Anticipando y resolviendo problemas durante el trabajo de parto

Transcripción

1 Anticipando y resolviendo problemas durante el trabajo de parto Dr. José Andrés Poblete L. Unidad de Medicina Materno Fetal Departamento de Obstetricia y Ginecología Pontificia Universidad Católica de Chile

2 Seguridad Asistencial

3 Generalidades La gran mayoría son pacientes de bajo riesgo, sin historia obstétrica adversa ni factores de riesgo significativos Con patología muy aguda de directa relación al parto (hemorragia) P Ej Complicaciones graves del sindrome hipertensivo, que requieren soporte médico

4 Requerimientos Donde atender un parto : 1. UCI de Adultos 2. Banco de sangre 3. UCI neonatal 4. Residencia obstetrica 24 hrs 5. Residencia anestesista 24 hrs Capacitación permanente del personal Auditorias de eventos adversos y cuasi eventos Instaurar sistemas de certificación de calidad y seguridad asistencial

5 An5cipar y resolver que 5po de problemas Intempes5vo : Inoportuno Imprevisto Inesperado Obligan a acciones inmediatas Generador Morbi- mortalidad Materna y/o fetal

6 Clasificación I etapa : Hemorragia anteparto Polisistolia y Contractura uterina Prolapso de Cordón Embolia de Liquido Amnió5co Rotura Uterina

7 II etapa : Expulsivo detenido Fórceps frustro Retención de hombros Rotura uterina III etapa : Acre5smo placentario Inversión uterina Hemorragia Post Parto Hematomas pelvianos Clasificación

8 Clasificación I Etapa : Hemorragia anteparto Desprendimiento Placenta Placenta previa Vasa previa Polisistolia y Contractura uterina Prolapso de Cordón Rotura Uterina Embolia de Liquido Amnió5co

9 Clasificación I Etapa : Hemorragia anteparto Desprendimiento Placenta Placenta previa Vasa previa Polisistolia y Contractura uterina Prolapso de Cordón Rotura Uterina Embolia de Liquido Amnió5co

10 Polisistolia y Contractura uterina Polisistolía : más de 5 contracciones en 10 minutos Hipersistolía : contracciones de más de 60 segundos de duración y de intensidad mayor a 50 mm Hg Hipertonía : no existe relajación después de una contracción o la relajación es menor a 8 mm Hg

11 Polisistolía y Contractura uterina Aceleración Ocitócica Indicada en las disfunciones del TdP, para lograr 3 a 5 contracciones en 10 minutos, por al menos 2 hrs. Los niveles maternos en TdP son consistentes con aquellos obtenidos por infusiones a tasas de 2 a 6 mu/min. Existe una relación lineal, entre la dosis infundida y los niveles plasmá5cos, pero la relación es pobre entre los niveles plasmá5cos y la ac5vidad contrác5l.

12 Elementos de Conducción TdP Aceleración Ocitócica Se sugiere, con feto vivo, u5lizar las menores dosis posibles de ocitocina, en progresión aritmé5ca, con intervalos de aumento entre 30 a 40 minutos, no superando dosis de 40 mu/min.

13 Tocolisis Aguda Los tocolí5cos son u5lizados en embarazos de termino para facilitar una versión externa o una extracción fetal en una cesárea Ante monitoreos fetales de alarma secundarios a alteración del tono uterino, la relajación aguda miometrial permite la recuperación fetal

14 Heus et al. Obstet Gynecol Surv (6):

15 Am J Obstet Gynecol 2007;197:414.e1-414.e6.

16 Se recomienda utilizar nitroglicerina ev, en bolos de 200 a 400 ugrs Am J Obstet Gynecol 2007;197:414.e1-414.e6.

17 Clasificación I Etapa : Hemorragia anteparto Desprendimiento Placenta Placenta previa Vasa previa Polisistolia y Contractura uterina Prolapso de Cordón Embolia de Liquido Amnió5co Rotura Uterina

18 Prolapso de cordón Corresponde al descenso del cordón umbilical al nivel del segmento inferior, donde puede colocarse al lado de la presentación (laterocidencia) o bajo ella. Si las membranas están integras se denomina procúbito, si las membranas están rotas de llama prolapso.

19 Prolapso de Cordón Incidencia Cefalica : 0,5% Podalica completa : 5% Transversa : 20% Causas Prematurez Distocia presentación PHA RPM antes del encajamiento RAM en presentación no encajada

20 Manejo del Prolapso Parto vaginal en pacientes con dilatación completa Operación cesárea en cualquier otra condición

21 Clasificación I Etapa : Hemorragia anteparto Desprendimiento Placenta Placenta previa Vasa previa Polisistolia y Contractura uterina Prolapso de Cordón Embolia de Liquido Amnió5co Rotura Uterina

22 Embolia de LA Incidencia : USA 1/15200 partos Europa 1/53800 partos Mortalidad Materna : USA 1-1,7 por 100 mil partos ( segunda causa de muerte en USA) Países en desarrollo 1,8-5,9 por 100 mil partos Conde- Agudelo A, Romero R. Amnio5c fluid embolism: an evidence- based review.am J Obstet Gynecol 2009;201:445.e1-13.

