programa de Exención de servicios en el hogar y la comunidad (HCBS, por sus siglas en inglés) OMH o OPWDD. Los consumidores en un programa de Exención DOH HCBS para personas con Lesión Cerebral Traumática (TBI, por sus siglas en inglés). Suministros y fármacos para planificación familiar como píldoras anticonceptivas y condones. Fármacos para tratar enfermedades mentales (psicotrópicos) y la tuberculosis 15

18 Elemento recetado Importe del copago Detalles del copago Nombre de marca $3.00/$ cargo de copago por cada medicamento recetado Nuevo Receta y cada surtido fármacos que enfermedades mentales (psicotrópicos) y la tuberculosis. No hay copagos para tratan Medicamentos genéricos con receta médica $1.00 Medicamentos sin receta (p. ej., para dejar de fumar y diabetes) $0.50 por medicamento Hay un copago para cada receta nueva y cada surtido. Si debe pagar un copago, es responsable de un máximo de $200 por año calendario. Si transfirió planes durante el año calendario, mantenga sus recibos como prueba de sus copagos o puede solicitar comprobante de los copagos abonados a su farmacia. Deberá darle una copia a su nuevo plan. Algunos medicamentos pueden requerir que su médico obtenga autorización previa de nosotros antes de escribir la receta. Su médico puede trabajar con Fidelis Care para asegurarse que usted reciba los medicamentos que necesita. Conozca más sobre una autorización previa más adelante en este manual. Tiene opciones con respecto al lugar donde hará el surtido de su receta. Puede ir a una farmacia que participe con su plan o puede hacer el surtido de sus recetas utilizando una farmacia de pedido por correo. Para obtener más información sobre sus opciones, llame a Servicios al Socio al FIDELIS ( ). Fidelis Care no cubre determinados servicios de salud relacionados con la planificación familiar y la reproducción, tales como abortos, esterilizaciones y recetas para el control de la natalidad. El estado de Nueva York exige que le informemos que si es socio de Medicaid. Usted puede utilizar su tarjeta de Medicaid para recibir estos servicios de cualquier médico, clínica o farmacia que acepte Medicaid. Atención en hospital cuidados hospitalarios cuidados ambulatorios pruebas de laboratorio, radiografías, otras pruebas 16

19 Atención de emergencia Los servicios de atención de emergencia son procedimientos, tratamientos o servicios necesarios para evaluar o estabilizar una situación de emergencia. Después de recibir cuidados de emergencia, podría necesitar otros cuidados para asegurarnos de que mantenga una condición estable. Según la necesidad, se lo puede tratar en la sala de emergencias, en una habitación como paciente hospitalizado o en otro tipo de entorno. Esto recibe el nombre de Servicios posteriores a la estabilización. Para conocer más acerca de los servicios de emergencia, vaya a la página 9. Salud mental/farmacodependencia (incluido el alcoholismo y el abuso de sustancias) todos los servicios de hospitalización por salud mental y farmacodependencia (incluido el alcoholismo y el abuso de sustancias) la mayoría de los servicios ambulatorios por salud mental (póngase en contacto con el plan para obtener detalles más específicos). Los beneficiarios de Medicaid que reciben beneficios de seguridad social (SSI, por sus siglas en inglés) o que son ciegos o discapacitados certificados reciben servicios de salud mental y de farmacodependencia (incluido el alcoholismo y el abuso de sustancias) de cualquier proveedor de Medicaid por medio de su tarjeta de beneficios de Medicaid. Sin embargo, los servicios de desintoxicación están cubiertos por Fidelis Care como beneficio. Atención especializada Incluye los servicios de otros profesionales como: la terapia ocupacional, la fisioterapia y la terapia del habla se limitan a veinte (20) visitas por terapia y por año calendario, excepto en el caso de los menores de 21 años o si la Oficina para Personas con Discapacidades del Desarrollo ha determinado que usted sufre una discapacidad del desarrollo o si tiene una lesión cerebral traumática. audiólogos parteras rehabilitación cardíaca Podólogos si es diabético Servicios en un centro residencial de cuidado de la salud (asilo) Rehabilitación: Fidelis cubre estadías a corto plazo, o de rehabilitación, en un asilo certificado. Colocación de largo plazo: Fidelis cubre la colocación a largo plazo e un asilo para socios de 21 años de edad y mayores que viven en las áreas de la Ciudad de Nueva York en las que atendemos. A partir del 1 de abril de 2015, Fidelis también cubrirá la colocación a largo plazo e un asilo para socios de 21 años de edad y mayores que viven en los condados de Nassau, Suffolk y Westchester. 17