23 Factores de Riesgo Edad materna > 35 a Cesárea Fórceps Vaccum Placenta previa DPPNI Eclampsia SF agudo Conde- Agudelo A, Romero R. Amnio5c fluid embolism: an evidence- based review.am J Obstet Gynecol 2009;201:445.e1-13.

24 Patogenia ELA Rotura de la interfase feto- materna, en venas endocervicales, si5os de trauma5smo uterino y la inserción placentaria Gradiente de presión posi5va que favorece entrada de LA desde el útero a circulación materna Reacción anafilác5ca a los detritus fetales que es5mula cascada de mediadores endógenos inmunes Conde- Agudelo A, Romero R. Amnio5c fluid embolism: an evidence- based review.am J Obstet Gynecol 2009;201:445.e1-13.

25 Embolia de Liquido amniótico Sindrome Anafilactoídeo del Embarazo Respuesta Bifásica Precoz : Respuesta Bifásica Tardía : Vasoespasmo pulmonar intenso y transitorio Disfunción cardiaca derecha Alteración V/Q Falla VI EPA Coagulopaja (40%): Ac5va factor X Atonia Uterina Consumo Conde- Agudelo A, Romero R. Amnio5c fluid embolism: an evidence- based review.am J Obstet Gynecol 2009;201:445.e1-13.

26 Embolia de LA Ocurre durante el trabajo de parto,parto y hasta 48 hrs post parto Repen5no colapso vascular con hipotensión severa, arritmia, cianosis, disnea intensa, edema pulmonar y hemorragia asociada a CID. Conde- Agudelo A, Romero R. Amnio5c fluid embolism: an evidence- based review.am J Obstet Gynecol 2009;201:445.e1-13.

27 Embolia de Liquido amniótico Diagnós5co Esencialmente de exclusión Rx tórax Angio TAC Exs de coagulación Ecocardiograla Transesofágica Hallazgo sangre materna lanugo o vermix Conde- Agudelo A, Romero R. Amnio5c fluid embolism: an evidence- based review.am J Obstet Gynecol 2009;201:445.e1-13.

28

29 Ecocardiografia Transesofágica en el Dg de ELA

30 Tratamiento ELA Interrupción del embarazo Hospitalización en UCI Soporte ven5latorio y cardiovascular Manejo CID Factor VII ac5vado recombinante Conde- Agudelo A, Romero R. Amnio5c fluid embolism: an evidence- based review.am J Obstet Gynecol 2009;201:445.e1-13.

31 Clasificación II etapa : Expulsivo detenido Fórceps frustro Retención de hombros Rotura uterina

32 Expulsivo detenido Descenso y rotación son las acciones cardinales de esta etapa Factores de riesgo : distocia de posición Dilatación completa y cefálica alta (E-2) edad materna > 35 años Altura materna < 1,60 mts.

33 Trastornos de la Segunda Etapa Límite máximo de 2 hrs, proviene de recomendación de la literatura de 1952 Miles & Santoloya (2003) > 2 hrs expulsivo : 80% tendrá PV > 4 hrs expulsivo : 65% tendrá PV

34 Manejo de Trastornos de la Segunda Etapa Tiempos recomendados Nulípara Multípara Con Peridural Sin peridural 3 hrs 2 hrs 2 hrs 1 hrs

36 Prueba de Fórceps y Fórceps Frustro El intento de parto vaginal instrumental debe ser abandonado sí: Hay dificultad en aplicar el instrumento. No hay descenso en cada tracción. Si no hay parto después de tres tracciones con un instrumento correctamente aplicado. Si un 5empo razonable ha pasado, 15 a 20 minutos, y el feto no ha logrado ser extraído (Ezodien,2007)

37 Prueba de Fórceps y Fórceps Frustro La instrumentación secuencial, podría ofrecer la ventaja de evitar las complicaciones de una cesárea con dilatación completa y la cabeza encajada, pero podría ser también un grave riesgo para el feto (Gardella,2001).

38 Prueba de Fórceps y Fórceps Frustro Estamos de acuerdo con la recomendación del Colegio Americano de Obstétras y Ginecológos (2000) que propone que estas pruebas de parto vaginal operatorio sólo deben ser realizadas si la evaluación clínica es altamente sugerente de un resultado exitoso.