20 Colocación de largo plazo significa que vivirá en un asilo certificado. La colocación de largo plazo en un asilo certificado se agregará al paquete de beneficios de Medicaid Managed Care por etapas. Se anticipa que para el 1 de julio de 2015, la colocación de largo plazo en un asilo estará cubierta para residentes de todo el estado de 21 años de edad o mayores. Los veteranos elegibles, los cónyuges de veteranos elegibles, y los Padres Estrella de Oro de veteranos elegibles pueden optar por quedarse en un asilo para veteranos. Los servicios de asilo cubiertos incluyen: supervisión médica; atención de enfermería durante las 24 horas del día; asistencia con la vida diaria; fisioterapia; terapia ocupacional; patología del habla-lenguaje y otros servicios. Para obtener estos servicios de asilo: los servicios deben ser solicitados por su médico, y los servicios deben ser autorizados por Fidelis. El Departamento de Servicios Sociales del Condado también deben encontrarlo financieramente elegible para colocación de largo plazo en un asilo para que Medicaid y/o Fidelis pague por estos servicios. Cuando es elegible para colocación de largo plazo, debe seleccionar uno de los asilos de la red de Fidelis. Si desea vivir en un asilo que no pertenece a la red de Fidelis, puede pasarse a otro plan que trabaje con el asilo que ha escogido para recibir los cuidados. Si tiene alguna pregunta sobre estos beneficios, llame a nuestro Departamento de Servicios al Socio al FIDELIS ( ) TTY/TDD: Transporte Transporte en caso de emergencia: Si necesita transporte de emergencia, llame al 911. Fidelis Care cubre el transporte en caso de emergencia en los condados de Nassau, Rockland y Suffolk. Si necesita transporte de emergencia, llame al 911. En caso de que no sea de emergencia: El transporte médico no de emergencia incluye: autobús, taxi, camioneta para personas con discapacidades y el transporte público. Fidelis Care cubre el transporte no de emergencia en los siguientes condados: Condados de Nassau, Rockland y Suffolk. Llame a nuestro Departamento de Servicios al Socio al FIDELIS ( ) para obtener más información. El transporte debe programarse con anticipación antes de las 3:00 p.m. del día laboral anterior a su cita. Si necesita que un ayudante lo acompañe a su cita con el médico o si su hijo es socio del plan, el transporte 18

21 también estará cubierto para el ayudante, padre o tutor. Si tiene una emergencia y necesita una ambulancia, debe llamar al 911. Si tiene preguntas sobre el transporte, llame a Servicios al Socio al FIDELIS ( ). Otros servicios cubiertos Equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés)/audífonos/ortopedia/ortesis Servicios ordenados por el tribunal Manejo de casos Ayuda con la obtención de servicios sociales de apoyo FQHC Servicios de un podólogo para los menores de 21 años de edad. Beneficios que puede obtener de Fidelis Care o con su tarjeta de Medicaid Para algunos servicios, puede elegir dónde recibir el cuidado. Puede obtener estos servicios usando su tarjeta de membresía de Fidelis Care. También puede ver a proveedores que aceptan su tarjeta de beneficios de Medicaid. No necesita una derivación de su PCP para obtener estos servicios. Si tiene preguntas, llámenos al FIDELIS ( ). Diagnóstico y tratamiento para la tuberculosis Puede elegir consultar a su PCP o al organismo de salud pública del condado para obtener un diagnóstico o tratamiento. No necesita una derivación para acudir al organismo de salud pública del condado. Beneficios con su TARJETA MEDICAID únicamente Hay algunos servicios que Fidelis Care no brinda. Puede obtener estos servicios de un proveedor que acepta Medicaid con su tarjeta de beneficios de Medicaid. Tratamiento ambulatorio en caso de farmacodependencia Puede dirigirse a cualquier clínica de farmacodependencia que provea tratamiento ambulatorio en caso de alcoholismo y abuso de sustancias. Planificación familiar Puede ir al consultorio de cualquier médico o a cualquier centro de Medicaid que provean el servicio de planificación familiar. Transporte Transporte que no sea de emergencia 19

22 Si vive en la ciudad de Nueva York, el transporte que no sea de emergencia será cubiertos por Medicaid regular. Para conseguir el transporte que no sea de emergencia, usted o su proveedor deben llamar a LogistiCare al Si es posible, usted o su proveedor debe llamar a LogistiCare al menos 3 días antes de su cita médica y proporcionar su número de identificación de Medicaid (por ejemplo, AB12345C), fecha y hora de la cita, la dirección a dónde va y el médico que va a ver. La forma en la cual obtiene el transporte de emergencia no va a cambiar. Si tiene una emergencia y necesita una ambulancia, debe llamar al 911. Si vive en los condados de Albany, Allegany, Broome, Cattaraugus, Cayuga, Chautauqua, Chemung, Chenango, Clinton, Columbia, Cortland, Delaware, Duquesa, Erie, Essex, Franklin, Fulton, Genessee, Greene, Hamilton, Herkimer, Jefferson, Lewis, Livingston, Madison, Monroe, Montgomery, Niagara, Oneida, Onondaga, Ontario,, Orange, Orleans, Oswego, Otsego, Putnam, Rensselaer, Saratoga, Schenectady, Schoharie, Schuyler, Séneca, St. Lawrence, Steuben, Sullivan, Tioga, Tompkins, Ulster, Warren, Washington, Wayne, Westchester Wyoming o Yates usted o su proveedor debe llamar a Servicios de respuesta médico al número que aparece a continuación para el condado en el cual vive. Si es posible, usted o su proveedor deben llamar a los Servicios de respuesta médica al menos 3 días antes de su cita médica. El transporte médico no de emergencia incluye: vehículo personal, autobús, taxi, camioneta para personas con discapacidades y el transporte público. La forma en la cual obtiene el transporte de emergencia no va a cambiar. Si tiene una emergencia y necesita una ambulancia, debe llamar al 911. Servicio de respuesta médica - Servicios de transporte que no son de emergencia Condado de Albany Condado de Ontario Allegany Condado de Orange Condado de Broome Condado de Orleans Condado de Cattaraugus Condado de Oswego Condado de Cayuga Condado de Otsego Condado de Chautauqua Condado de Putnam Condado de Chemung Condado de Rensselaer Condado de Chenango Condado de Saratoga Condado de Clinton Condado de Schenectady Condado de Columbia Condado de Schoharie Condado de Cortland Condado de Schuyler

23 Condado de Delaware Condado de Seneca Condado de Dutchess Condado de St. Lawrence Erie Condado de Steuben Condado de Essex Condado de Sullivan Condado de Franklin Condado de Tioga Condado de Fulton Condado de Tompkins Condado de Genesee Condado de Ulster Condado de Greene Condado de Warren Condado de Hamilton Condado de Washington Condado de Herkimer Condado de Wayne Condado de Jefferson Condado de Westchester Condado de Lewis Condado de Livingston Condado de Wyoming Condado de Madison Condado de Yates Condado de Monroe Condado de Montgomery Condado de Niágara Condado de Oneida Condado de Onondaga El transporte médico no de emergencia incluye: vehículo personal, autobús, taxi, camioneta para personas con discapacidades y el transporte público. La forma en la cual obtiene el transporte de emergencia no va a cambiar. Si tiene una emergencia y necesita una ambulancia, debe llamar al 911. Salud mental Tratamiento intensivo de rehabilitación psiquiátrica Tratamiento de día Manejo de casos intensivos Atención parcial en hospital Servicios de rehabilitación para quienes están en hogares comunitarios o en tratamientos en familia Servicios clínicos para niños diagnosticados con trastornos emocionales graves (SED, por sus siglas en inglés), en clínicas de salud mental certificadas por la Oficina Estatal de Salud Mental 21

24 Tratamiento de día continuo Todos los servicios de salud mental cubiertos para personas que reciben SSI o que son ciegas o discapacitadas certificadas están disponibles con la tarjeta de beneficios de Medicaid. Retraso mental y discapacidades de desarrollo Terapias a largo plazo Tratamiento de día Servicios de alojamiento Programa de coordinación del servicio de Medicaid (MSC, por sus siglas en inglés) Servicios recibidos bajo el programa de Exención de servicios en el hogar y la comunidad Servicios de exención de modelo médico (cuidado en el hogar) Servicios por alcoholismo y abuso de sustancias Tratamiento con metadona Tratamiento ambulatorio por abuso de sustancias en clínicas de farmacodependencia Rehabilitación ambulatoria en caso de alcoholismo en clínicas de farmacodependencia Servicios clínicos ambulatorios por alcoholismo Programas ambulatorios para jóvenes farmacodependientes Servicios por farmacodependencia (incluido el alcoholismo y el abuso de sustancias) ordenados por el LDSS Todos los servicios por alcoholismo y abuso de sustancias (excepto la desintoxicación) están disponibles para personas que reciben SSI o que son ciegas o discapacitadas certificadas y poseen la tarjeta de beneficios de Medicaid. Los servicios de desintoxicación están disponibles con la tarjeta de identificación de Fidelis Care. Otros servicios de Medicaid Programas de servicios preescolares y escolares (intervención temprana) Programas de comienzo temprano Servicios NO cubiertos: Estos servicios no están disponibles por parte de Fidelis Care ni por Medicaid. Si obtiene alguno de estos servicios, tendría que pagar la factura usted mismo. Cirugía cosmética, si no es médicamente necesaria Servicios de un podólogo (para personas de 21 años o mayores, a menos que usted sea diabético) 22