40 Manejo Retención Hombros Am Fam Physician 2004;69:

44 Generalidades Rotura Uterina Infrecuente evento obstétrico Asociado a mortalidad materna y grave morbi- mortalidad perinatal Relacionado a maniobras obstétricas o cicatrices uterinas previas.

45 Rotura Uterina Clasificación Rotura uterina total (compromete miometrio y peritoneo visceral) Rotura uterina parcial (dehiscencia) (compromete solo miometrio)

46 Rotura Uterina Incidencia Aceptada globalmente 1/1500 partos ( rango de 1/585 a 1/6600) Varía según método diagnós5co y prevalencia de cicatrices uterinas MOMA study : 1,2 por 1000 partos Resultado PUC : 1,6 por 1000 partos Acta Obstetrica et Gynecologica Sacandinaviva 1985;64: Obstetrics and Gynecology 1979;54: Paediatr Perinat Epidemiol 2002;16(2): MOMA study

47 Factores de Riesgo Rotura Uterina Cicatrices uterinas (cesárea, miomectomía,perforación) Maniobras obstétricas (Versión interna, distocia de hombro,extracción manual de la placenta, legrado uterino) Trauma Externo (accidente de tránsito, herida a bala o cortopunzante) Trabajo de parto largo y Parto operatorio (Fórceps rotatorio) Paediatr Perinat Epidemiol 2002;16(2): MOMA study Best Prac5ce & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2002

48 Rotura Uterina Tipo de Cicatriz Uterina Cicatriz corporal (clásica) Mayor riesgo de rotura : 4-9 % Puede ocurrir anteparto (30%) Reportada tan precoz como 15 sem Cicatriz en T Riesgo similar a cicatriz corporal Best Prac5ce & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2002

49 Rotura Uterina Tipo de Cicatriz Uterina Cicatriz Segmentaria (arciforme) Riesgo de rotura : 0,2 1,5 % Ocurre en t.de parto o expulsivo + La incisión ver5cal baja segmentaria no difiere de la segmentaria arciforme en riesgo de rotura ( 1% v/s 0,8%) Obstetrics and Gynecology 1999; 94: Best Prac5ce & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2002

50 Rotura Uterina Diagnós5co Intraparto Signos Clásicos Dolor abdominal Sangrado vaginal Cambios en la dinámica uterina Elevación de la presentación fetal Alteración del monitoreo fetal

51 Tratamiento Rotura Uterina Extracción fetal inmediata (antes de 17 minutos desde el Dg de SF Agudo) Estabilización hemodinámica Control de la hemorragia Pérdidas superiores a 2000 ml 50% roturas uterinas AJOG 1993;169: Obstet Gynecol 1994;83:933-6

52 Tratamiento Rotura Uterina Laparotomía media infraumbilical Iden5ficación y regularización de bordes del defecto Disección y descenso vesical Exploración del ligamento ancho y parametrios

53 Rotura Uterina Tratamiento Reparable Sutura a punto separado con material reabsorbible lento No reparable Histerectomía obstétrica con conservación de anexos ( 6 a 23% de casos) Clin Obstet Gynecol 1990;33:432-37

54 Rotura Uterina Prevención Conducción adecuada del T de P Evitar cicatriz corporal Reducir la tasa de cesáreas primarias Estricta selección para prueba de parto vaginal en cesarizadas anteriores

55 Rotura Uterina Prueba de Parto en Cesarizada Anterior Evitar inducción Existe evidencia sólida que el uso de ocitocina o prostaglandinas aumenta el riesgo de rotura uterina AJOG 2000;183: Obstetrics and Gynecology 1999;93:

56 Requisitos para Prueba de Parto en Ces Ant Depto ObGyn UC Proporcionalidad cefalo pelvica adecuada Presentación cefálica EPF no mayor de 4000 grs. Cesarea anterior segmentaria Se excluyen: Embarazo múl5ple cesareas corporales o < de 32 semanas Cirugia uterina con ingreso a cavidad o procedimiento endouterino con perforación.

57 Parto después de Rotura Uterina Se recomienda realizar Cesárea Elec5va a término (37-38 semanas) Riesgo global de recurrencia 10% Prac5cal Guide to High Risk Pregnancy and Delivery. 1993

58 Rotura Uterina en Pctes sin cicatriz Maternidad UC entre 1995 y partos 6 casos de rotura uterina sin cicatriz Frecuencia de 1 caso cada 3737 partos. Belmar, Poblete : Rev Chil Obstet Ginecol 2002.

59 Obstet Gynecol Surv 2007; 62(5):

60 En 60 años, existen 35 casos reportados Las tasas de perdida reproduc5va y de HT Obstétrica son mayores en las pacientes primigrávidas

61 Clasificación III etapa : Acre5smo placentario Inversión uterina Inercia uterina Hematomas pelvianos

62 Acretismo Placentario Adherencia patológica de la placenta a su si5o de inserción, debido a penetración de las vellosidades más allá de la decidua. Acreta: se adhiere al miometrio Increta: penetra el miometrio Percreta: atraviesa el miometrio A I P

63 Acretismo Placentario Su incidencia es variable 1 cada 2500 a 7000 partos Se asocia a placenta insertas en el segmento o en zonas con decidua alterada. Riesgos: Retención de Placenta Metrorragia Post parto Histerectomía Obstétrica

64 Acretismo Placentario Factores predisponentes: Placenta Previa, Miomatosis, Cicatrices Uterinas,etc. Placenta previa y Acre5smo placentario

65 Retención de Placenta Extracción Manual de Placenta Revisión Instrumental Retractores Antibióticos TTO médico HT Obstétrica Subtotal

66 Clasificación III etapa : Acre5smo placentario Inversión uterina Inercia uterina Hematomas pelvianos

67 Inversión Uterina Corresponde al prolapso del fondo uterino a través del cuello Gralmente producido por la excesiva tracción del cordón o la compresión fúndica antes de la separación placentaria La incidencia promedio reportada es de 1 en partos

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69 Inversión Uterina Clasificación: Incompleta : si el fondo uterino no protruye a través del cervix Completa : el fondo uterino protruye a través del cervix Morbilidad Hemorragia Infección HT obstétrica Muerte

70 Inversión Uterina Tratamiento A. Reposición manual y Uterotónicos B. 1. Relajación uterina - Anestesia Gral con Halotano - Nitroglicerina 500 ugrs ev 2. Reposicion Manual

71 Clasificación III etapa : Acre5smo placentario Inversión uterina Hemorragia Post Parto Hematomas pelvianos

72 Hemorragia Postparto Etiología : Método de las 4 T TONO TRAUMA TEJIDOS TRASTORNO coagulación Inercia Inversión Rotura Uterina Lesiones del Canal Restos Placentarios Acre5smo Pre- existente Adquirida

73 Tratamiento Hemorragia Postparto Primer objeavo: salvar la vida Segundo objeavo: preservar la feralidad

74 Tratamiento Hemorragia Post parto Tratamiento médico Métodos mecánicos Terapias quirúrgicas Combinación de métodos

75 Tratamiento Médico Ocitocina: primera línea terapéu5ca 40 U/L ( ml/hr) Me5lergonovina: 0,2 mg im (1 amp) Misoprostol (PGE1) : mcg oral o rectal Carbetocin (Duratocin): 100 mcg (1 ml) en bolo EV, en un minuto. Factor VII a recombinante ac5vado ( mcg / Kg c/ 2 hr) Br J Anaesth 2005;94:

76 Resultados Técnicas Conservadoras Systema5c Review of Conserva5ve Management of Postpartum Hemorrhage: What to Do When Medical Treatment Fails Taponamiento con Balón : 84% Suturas Compresivas : 92% Ligaduras arteriales : 85% Embolización Arterial : 91% Systema5c Review of Conserva5ve Management of Postpartum Hemorrhage: What to Do When Medical Treatment Fails. Doumouchtsis. Obstetrical & Gynecological Survey:August Volume 62 - Issue 8 - pp

77 Ligadura Arterias Uterinas Ligadura 2 a 3 cm bajo la incisión uterina, incluyendo 2 a 3 cm de miometrio

78 Ligadura de las Arterias Uterinas

79 Ligadura de las Arterias Uterinas O`Leary reporto 90 casos Con un éxito del 93%, en O Leary JL, O Leary JA: Uterine artery liga5on for control of postcesarean sec5on hemorrhage. Obstet Gynecol 43: , 1974

80 Sutura B- Lynch

81 Manejo Quirúrgico Hemorragia Post Parto Arterias Uterinas : Menor complejidad de la técnica Exito > 90 % Arterias Hipogástricas : T é c n i c a compleja.. Exito < 50 % Complicaciones : Menores Complicaciones : Daño ureteral / isquemia EEII / Isquemia pélvica / Lesión vena hipogástrica

82 Take Home Messages Esquema de Manejo Secuencial Estabilizacion hemodinamica Administrar volumen Terapia transfusional Tratamiento Farmacológico Ocitocina Me5lergonovi na Misoprostol Carbetocin* Métodos mecánicos Masaje Bimanual Taponamiento Uterino Balon de Bakri Radiología Intervencional Embolización Arterial Manejo Quirúrgico

83 Esquema de Manejo Secuencial Manejo Medico Ocitocina Me5lergonovina Misoprostol Carbetocin Manejo Quirúrgico Lig. Arteria Uterinas B- Lynch Manejo quirúrgico HT Obstetrica Subtotal Lig.Hipogastrica

84 Seguridad Asistencial